短QT综合征研究的论文进屋.pdf

医学综述 可以降低心房颤动的发病率。d a n i e l l l 6 1 发现应用醛 固酮抑制剂( 安体舒通) 2 5 m g d 连续4 m 可以明显 改善舒张性心衰患者的生活质量，e e 。比值，以及 心功能分级均有明显好转。而m a s s i e b t i 等人通过对 4 1 2 8 例左心室射血分数 4 5 而n y h a 分级为i i 、 、级的患者随机给予i r b e s a r t a n 3 0 0 m g d 或安慰 剂，平均随访4 9 5 m 观察两组间心血管事件的发生 参考文献s l h a n e ys s u rde ta 1 d i a s t o l i ch e a r tf a i l u r e ：a r e v i e wa n dp r i m a r yc a r ep e r s p e c t i v e ja mb o a r df a m p r a c t 2 0 0 5 ；18 ( 3 ) ：l8 9 9 8 2v a l lh e e r e b e e kl h a m d a n ine ta 1 d i a s t o l i e s t i f f n e s so ft h ef a i l i n gd i a b e t i ch e a r t ：i m p o r t a n c eo f f i b r o s i s 。 a d v a n c e dg l y c a t i o ne n dp r o d u c t s ， a n d m y o c y t er e s t i n g t e n s i o n 。 c i r c u l a t i o n 2 0 0 8 ；1 1 7 ( 1 1 ：4 3 5 l - 3m a c c a r t h yp a 。k e a m e ym 丌，n o l a nj ，e ta t ： p r o g n o s i si n h e a r tf a i l u r ew i t hp r e s e r v e d l e f t v e n t r i c u l a rs y s t o l i cf u n c t i o n ：p r o s p e c t i v ec o h o r ts t u d y b m j2 0 0 3 ；3 2 7 ：7 8 - 7 9 4o w a nt e r e d f i e l dm m e p i d e m i o l o g yo fd i a s t o l i c h e a r tf a i l u r e p r o gc a r d i o v a s cd i s2 0 0 5 ；4 7 ：3 2 0 - 3 3 2 5 李盈禄，郭开同等左心房构型超声新表达指标 评价高血压病左心室舒张功能的价值生物医学工 程与临床2 0 0 4 ；8 ：2 1 5 2 1 6 6k u r tm w a n gj we ta 1 l e f ta t r i a lf u n c t i o ni n d i a s t o l i ch e a r t 融l u r e ( 7 r cc a r d i o v a s ci m a g i n g 2 0 0 9 ；2 ：1 0 - 1 5 7t a k a t s u j ih m i k a m ite ta 1 an e wa p p r o a c hf o r e v a l u a t i o no fl e f tv e n t r i c u l a rd i a s t o l i cf u n c t i o n ：s p a t i a l a n dt e m p o r a la n a l y s i so fl e f tv e n t r i c u l a rt i l l i n gf l o w p r o p a g a t i o nb y c o l o rm m o d e d o p p l e r e c h o c a r d i o g r a p h y ja mc o uc a r d i 0 1 1 9 9 6 ：2 7 ( 2 ) ：3 6 5 3 7 1 8l e s t e re ta 1 u n l o c k i n gt h em y s t e r i e so fd i a s t o l i c f u n c t i o n j a c c2 0 0 8 ；( 51 ) 6 7 9 石8 9 9o hj k ，h a t l ele ta l ，d i a s t o l i cd y s f u n c t i o nb y e c h o c a r d i o g r a p h y j a c c2 0 0 6 ( 4 7 ) ：5 0 0 - 5 0 6 1 0a b h a y a r a t n awp ，m a r w i c k the ta 1 率及生活质量进行比较，其结果并未显示i r b e s a r t a n 能够改善患者的终点事件的发生率。 