(输尿管镜在泌尿外科应用.ppt

输尿管镜技术在泌尿外科中的应用,湘雅三医院泌尿外科汤进,概述：,泌尿系结石是泌尿外科的常见病之一，在泌尿外科住院病人中占据首位。我国泌尿系结石发病率为1%-5%，南方高达5%-10%，是世界上3大结石高发区之一。,结石治疗的手段向微创发面发展，诸如体外冲击波碎石术（ESWL），经皮肾镜取石术（PNL），输尿管镜取石术（URL），腹腔镜取石术等广泛应用于临床，在达到治疗目的的同时减轻对患者的创伤。不同地区在治疗方法和诊断技术上差异较大，我们应选择对患者来说最合适、损伤最小、并发症风险最小的诊疗方法。,一、输尿管内镜解剖,输尿管是一条细长的肌性管道，位于腹膜后，左右各一，略呈S走行。成人长约20-30cm。,临床上常根据X-ray将输尿管分为3段:上段从肾盂输尿管连接部至骶髂关节上缘处;中段为骶髂关节上下缘间;下段为骶髂关节下缘至输尿管膀胱开口处。,输尿管镜下习惯将输尿管分为上、下和壁内段三段：上段（腹段）指自肾盂输尿管连接部至跨过髂血管处。下段（盆段）指自输尿管与髂血管交叉处至膀胱壁。壁内段（壁内部）长约1.5cm，系输尿管最狭窄处，平均内径约0.2-0.3cm。,输尿管的血供：上1/3段主要由肾动脉分支供应中1/3段由腹主动脉、髂总动脉、髂内动脉、精索内动脉或卵巢动脉供应下1/3段由膀胱上下动脉分支、子宫动脉分支供应输尿管的功能：尿液经过输尿管排入膀胱是通过输尿管的节律性自上而下蠕动而实现，输尿管蠕动频率为每分钟2-10次，蠕动速度约每秒3cm。,二、输尿管镜手术器械,【输尿管硬镜】目前临床上多用直径为8-11F、长度33和41cm的旁视输尿管硬镜，并有完整的镜鞘和两个直径在2.1-6.4F独立的工作通道，视角5-10。【输尿管软镜】目前常用的软镜长约70cm，外径为9.9F，内径为3.6F，可通过各种纤细的辅助器械，软镜主要用于观察肾盂盏和上段输尿管。,【液压灌注泵】1987年Perez-Castro等设计出可控液压脉冲式注水装置，它不仅可扩张输尿管口和壁内段输尿管，有利于输尿管插入和通过，而且还可以一定的压力保持持续灌注，使输尿管镜手术视野清晰。【导丝】导丝可拉直输尿管，引导控制器或输尿管镜安全进入输尿管腔内。目前多选用145cm长，直径0.035或0.038英寸（2.7F或2.9F）的软头金属导丝，也称斑马导丝。【支架管】常用的双J管，直径4-7F,【取石器】包括取石钳及套石篮，原则上稍大的结石用套石篮，较小的结石用取石钳。,【碎石器】1.激光碎石器：钬激光(holmium:YAGlaser)是目前众多外科手术用激光中较新的一种。具有以下特点：组织穿透度浅1cm）；输尿管粘膜明显水肿或有出血；输尿管损伤或穿孔；伴有息肉形成；伴有输尿管狭窄；较大结石碎石后碎块负荷明显，需待术后排石；碎石不完全或碎石失败，术后需行ESWL治疗；伴有明显的上尿路感染。一般放置时间1-2周，如同时行输尿管狭窄内切开术，则放置4-6周。,七、输尿管镜常见并发症及其防治,总的并发症发生率在有经验和条件好的医院约2-8%。术者术中牢记“看不清就退，切勿暴力”和“量出为入（在保证术中视野清晰的前提下，尽量减少水的冲入，时时排水）”等原则，可降低手术的并发症。一旦术中出现输尿管损伤，应积极处理。处理原则不仅要恢复正常的排尿通路，还应保护患侧肾脏的功能。,【术中并发症】,1、输尿管粘膜下损伤形成假道最常见。好发部位有输尿管口和输尿管膀胱壁段、输尿管扭曲成角的部位以及结石嵌顿于输尿管处。