截肢后的康复PPT课件.ppt

,“刀锋战士”奥斯卡-皮斯托瑞斯,1,.,2019/12/18,案例：,患者,女性，8岁,因汶川地震致双大腿严重损伤后截肢。查体：发育正常,神志清楚,左大腿上1/3以远缺失,右大腿中1/3以远缺失,残肢稍肿胀,残端创面较深,形成窦道,有脓性分泌物。双上肢肌力5级,双髂腰肌肌力3级,臀大肌和臀中肌肌力3级，双髋关节主动活动范围和被动活动范围正常。入院诊断：双大腿截肢术后。问题：1.如何选择截肢平面？2.残肢的评定和康复方法有哪些？3.假肢的评定、适配和训练方法有哪些？,2,.,2019/12/18,截肢患者的康复,康复教研室敖文君,3,.,2019/11/26,一、概述截肢的定义,截肢是指将已失去生存能力、危及患者生命安全或已丧失生理功能的肢体切除，以挽救患者生命，其中经关节平面的截肢称为关节离断。,4,.,2019/12/18,一、概述目的,截肢目的是将已失去生存能力、危害生命安全或没有生理功能的肢体截除，以挽救患者的生命，并通过残肢训练和安装假肢以代偿失去肢体的功能，提高患者生活质量，使其早日回归社会。截肢后康复是以假肢装配和使用为中心，重建丧失肢体的功能，防止或减轻截肢对患者身心造成的不良影响，使其早日回归社会,决定截肢时必须非常慎重，严格掌握手术的适应证。,5,.,2019/12/18,截肢的发生率,1987年的调查结果是全国肢体残疾者755万人，其中肢体缺损者约80万。据第二次全国残疾人抽样调查数据推算，全国各类残疾人总数为8296万人，肢体残疾2412万人，占29.07%美国每年新增截肢者大约2万到3万上肢截肢中男女比例为3.5:1，下肢截肢中男女比例为4.9:1截肢年龄高峰为18-24岁就截肢部位来讲，下肢截肢大约占85%，左右侧肢体的截肢比率大约相等,6,.,2019/12/18,截肢适应症,绝对指征：伤肢血运丧失或无法修复的病肢。一般指征：（1）周围血管疾病（2）创伤（3）感染（4）肿瘤（5）神经损伤（6）先天畸形,7,.,2019/12/18,（一）周围血管疾病包括：动脉硬化、糖尿病伴动脉硬化、其他血管疾病老年人常见动脉硬化合并糖尿病治疗困难，截肢率高,8,.,2019/12/18,（二）创伤血供不可修复、肢体严重损毁。重点：精确判断损伤范围。断肢再植判断：保全肢体功能大于假肢功能。（多次手术、广泛瘢痕、住院时间长费用高）,9,.,2019/12/18,2019/12/18,广西壮族自治区人民医院康复科护理组,10,10,.,2019/12/18,（三）感染药物或其他手术方法治疗无效的急、慢性感染。如：爆发性气性坏疽慢性骨髓炎、骨折不愈合并发感染、慢性窦道癌变、结核感染根治性骨切除。,11,.,2019/12/18,（四）肿瘤良性肿瘤：肿瘤巨大、局部切除后肢体功能丧失恶性肿瘤无转移扩散截肢平面防止局部复发,12,.,2019/12/18,（五）神经损伤神经营养性溃疡（六）先天性畸形自然病程清楚，预计获得较好术后功能婴儿期/幼儿期（如：完全性腓侧半肢畸形、胫侧半肢畸形）,13,.,2019/12/18,一、概述假肢对截肢平面的要求,残肢承重要好长度适宜残肢无畸形、无关节功能障碍软组织条件好残肢肌力应在3级以上骨组织、神经组织、肌组织处理良好。全身状况良好,14,.,2019/12/18,上肢截肢原则,残肢原则上应尽量保留长度，足够的杠杆力残肢关节功能良好，无挛缩畸形残肢应无痛残肢皮肤良好,15,.,2019/12/18,截肢平面的名称，主要是依据解剖学部位来命名(一)上肢截肢平面的选择肩部截肢应尽可能保留肱骨头上臂截肢应尽量保留残肢长度3.