总之，舒张性心衰是易发生在老年患者中的主 要疾病，早期诊断、预防以及给予恰当的治疗至关 重要，可以防止心衰的进进一步发展及死亡的发 生。临床上还需进一步的试验以评价各种治疗药物 的作用。 c h a r a c t e r i s t i c so fl e f tv e n t r i c u l a rd i a s t o l i ci nt h e c o m m u n i t y ：a i le c h o c a r d i o g r a p h i cs u r v e y h e a r t 2 0 0 6 ；( 9 2 ) 1 2 5 9 - 1 2 6 4 1 l n a g a r a k a n t ir e z e k o w i t zm d i a s t o l i c d y s f u n c t i o na n da t r i a lf i b r i l l a t i o n ji n t e r vc a r d e l e c t r o p h y s i o l2 0 0 8 ( 2 2 ) 1 1i - 11 8 1 2h aj w a h nj ae ta 1 t f i p h a s i cm i t r a li n f l o w v e l o c i t yw i t hm i d d i a s t o l i cf l o w ：t h ep r e s e n c eo f m i d d i a s t o l i cm i t r a la n n u l a rv e l o c i t yi n d i c a t e s a d v a n c e dd i a s t o l i cd y s f u n c t i o n e u rjf _ 虻h o c a r d i o g r 。 2 0 0 6 ：( 7 ) l6 2 1 1 3m u r a n a k aa y u d as q u a n t i t a t i v ea s s e s s m e n to f l e f tv e n t r i c u l a ra n dl e f ta t r i a lf u n c t i o n sb ys 仃a i nr a t e i m a g i n gi nd i a b e t i cp a t i e n t sw i t ha n dw i t h o u t h y p e r t e n s i o n e c h o c a r d i o g r a p h y 2 0 0 9 ；2 6 ( 3 ) ：2 6 2 2 71 1 4k u r tm ，w a n gj we ta 1 l e f ta t r i a lf u n o t i o ni n d i a s t o l i ch e a r tf a i l u r e c i r ec a r d i o v a s ci m a g i n g 2 0 0 9 ：2 ：1 0 1 5 1 5t z a n e t o sk ，l e o n gde ta 1 0 f f i c em a l l a g e m e n to f p a t i e n t s w i t hd i a s t o l i ch e a r tf a i l u r e c m a j 2 0 0 9 ；18 0 ( 5 ) 5 2 0 5 2 7 1 6d a n i e lk r w e l l sge ta 1 e f f e c to fa l d o s t e r o n e a n t a g o n i s mo ne x e r c i s et o l e r a n c e ，d o p p l e rd i a s t o l i c f u n c t i o n 。