帕金森病精品PPT课件.ppt

Parkinsonsdisease,2017级全科规培医师吕耀东2018.05.09,帕金森病,诚惶诚恐，战战兢兢，如临深渊，如履薄冰,诚惶诚恐，战战兢兢，如临深渊，如履薄冰,关于帕金森病,概念及流行病学病因发病机制临床表现诊断治疗,诚惶诚恐，战战兢兢，如临深渊，如履薄冰,关于帕金森病,诚惶诚恐，战战兢兢，如临深渊，如履薄冰,关于帕金森病,帕金森病(Parkinsonsdisease,PD)又名震颤麻痹(paralysisagitans)，是一种常见的中老年的神经系统变性疾病，临床上以静止性震颤、运动迟缓、肌强直和姿势平衡障碍为主要特征。,本病由Parkinson于1817年首先描述。,诚惶诚恐，战战兢兢，如临深渊，如履薄冰,流行病学状况,主要发病于中老年人，40岁前发病者少见,帕金森病在65岁以上人群患病率为1000/10万,随着年龄增长，男性发病稍多于女性,诚惶诚恐，战战兢兢，如临深渊，如履薄冰,病因及危险因素,环境因素,研究表明，环境中与MPTP分子结构类似的工农业毒素可能是PD病因之一，并且通过抑制线粒体呼吸链复合体I的火星，使ATP生成减少，并且促进自由基产生和氧化应激反应，导致多巴胺能神经元变性、丢失。,诚惶诚恐，战战兢兢，如临深渊，如履薄冰,病因及危险因素,遗传因素,研究表明，约有10%的帕金森患者有家族史，有家族聚集现象，为常染色体显性遗传，但绝大多数的患者为散发性。,诚惶诚恐，战战兢兢，如临深渊，如履薄冰,病因及危险因素,神经系统老化（年龄因素）,帕金森病主要发生于中老年人，40岁以前发病少见，提示神经系统老化与发病相关，有研究表明，30岁以后，随着年龄增长，黑质多巴胺能神经元开始呈现退行性变，DA神经元逐渐减少,诚惶诚恐，战战兢兢，如临深渊，如履薄冰,病因及危险因素,目前来说，认为帕金森病的发病并非单一因素所致，可能是多种因素交互作用下的结果,在多种因素的作用下，通过一系列的氧化应激、线粒体功能紊乱、蛋白酶体功能障碍、炎性及免疫反应、细胞凋亡等机制导致黑质多巴胺能神经元大量变性、丢失而发病。,诚惶诚恐，战战兢兢，如临深渊，如履薄冰,发病机制,黑质多巴胺能神经元自血液中摄入酪氨酸在酪氨酸羟化酶作用下，转变为多巴，在多巴脱羧酶作用下，左旋多巴脱去羧基生成多巴胺。多巴胺可经过单胺氧化酶（MAO-B）和儿茶酚-氧位-甲基转移酶（COMT）代谢，然后经肾脏排出。,MAO-B,多巴胺,多巴,多巴脱羧酶,酪氨酸羟化酶,酪氨酸,COMT,代谢物,代谢物,诚惶诚恐，战战兢兢，如临深渊，如履薄冰,发病机制,多巴胺是一种神经递质，通过黑质纹状体束，作用于壳核、尾状核突触后神经元。,黑质纹状体系统属于锥体外系，在黑质和纹状体之间有许多往返的纤维联系，参与基底节的运动调节，从黑质-纹状体的纤维是多巴胺能系统，从纹状体-黑质的纤维是-氨基丁酸（GABA）系统，此外在纹状体中还有乙酰胆碱（ACh）能系统。,帕金森患者的黑质多巴胺能神经元显著变性丢失，使纹状体多巴胺含量下降，出现临床症状时，纹状体多巴胺浓度一般降低80%以上。