肘部截肢尺桡骨完整，不切除尺桡骨茎突。4.前臂截肢应尽量保留残肢长度。5.腕部截肢应尽量保留桡骨远端。6.手掌与手指截肢尽量保留长度，尤其是拇指。,一、概述截肢平面的选择,16,.,2019/12/18,下肢截肢的原则,残肢形状适合于残肢皮肤状况良好残肢的末端应当有足够的软组织作为衬垫残肢骨骼的末端也必须经过适度的修整,17,.,2019/12/18,(二)下肢截肢平面的选择下肢截肢部位的选择原则是，除小腿截肢外，均应尽可能保留残肢长度。半骨盆切除髋部截肢尽量保留股骨头和颈。,一、概述截肢平面的选择,18,.,2019/12/18,大腿截肢要尽量保留残肢长度,19,.,2019/12/18,膝关节离断,20,.,2019/12/18,小腿截肢只要能保证髌韧带的附着，在胫骨结节以下截肢即可安装小腿假肢。,21,.,2019/12/18,赛姆截肢和足部截肢,Syme赛姆截肢,Pirogoff彼罗果夫截肢,22,.,2019/12/18,理想截肢平面上臂：从肩峰向远端量至1520cm的范围前臂：从鹰嘴向远端量至515cm的范围大腿：从大转子向远端量至1525cm范围小腿：从胫骨平台向远端量至515cm范围,23,.,2019/12/18,24,.,2019/12/18,25,.,2019/12/18,26,.,2019/12/18,7、骨骼环切骨膜锯断骨骼锉平锐缘禁止过度骨膜剥离环状死骨；8、引流必须放置；术后4872小时拔除。,27,.,2019/12/18,28,.,2019/12/18,截肢前心理治疗假肢咨询,截肢手术,术后残肢评定残肢护理训练,假肢处方,残肢并发症处理安装假肢前的康复训练,安装临时假肢穿戴临时假肢后康复训练,装配正式假肢,假肢适配检查动态对线,正式假肢装配后穿戴训练、功能训练,终期适配检查功能评定,截肢后康复的流程,职业前训练,回归家庭和社会,29,.,2019/12/18,截肢术后即刻假肢装配,20世纪80年代应用于临床；在手术台上直接为患者制作石膏接受腔并安装临时假肢，术后即穿上临时假肢早期在床上坐起，在帮助下或借助步行器、助行杖完成上厕所；优点与截肢术后早期假肢装配相似，缺点是无菌条件高，术后不便观察，以及因不适应残肢承重而导致创面血液循环障碍等。,30,.,2019/12/18,早期假肢安装的优点,31,.,2019/12/18,32,一、概述截肢术后残肢的处理,（一）保持合理的残肢体位（二）残肢皮肤的护理（三）硬绷带包扎（四）弹力绷带包扎（五）手术后即刻临时假肢（六）残端耐磨耐压训练,32,.,2019/12/18,小腿截肢病人(截肢后膝关节避免屈曲挛缩)应使膝关节保持伸直位。大腿截肢病人（髋关节避免屈曲外展）髋关节保持内收、后伸位。其他部位的截肢应尽量使残肢置于功能位。,1.保持合理的残肢体位正确的摆放，防止关节挛缩。,一、概述截肢术后残肢的处理,33,.,2019/12/18,34,.,2019/12/18,35,.,2019/12/18,避免的体位(一),大腿或膝下垫枕,外展残肢,用枕分双肢,36,36,.,2019/12/18,避免的体位(二),屈曲残肢坐轮椅,残端放于拐杖,37,.,2019/12/18,端套应保持清洁干燥，每天至少更换一次如出汗或其他原因应增加更换次数。穿戴残端套时一定认真，防止皱折出现。如一旦出现水泡、汗疹等应及时积极的采取措施，局部用外用药涂抹，暂时不穿带假肢。