粘膜下损伤是一种轻微输尿管损伤，如果能及时发现，将导丝或导管抽回，并在输尿管镜下放回到正常的输尿管腔内，对病人使无任何危害的。,此并发症的预防可采取如下几种方法：1.逆行插管时，动作要轻巧，要随时体会自己手上的感觉，一旦遇到阻力就应该停止，不要强行上插。2.遇到输尿管口和输尿管行程成角而逆行插管不成功时，不要勉强反复试插，应改用输尿管镜在清楚见到正确的输尿管腔后再插上导丝。3.输尿管镜沿导丝上镜时，要密切注意是否导丝造成粘膜下损伤，如发现导丝不在腔内而在粘膜下，应及时拔出，并将导丝放回正确的腔内。,2、输尿管穿孔最常见的是在处理嵌顿的结石时，盲目的用取石钳、套石篮取石，造成输尿管壁的损伤。输尿管穿孔的早期症状是局部外渗和腹胀。术中应该常注意和询问病人是否有腹胀不适，并请助手或麻醉师观察腹部情况。一旦发生输尿管穿孔，应设法找到正确的输尿管腔道，并放入导丝，然后放置内支架管引流。如若不能放入导丝而病人症状明显，估计穿孔较大时，应放导丝于穿孔的部位后立即行开放手术处理。,3、输尿管撕裂或粘膜撕脱是输尿管镜手术中最严重的并发症之一。可能发生在过大的结石用网篮套石而强行拉出时，或在发生穿孔后未加注意，再盲目进镜操作而造成更严重的损伤，甚至引起输尿管完全断裂或撕脱。输尿管撕裂伤，在输尿管镜取石术中，只要术者操作谨慎，手术器械齐备是可以避免的。,4、输尿管离断或全长脱出是输尿管镜取石术中最严重的并发症之一。常见于输尿管腔细小而用较粗的输尿管硬镜强行挤入，在拔出输尿管镜时，造成输尿管离断或全长拖出。一旦发现输尿管撕脱断裂，应立即改开放手术探查。输尿管离断或全长脱出，只要术者勿用暴力，强行拔出输尿管镜，多可避免。,5、输尿管内支架放置错误非常少见。主要有三种情况：导管部分留置到胸腔；导管部分留置到腹腔；导管全长留置到输尿管外膜。导管部分在泌尿道管腔外，可再行输尿管镜检查手术，取出支架管，重新留置内支架管于泌尿道管腔内。后一种情况常需要开放手术或腹腔镜手术取出。留置支架管时，只要术中看清肾盂、输尿管腔，当导丝尖端露出输尿管镜时，固定导丝，后退出输尿管镜2-3cm，然后再推进导丝，常可避免输尿管内支架放置错误。,6、肾脏破裂或肾周血肿极罕见,主要是肾脏自身病变或脆性增加，再加上手术时短时间内经输尿管镜灌注的液体量较大，导致肾脏破裂或肾周血肿。一般留置好内支架后，保守治疗有效。切记术中不可为了看清视野，“拼命”灌注液体，牢记尽量减少水的冲入，时时排水的原则。,【术后并发症】,1、出血多数患者手术后尿液呈淡红色，活动后尿的颜色加重，一般不需要任何特殊处理，支架管取出后1-3天，常转为正常。2、发热输尿管取石术后引起发热是不常见的，而且由于去除了阻塞输尿管的因素并留置导管引流，本身对治疗泌尿系感染十分有利，但病人原有尿路感染史，在输尿管镜灌流作用下可引起返流性感染，造成术后发热，感染加重。为预防输尿管镜造成的返流性感染，术中应尽量减少液体灌注，灌注压力不超过40cmH2O。术后必须留置较粗管径的引流管，以增加引流效果。,3、尿外渗常见术中输尿管管壁的损伤，术中灌注的液体量较大、术后血凝块或脓苔阻塞输尿管管腔所致。一般留置好内支架，充分引流即可。4、输尿管狭窄或闭塞术中操作输尿管镜时损伤了输尿管壁深层，术后疤痕收缩，则易引起输尿管狭窄。发生部位常在输尿管膀胱壁段。预防主要是在操作输尿管镜时，小心谨慎，避免过多损伤输尿管粘膜。另外，留置导管，特别要根据术中损伤的程度，选择不同类型导管及决定导管留置时间。,5、输尿管支