,诚惶诚恐，战战兢兢，如临深渊，如履薄冰,发病机制,纹状体中的DA与ACh两大递质系统的功能是相互拮抗的，两者之间的平衡对于基底神经节运动功能起着重要的调节作用。当纹状体中的多巴胺含量显著降低时，可导致乙酰胆碱功能相对亢进，进而表现为全身肌张力增高、肌肉强直、随意运动减少、运动迟缓、姿势障碍、表情呆板等。,ACh能系统,DA能系统,GABA能系统,纹状体,黑质,诚惶诚恐，战战兢兢，如临深渊，如履薄冰,临床表现,一般特点：,多在60岁后发病，偶有20多岁发病者，起病隐袭，缓慢进展，逐渐加剧症状常自一侧上肢开始-波及同侧下肢-对侧上肢及下肢，呈“N”字型进展(65%70%)25%30%病例自一侧下肢开始，两侧下肢同时开始者极少见,诚惶诚恐，战战兢兢，如临深渊，如履薄冰,临床表现,运动症状：,静止性震颤肌强直运动迟缓姿势障碍,非运动症状：,感觉障碍自主神经功能障碍精神障碍,诚惶诚恐，战战兢兢，如临深渊，如履薄冰,临床表现,静止性震颤：,拇指与食指“搓丸样”(pill-rolling)动作，节律46Hz，安静时出现，随意运动减轻或停止，紧张时加剧，入睡后消失常为首发症状(60%70%)，一侧上肢远端(手指)开始，逐渐扩展到同侧下肢及对侧肢体，下颌、唇、舌及头部最后受累,诚惶诚恐，战战兢兢，如临深渊，如履薄冰,临床表现,肌强直：,肌强直表现屈肌与伸肌同时受累，被动运动关节阻力始终增高，似弯曲软铅管（铅管样强直）若伴震颤，检查感觉在均匀阻力有断续停顿，似转动齿轮(齿轮样强直)，是肌强直与静止性震颤叠加所致,诚惶诚恐，战战兢兢，如临深渊，如履薄冰,临床表现,运动迟缓：,随意运动减少、动作缓慢、笨拙，可表现为“面具脸”、“写字过小征”、言语困难因肌张力增高、姿势反射障碍，使起床、翻身、步行、变换方向等运动迟缓,诚惶诚恐，战战兢兢，如临深渊，如履薄冰,临床表现,姿势障碍：,平衡功能减退，、姿势反射消失引起的姿势步态不稳、易跌倒，行走步距缩短，结合屈体形态，呈前冲步态或慌张步态有时在行走过程中全身僵住，不能动弹，称为“冻结”现象站-屈曲体姿，行-步态异常，转弯-平衡障碍早期下肢拖曳，之后小步态、启动困难、行走时上肢摆动消失,诚惶诚恐，战战兢兢，如临深渊，如履薄冰,临床表现,感觉障碍：,早期可出现嗅觉功能减退、睡眠障碍中晚期常有肢体麻木、疼痛等，可伴有不安腿综合征,诚惶诚恐，战战兢兢，如临深渊，如履薄冰,临床表现,自主神经功能障碍：,临床常见，如便秘、多汗、溢脂性皮炎等可因吞咽功能减少而导致流涎,诚惶诚恐，战战兢兢，如临深渊，如履薄冰,临床表现,精神障碍：,进半数患者有抑郁症，常伴有焦虑约15%-30%的患者在疾病晚期可发生认知障碍,诚惶诚恐，战战兢兢，如临深渊，如履薄冰,诊断,辅助检查：,血、CSF常规无异常，CT、MRI无特征所见DNA印迹技术(southernblot)、PCR、DNA序列分析在家族性PD可发现基因突变PET或SPECT可发现PD脑内DAT（多巴胺转运体）功能显著降低,诚惶诚恐，战战兢兢，如临深渊，如履薄冰,诊断,诊断标准：必备标准+支持标准中的3项或3项以上，即可诊断,必备标准运动减少：启动随意运动的速度缓慢，疾病进展后，重复动作的运动速度及幅度降低至少存在如下1项特征：1.