如穿上假肢后残端皮肤红肿时应抬高残端部分，每隔34小时进行一次热敷或理疗，尽快消肿。,2.残端皮肤的护理小腿保持清洁和干燥，注意防止皮肤擦伤、水泡、汗疹和白癣菌、细菌的感染。,一、概述截肢术后残肢的处理,38,.,2019/12/18,先用纱布包扎截肢伤口，再用U型石膏绷带包扎固定。小腿残肢的U形石膏应该在残肢的前后方成U形，石膏夹板超过膝关节，将膝关节固定在伸直位。大腿残肢的U形石膏应该在残肢的内外侧成U形，外侧石膏夹板增加厚度并且超过髋关节，保持髋关节伸直、股骨放在150的内收位，避免髋关节发生屈曲外展挛缩畸形。,3.硬绷带包扎,一、概述截肢术后残肢的处理,39,.,2019/12/18,预防或减少残肢肿胀及过多的脂肪组织，是促进残肢定型的最普通、最重要的方法。理想的残肢近似于圆柱状，便于假肢穿脱，有利残端均匀受力。包扎时弹力绷带需斜型缠绕，远紧近松，残肢末端的压力应最大。每24小时重新缠绕一次，夜间持续包扎。注意残端卫生，每晚用水和肥皂清洗后擦干,4.弹性绷带包扎,一、概述截肢术后残肢的处理,40,.,2019/12/18,先沿残肢长轴包扎，再斜向上方绕成螺旋状，大腿残肢应缠绕至骨盆部；小腿残肢应缠绕至大腿部；注意松紧度，越往残肢末端越紧，以不影响残端血液循环为宜。,41,.,2019/12/18,42,.,2019/12/18,小腿残肢绷带包扎,43,.,2019/12/18,轻轻拍打或用掌心抚摩残端，使残肢皮肤增厚，提高耐受力。用粗布、棉纱擦磨皮肤，增强对残端的感觉刺激，加强皮肤耐磨性。采用沙袋与残端皮肤相触。残端放置在木凳上身体重心向患侧移动，增加承重力。,5.残端耐磨耐压训练,一、概述截肢术后残肢的处理,44,.,2019/12/18,限制肿胀发生，加速定型减少幻肢痛术后尽早离床，对患者也是一种鼓舞和安慰,6.手术后即刻临时假肢,一、概述截肢术后残肢的处理,45,.,2019/12/18,46,（一）出血和血肿（二）感染（三）残肢皮肤破溃、窦道、瘢痕和角化（四）残肢关节挛缩（五）残肢痛（六）幻肢和幻肢痛,一、概述截肢术后并发症及处理,46,.,2019/12/18,1.残肢皮肤破溃、窦道、瘢痕和角化修整接受腔、创面换药、行紫外线、超短波。2.残肢关节挛缩良肢体位、主动和被动的关节活动训练。3.残肢痛超短波、低中频电治疗和镇痛药物。4.幻肢痛心理治疗、超短波和低中频电治疗、针炙和中枢性镇静药，如阿米替林、丙咪嗪和卡马西平等。,一、概述截肢术后并发症及处理,47,.,2019/12/18,二、截肢的康复评定,全身状况的评定残肢的评定：残肢外形、残肢畸形、皮肤情况、残肢长度围度、ROM、肌力、残肢痛、幻肢痛假肢的评定：穿戴临时假肢后的评定（临时假肢接受腔适配情况、假肢悬吊能力、假肢对线、穿戴下肢假肢后残肢情况、步态、上肢假肢背带与控制索系统、假手功能）、穿戴永久假肢后的评定装配假肢后整体功能的评定,48,.,2019/12/18,1.全身状况的评定,49,.,2019/12/18,2.残肢评定,皮肤情况：有无感染、溃疡、窦道以及与骨残端粘连的瘢痕有无残端畸形：有畸形导致假肢负重力线不良或假肢接受腔不合适，造成患者步态异常。