a n dq u a l i t yo fl i r ei no l d e rw o m e nw i t h d i a s t o l i ch e a r tf a i l u r e c o n g e s t h e a r tf a i l 2 0 0 9 ：1 5 ( 2 ) ：6 8 7 4 1 7m a s s i eb m c a r s o np ee ta 1 i r b e s a r t a ni np a t i e n t s w i t hh e a r tf a i l u r ea n dp r e s e r v e de j e c t i o nf r a c t i o n n e n g ljm e d2 0 0 8 ；3 5 9 ：2 4 5 6 2 4 6 7 短q t 综合征研究进屋 张明惠 天津第五中心医院 短q t 综合征是一种单基因突变引起心肌离子 通道功能异常而导致恶性心律失常的遗传性病症。 临床上，这个综合征以q t 间期和心室或心房不应 期明显缩短、胸前导联t 波对称性高而尖，心脏结 构无明显异常，眩晕、心悸、阵发性心房颤动( a u a i l t i b r i l l a t i o n ，a f ) 、室性心动过速( v e n t r t i c u l a r t a c h y c a r d i a ，v t ) 或 心室颤动( v e n t r i c u l a r f i b r i l l a t i o n ，v f ) 、以及晕厥的反复发作和或心脏性猝 死为特征，是2 0 0 0 年以来才被逐渐认识、2 0 0 4 年 初才被基本确定并引起广泛关注的一种新的、有猝 死高度危险的综合征u 圳。 心电图特点 医学综述 心电图上q t 间期基本代表了心室复极过 程，在正常情况下，q t 间期决定于内向钠电流、 钙电流和外向钾电流、氯电流的特性及各种离子流 之间的平衡，同时q t 间期也受心率及心脏外因素 的影响，如酸中毒、高钾血症、儿茶酚胺、乙酰胆 碱等。 q t 间期的测量是从q r s 波的起点到t 波的终 点。一般认为，q t 间期的正常值为3 2 0 4 4 0 m s ， 但随心率不同q t 间期也不同，因此通常用心率进 行校正q t 间期( q t c 间期) 。一般常用b a z e t t 公式 计算。r a u t a h a r j u 等测量的1 4 3 7 9 例健康人的q t 间期，提出间期可用下列公式预测：q t c ( m s ) = 6 5 6 ( 1 _ 心率，1 0 0 ) 。正常q t 间期的下限应为q t 间 期预测值( q t p ) 的8 8 。g u s s a k 掣驯采用了这一 标准，其所报告的短q t 综合征q t 间期均为、 3 0 0 m s 。g a i t a 等所报道的2 个家庭的6 例患者基础状 态下的心电图q t 间期均为2 8 0i n s 。( q t c 3 0 0 m s ) ，且心率变化时或运动时差异无显著性。故 g a i t a 等将q t 间期稳定 3 0 0 m s 规定为短q t 间期。 由于心率增快 心率与心室有效不应期( e r p ) 及q t 间期呈线性相关 、高温、血钙或血钾水平增高、 酸中毒、自主神经张力变化等因素均能使q t 间期 缩短，因此诊断短q t 综合征必须排除了引起一过 性q t 间期缩短的继发性原因。 临床特点 根据全球范围内已有报道的3 个家庭和1 5 个 病例，可以初步把短q t 综合征的特点概括为1 - 4 ： ( 1 ) 轻者表现为心悸、头晕，重者可发生晕厥或猝死； ( 2 ) 所有受累及的短q t 综合征家系成员均无器质性 心脏病证据：( 3 ) 所有患者的q t c 间期均 3 0 0 m s ；( 4 ) 在接受有创电生理检查期间，患者的心室有效不应 期均 1 7 0 m s ，大部分患者的心室易损性明显增加1 7 1 ； ( 5 ) 部分患者有阵发性a f ，且这部分患者的心房不应 期也明显缩短；( 6 ) 患者心脏性猝死的家庭史较为明 显，但也存在散发病例；( 7 ) 从婴幼儿、青少年到中 老年均可发病，部分思者在出生1 年内死亡，提示 短q t 综合征与新生儿猝死综合征问可能有密切关 系；( 8 ) 男女均可发病，提示这个综合征以常染色体 显性遗传方式传递。 发病机制 短q t 综合征的机制尚不明了，可能与膜离子 通道功能有关l 2 t j j 。有学者认为，q t 间期代表了心 室的复极过程，而心室复极是同内向n a + 和c a + 及 外向k + 电流的特性有其平衡所决定的，所以离子通 道蛋白质突变可能参与了这一过程，如同在其他综 合征( 例如先天性长q t 间期综合征惜】、b r u g a d a 综 合征等一j ) 中复极时问的改变引发了致死性心律失 常事件一样。这些离子通道蛋白质是由基因控制表 达的，而目前已经发现了一些导致长q t 综合征的 异常基因改变，但导致短q t 综合征的分子遗传基 础尚不清楚。2 0 0 4 年，b r u g a d a 等研究提示表达心 脏i h 通道的h e r g 基因( k c n h 2 ) 突变可能与短 q t 综合征相关，但需要进一步的研究证实。