肌肉僵直；2.静止性震颤4-6Hz；3.姿势不稳（排除原发性视觉、前庭、小脑病变）,诚惶诚恐，战战兢兢，如临深渊，如履薄冰,诊断,诊断标准：必备标准+支持标准中的3项或3项以上，即可诊断,支持标准（必须具备3项或3项以上）1.单侧起病；2.静止性震颤；3.逐渐发展；4.发病后多为持续性的不对称性受累；5.对左旋多巴的治疗反应良好；6.左旋多巴导致的严重的异动症；7.左旋多巴的治疗效果持续5年或5年以上；8.临床病程10年或10年以上,诚惶诚恐，战战兢兢，如临深渊，如履薄冰,鉴别诊断,特发性震颤：,特征是姿势性或运动性震颤无肌强直和运动迟缓发病年龄早，饮酒或服心得安后震颤显著减轻约1/3患者有家族史,诚惶诚恐，战战兢兢，如临深渊，如履薄冰,鉴别诊断,继发性帕金森综合征：,共同的特点是有明确的病因可寻，如感染、药物、中毒、脑动脉硬化、外伤等多种的药物（如吩噻嗪类、利血平、甲基多巴、锂制剂、氟桂利嗪、桂利嗪等）也可引起药物性帕金森综合征,诚惶诚恐，战战兢兢，如临深渊，如履薄冰,治疗,治疗原则：,应对帕金森病的运动症状和非运动症状采取综合治疗，包括药物、手术、康复治疗等，其中药物治疗作为首选，且是整个治疗过程中的主要治疗手段，手术治疗知识药物治疗的一种有效补充手段目前来说，无论哪种治疗方法，都只能改善症状，不能阻止病情发展，更无法治愈坚持“剂量滴定，以最小剂量达到满意效果”,诚惶诚恐，战战兢兢，如临深渊，如履薄冰,治疗,治疗目的：,缓解症状和生活残疾避免、推迟或减轻药物治疗并发症/不良反应神经保护性治疗，减缓神经变性过程,诚惶诚恐，战战兢兢，如临深渊，如履薄冰,治疗,药物治疗：,主要原理是恢复纹状体DA与ACh递质系统平衡包括抗胆碱能药、多种改善DA递质功能药物药物治疗只能改善症状，不能阻止病情发展，需终生服用,诚惶诚恐，战战兢兢，如临深渊，如履薄冰,治疗,抗胆碱能药物：,震颤明显、年龄较轻患者，震颤和强直有一定效果，运动迟缓疗效较差常用药物为安坦(artane)：12mg，3次/d口服副作用：口干、视物模糊、便秘和排尿困难，严重者幻觉、妄想青光眼及前列腺肥大患者禁用,诚惶诚恐，战战兢兢，如临深渊，如履薄冰,治疗,左旋多巴制剂：,对各期病人均有效，对运动迟缓和肌强直疗效好，对震颤亦有效药物：普通剂型：美多芭控释剂：息宁(Sinemet)弥散型制剂或水剂：美多芭快,诚惶诚恐，战战兢兢，如临深渊，如履薄冰,治疗,左旋多巴制剂：,从小剂量开始，缓慢递增剂量剂量应个体化，根据患者年龄、症状类型、严重程度、就业情况、经济承受能力等选择药物饭前或后1小时服用,诚惶诚恐，战战兢兢，如临深渊，如履薄冰,治疗,左旋多巴制剂副作用：,消化道症状，如恶心、呕吐等体位性低血压、心律失常幻觉、焦虑、错乱,诚惶诚恐，战战兢兢，如临深渊，如履薄冰,治疗,左旋多巴制剂与存活率：,流行病学研究显示，长期左旋多巴治疗显著延长PD患者的寿命期望值自左旋多巴应用后，PD患者寿命期望值增加了一倍(从10年到平均20年),诚惶诚恐，战战兢兢，如临深渊，如履薄冰,治疗,其他药物：,多巴胺