膝上截肢伴髋关节屈曲外展畸形，膝下截肢伴膝关节屈曲畸形残端形状：圆柱形残端会减少因残端的血液循环差而发生的一系列并发症，圆锥形残肢残端不能负重，不符合现代假肢接受腔全面接触和全面负重的要求残肢长度：骨和软组织的长度测量，膝下截肢从胫骨平台内侧至残端；膝上截肢从坐骨结节至残端；理想的膝下截肢长度为15cm左右；膝上截肢为25cm左右,50,.,2019/12/18,51,.,2019/12/18,52,.,2019/12/18,53,.,2019/12/18,关节活动度：髋膝等关节ROM，关节有无挛缩等肌力检查：全身肌及患肢肌力，尤其是维持站立和行走的主要肌群，主要肌力小于3级，不宜装配假肢神经瘤情况：有无神经瘤及其大小、所在部位、疼痛程度等，必要时应手术切除后才可安装假肢,2.残肢评定,54,.,2019/12/18,皮肤过敏试验,将截肢后需要用的材料直接与皮肤接触，如腹部、大腿内侧等敏感度高的地方，贴48小时，如果出现红肿、水泡等症状，禁止使用此材料。,55,.,2019/12/18,理想残肢,要求残肢有一定的长度，残肢无畸形，呈圆柱状的外形，关节活动、肌力和软组织条件良好，皮肤感觉正常，无神经瘤造成的疼痛，残肢端可以负重。血运良好；无幻肢痛和残肢痛。,这就能使残肢对假肢有良好的悬吊、承重和控制能力，并且提供了假肢正确对线的条件。,56,.,2019/12/18,假肢的评定,一般手术拆线，伤口愈合良好时，大约术后3周即可安装临时假肢临时假肢又分为普通临时假肢和手术后即刻安装临时假肢,57,.,2019/12/18,3.穿戴临时假肢后的评定,1)临时假肢接受腔适合情况的评定。2)假肢悬吊能力的评定。3)假肢对线的评定。4)穿戴假肢后残肢情况的评定，其中包括残端承重能力的评定。5)步态的评定。6)上肢假肢背带与控制索系统的评定。7)假手功能的评定。,58,.,2019/12/18,临时假肢评定,临时假肢接受腔适应情况的检查:,接受腔的松紧是否适宜,是否全面接触，全面承重，有无压迫、疼痛,(大腿假肢的坐骨结节，小腿假肢的髌骨下方、胫骨内外侧髁的下方以及腘窝部位),59,.,2019/12/18,临时假肢评定,60,.,2019/12/18,临时假肢评定,61,.,2019/12/18,对线的评定,62,.,2019/12/18,4.穿戴正式假肢的评定,63,.,2019/12/18,4.穿戴正式假肢的评定,64,.,2019/12/18,正式假肢评定标准,65,.,2019/12/18,三、截肢后的康复治疗,1.使用假肢前的训练2.穿戴和使用假肢的训练,66,.,2019/12/18,1.使用假肢前的训练,全身运动训练：加强体能训练（轮椅篮球、坐地排球、引体向上、上肢拉力训练、水中运动、利用残端在垫上站立负重训练、背肌和腹肌训练、单腿站立训练等）残肢训练：ROM、肌力训练、增强残肢皮肤强度的训练、使用助行器的训练、站立与步行训练心理准备,67,.,2019/12/18,进行适当的体能活动，避免因活动量减少，体力下降，增加运动量以耗能，防止体重快速增加，皮下脂肪过多、体重过大。上肢肌力训练，在不穿带假肢时，使用腋杖的需要。体力恢复有助于提高心肺功能，防止肌肉萎缩。,截肢康复治疗,增强体能训练,68,.,2019/12/18,上肢截肢：进行肩关节、肘关节的肌力训练，ROM训练。髋关节离断：加强腰腹肌、髂腰肌、臀肌的训练，防止周边肌挛缩。大腿截肢：主要是髋部肌、臀肌、大腿肌及髋关节ROM训练。小腿截肢：伸、屈膝的训练，保持膝的伸直位，防止膝关节屈曲挛缩。