可望 今后与d n a 制图技术能准确识别其遗传基质。4 导致短q t 间期的基因异常在心室和心房均应 有表达。部分短q t 综合征( 包括l 例猝死者) 除 了猝死家史和易诱发室性心律失常外，同时还合并 房颤。短q t 综合征患者在电生理检查中发现心房 不应期均短。已有报告房颤也有家族性，因而提示 一些病人的房颤有遗传因素。 分型 最近报告的异常短q t 有两种形式：特发性持 续短q t 间期( 非频率依赖性) 和慢频率依赖性( 矛 盾性) 0 t 间期缩短。 特发性持续性短q t 间期( 非频率依赖性) 最 近，g u s s a k 等首次报告了几个不明原因的( 特发 性) 与严重的心律失常相关的短q t 间期的病例。 其中一个家庭的3 名成员有共同的心电现象：特发 性异常短q t 间期。所有的q t 间期均低于预测值 ( q t p ) 的8 0 。先证者女性1 7 岁，q t 间期2 8 0 m s ， 为q t p 的7 1 ，其q t 间期与心动周长无关；其哥 哥q t 间期2 7 2 m s ，为q t p 的6 6 ；其母亲q t 间 期2 6 0 m s ，为q t p 的6 9 。 另外1 例3 7 岁的女性白种人( 与上述家庭无 关) 也有相似的心电图表现，q t 间期2 6 6 m s ，( q t p 的6 2 ) 。晚近，g a i t a t 等【3 1 所报道的2 个不同家系 的所有6 例患者心电图均持续为短q t 间期，q t 间期总是 3 0 0 m s ，而且与心率变化或运动时无明显 相关。这种类型应该是短q t 综合征的主要形式。 2 0 0 3 年，s c h i m p f 掣5 】报道的2 个家系，其5 名患 者均为持续性短q t 。 慢频率依赖性o t 间期矛盾性缩短晚近， g u s s a k 等【5 l 也报道的短q t 综合征的另一种形式， 即慢频率依赖性o t 问期矛盾性缩短。1 例4 岁非 洲裔美洲女孩，为早产儿，并出现发育延迟和严重 的心脏骤停事件。动态心电图监测发现一过性心动 过缓。心律条图可见o t 间期矛盾性( 慢频率依赖 性) 逐渐缩短到2 1 6i n s ，并伴有一过性t 波改变。 治疗 短q t 综合征目前尚无特效的治疗方法，一般 认为，应进行心内电生理检查，对于能诱发恶性心 律失常者，建议应植入i c d 以预防猝死的发生。 s c h i m p f 等【5 l 认为，目前对于这种患者植入i c d 是 目前惟一的治疗选择。对于电生理检查不能诱发恶 性心律失常的患者，是否应植入i c d 尚没有达成一 致的意见。 目前认为植入型心律转复除颤器 ( i m p l a n t a b l ee a r d i o v e r t e rd e f i b f i l l a t o r , i c d ) 是短q t 综合征患者惟一有效的治疗措施u h 。j ，但由于i c d 价格昂贵，限制了其在临床上的广泛应用；另一方 面，和长q t 综合征一样，由于存在无症状的低危 短q t 综合征患者，i c d 的应用指征也将是一个新 3 3 5 医学综述 的课题。 在药物治疗方面，在明确i k r 的功能增益是短 q t 综合征患者的离子基础后，b r u g a r d a 掣4 j 自然想 到应用k 的经典抑制剂索托洛尔( s o t a l 0 1 ) ，但遗憾 的是，索托洛尔几乎不能增加短q t 综合征患者的 有效不应期和q t 间期，因为短q t 综合征患者的 h e r g 基因错义突变后，不但引起i h 的功能增益， 而且因为通道蛋白质的结构改变后，大大降低了通 道对索托洛尔的亲和力【4 山】。因此，需要考虑索托 洛尔以外的药物。 g a i t a 等p j 在对短q t 综合征患者进行有创电生 理检查过程中，+ 发现部分程序电刺激是易于诱发 v r 胛，在应用治疗浓度范围内的氟卡尼 ( f l e c a i n i d e ) 后，其q t 间期和有效不应期明显延 长，、仃， 、，f 不再被诱发。其可能的机制是，作为强 参考文献 1g u s s a ki ，b m g a d ap ，b r u g a d aj 。e t a 1 i d i o p a t h i c s h o r t q t i n t e r v a l ：an e wc l i n i c a l s y n d r o m e ? c a r d i o l o g y ，2 0 0 0 ，4 ：9 9 1 0 2 2g u s s a ki ，b r u g a d ap ，b m g a d aj 。