,残肢训练,（根据截肢的不同部位进行针对性的运动训练）,截肢康复治疗,69,.,2019/12/18,残肢训练,70,.,2019/12/18,让截肢者在平衡杠内对镜子单腿站立,骨盆保持水平,由双手扶杠后到单手扶杠最后双手离杠,适当延长单腿站立的时间,最后让患者练习单腿跳,残肢训练,71,.,2019/12/18,教导增加肌力的运动,72,.,2019/12/18,体操,73,.,2019/12/18,震惊、回避、承认、适应等四个阶段帮助患者迅速度过前两个阶段，认识自我价值，重新树立自尊、自信、自强、自立，对现实采取承认态度，积极投入恢复功能的训练中去做好患者及其家属的咨询工作，让其了解截肢后、伤残程度和假肢的选择；截肢后可能发生的并发症，介绍康复计划、方法、所需时间和费用等,心理康复,74,.,2019/12/18,截肢康复治疗,不同年龄心理分析,心理康复,75,.,2019/12/18,2.穿戴和使用假肢的训练,临时假肢：,目录目录目录,76,.,2019/12/18,77,.,2019/12/18,残肢缠上引入带,打开接受腔阀门,残肢插入接受腔,拉出引导带,从排气孔,进入接受腔,穿脱训练（大腿假肢）,78,.,2019/12/18,79,.,2019/12/18,穿假肢时,残肢线先要套上一层薄的尼龙袜套,然后再套上软的接受腔，为便于穿上假肢，要在软接受腔的外面再套一层尼龙袜,然后将残肢穿入接受腔，同样要求残肢和接受腔要全面接触,80,.,2019/12/18,残肢,残肢袜,软接受腔,尼龙袜,接受腔,坐位,屈膝,站立,脱假肢：双手握住假肢往下拽（坐位）,穿脱训练（小腿假肢）,81,.,2019/12/18,站立平衡训练,2.穿戴和使用假肢的训练,82,.,2019/12/18,站立平衡训练,A双腿均匀承重站立在平行棒内，躯干稍向前挺直（可在双足底分别放置体重计，以调整重心）B重心侧方交替移动，挺胸抬头。C假肢单腿站立负重，保持骨盆水平位，将健侧脚稍抬起，维持3秒钟。A健侧腿向前迈一步，重心转移到健侧腿。B假肢腿膝关节屈曲，瞬间膝关节用力向后伸展，足跟触地。C交替在平行棒内步行，不需双手扶杠。,83,.,2019/12/18,重心转移训练,重心左右转移,重心前后转移,84,.,2019/12/18,患侧在前的重心转移训练,患侧在前的重心转移训练,患侧在前的重心转移训练,患侧在前的重心转移训练,健侧在前的重心转移患侧在前的重心转移,重心转移训练,85,.,2019/12/18,脚的基本动作训练破坏平衡训练,平衡训练,86,.,2019/12/18,假肢迈步训练:将假肢退后半步，使假肢负重，在假肢脚尖触及地面的状态下，将重心移向健侧肢体，迈出假肢，使足跟落在健肢足尖前面,健肢迈步训练:将健肢后退半步，使健肢完全承重，将重心移向假肢侧，腰部挺直迈出假肢，迈步距离尽量大些，提起假肢跟部，使脚尖部位负重，弯曲假肢膝关节,交替迈步训练：借助手杖或在平行杆内进行交替迈步训练,87,.,2019/12/18,患侧迈步训练健侧迈步训练健侧迈步训练,88,.,2019/12/18,89,.,2019/12/18,90,.,2019/12/18,上台阶训练时，健侧先上一层，假肢轻度外展迈上一台阶，接着健肢迈上更上一台阶；下台阶训练时，假肢先下一层，躯干稍向前弯曲,重心前移，接着健肢下一台阶,上坡时，健肢迈出一大步，假肢向前跟一小步身体稍向前倾；下坡时，先迈假肢，防止假肢膝部突然折屈，残端后伸，假肢迈步步幅要小迈出健肢时，假肢残端应压向接受腔后方，健肢在前尚未触地时，不能将上体的重心从假肢移走,跨越障碍物时，假肢承重，健肢先跨越，然后健肢承重，身体稍前倾，假肢腿膝关节屈曲,带动假肢跨越,2.穿戴和使用假肢的训练,91,.,2019/12/18,上下台阶训练,92,.,2019/12/1