e ta 1 e c g p h e n o m e n o no fi d i o p h a t h i ca n dp a r a d o x i c a ls h o r tq t i n t e r v a l s c a r de l e c t r o p h y s i o lr e v , 2 0 0 2 6 ：4 9 5 3 3g a i t af a u s t e t t oc ，b i a n c h ie e ta 1 s h o r tq t s y n d r o m e ：af a m i l i a lc a u s eo fs u d d e nd e a t h c ：i r c u l a t i o n ，2 0 0 3 。1 0 8 ：9 6 5 9 7 0 4b r u g a d ar ，h o n gk ，d u n a i n e r ，e ta 1 s u d d e n d e a t ha s s o c i a t e dw i t hs h o r t q ts y n d r o m el i n k e dt o m u t a t i o n si nh e r gc i r c u l a t i o n 2 0 0 4 10 9 ：3 0 3 5 5s c h i m p fr ，g i u s t e t t oc ，g a i t af ，e ta 1 c o n g e n i t a l s h o r t q t s y n d r o m e a n d i n p l a n t a b l e c a r d i o v e r t e rd e f i b r i l l a t o rt r e a m e n t jc a r d i o v a s c e l e c t r o p h y s i o l ，2 0 0 3 ，1 4 ：1 2 7 3 12 7 7 6b e z z i n ac r ，v e r k e r ka o ，b u s j a h na ，e ta 1 a e o n n o np o l y m o r p h i s mi nk n c h 2 ( h e r g ) h a s t e n s c a r d i a c m p l o l a r i z a t i o n c a r d i a o v a s c r e s ，2 0 0 3 。 5 9 ：2 7 3 6 7g a n x i ny ，r a m a r a os ，j a m e sf ，e ta l 。 v e n t r i c u l a r r e p o l a r i z a t i o nc o m p o n e n t s o nt h e 钠通道阻滞剂的i c 类药氟卡尼通过抑制内向的延 迟钠电流而在定程度上对抗了短q t 综合征患者 过度活跃的外向i h ，延长了有效不应期和q t 间期， 因而在一定程度上恢复了复极过程中的离子流平 衡，减少了不应期离散，部分地恢复了跨壁的电均 衡性。 近期，郭成军等“2 】报告一例经导管局灶消 融成功消除短q t 综合征的多频率室速和室颤，为 短q t 综合征的治疗又提供了一种新思路。 作为一种单基因突变而导致恶性心律失常的 临床综合征，短q t 综合征为我们更加深刻地理解 心脏性猝死打开了一扇新的大门，积极展开对短 q t 综合征的基础和临床研究，将为短q t 综合征患 者所致恶性心律失常疾病机制的阐明和实现其真 正有效的临床药物治疗开辟广阔的前景。 e l e c t r o c a r d i o g r a m ： c e l l u l a rb a s i sa n dc l i n i c i a l s i g n i f i c a n c e j a mc o i lc a r d i o l ，2 0 0 3 ，4 2 ：4 0 1 4 0 9 8s c h w a r t zp j 。p r i o r is g ，n a p o l i t a n oc t h el o n g q ts y n d r o m e i n ：z i p e sd ej a l i f ej , e d s c a r d i a c e l e c t r o p h y s i o l o y ：f r o m e e l lt o b e d s i d e p h i l a d e l p h i a w b s a u n d e r s 2 0 0 0 5 8 5 - 5 9 7 9 、i l d ea a m ，a n t z e l e l b i t c hc ，b o r g g r e f em ，e ta 1 c o n s e n s u sr e