改良脾腔静脉分流PPT课件.ppt

2019/12/18,1,改良脾腔静脉分流联合贲门周围血管离断术治疗门静脉高压症的疗效分析,陕西省人民医院杜立学,2019/12/18,2,背景与目的,2019/12/18,3,肝脏移植门奇静脉断流术门体静脉分流术断流联合分流术,门静脉高压症的外科治疗方法,背景,2019/12/18,4,肝脏移植优点：唯一根治的方法。缺点：花费巨大，管理困难复杂，供肝极其有限，患者数量庞大。,背景,2019/12/18,5,门体静脉断流术优点：即刻止血率高(98.4)；肝性脑病发生率低(3.6)；操作简单。缺点：远期再出血率高(13.320)。,背景,裘法祖,等.中华外科杂志，1981,19:1933.杨镇,等.中华普通外科杂志，1997,13:74.,2019/12/18,6,背景,门体静脉分流术,优点：止血效果与断流术类似；再出血率低(8.3%-14.8)。缺点：肝性脑病发生率高(3%-20%)；对肝功能影响较大。,2019/12/18,7,背景,各种分流术疗效及特点,门腔静脉血管搭桥术及肠腔分流术施行较早，疗效一般，移植物血栓形成率高。人造血管内径为8mm时候，82%患者保持向肝血流，为分流术的口径选择提供了理论依据。Collins,etal.Arch,Surg,1998,133:590.Rosemurgy,etal.Surg,1997,122(4):794.Sarfeh,U,etal.SurgClinNorthAm,1990,70:395.,2019/12/18,8,背景,各种分流术疗效及特点,近端脾肾与脾腔静脉分流术疗效：再出血率8.3%-14.8；脑病发生率5.0%-10.7%；5年生存率71.4%-84.6%。优点：纠正脾亢；肝门部未受干扰。缺点：(脾肾分流)吻合口血栓形成率高；影响肾功能。黄筵庭,等.中华外科杂志,1981,19:206.何柏威,等.中华外科杂志,1996,34(7):416-20.张学文,等.吉林大学学报(医学版),2003,29(4):487-9.,2019/12/18,9,背景,各种分流术疗效及特点,远端脾肾与脾腔静脉分流术优点：对肝脏血流影响最小。缺点：不能纠正严重的脾脏功能亢进；手术操作过于复杂；远期效果没有明显优势。Warren，etal.JpnJSurg,1986:16:77.蔡景修,等.中华外科杂志，1998,36:336.,2019/12/18,10,背景,各种分流术疗效及特点,冠腔静脉分流术疗效：再出血率和肝性脑病发病率均较低；吻合口通畅率较高。优点：直接引流食管胃底静脉血液；对肝脏血流影响较小。缺点：冠状静脉壁薄，分支多，分离和吻合均较困难。InokchiK,etal.AmJSurg,1990,160:48.,2019/12/18,11,背景,分流联合断流术的现状,1986年由黄耀权等首先提出。目的：有效控制出血，降低术后再出血率；维持向肝血流，保护肝功能。国内主要行贲门周围血管离断术联合脾肾静脉分流术。联合手术的效果：复发出血率和脑病发生率均较低。高德明,等.中华普通外科杂志,1996,5,214-7.赵浩亮,等.中华普通外科杂志,2006,21(10):692-4.徐庆,等.外科理论和实践,2004,9(4):286-9.,2019/12/18,12,脾肾分流的缺点：吻合口血栓形成率高；肾静脉解剖变异，增加操作难度；对肾功能的潜在影响；脾肾静脉分流操作有一定难度。脾腔静脉分流相对于脾肾静脉分流是一个进步，但国内外尚没有脾腔静脉分流联合断流术治疗门静脉高压症的临床报道。前瞻性研究贲门周围血管离断术联合脾腔静脉分流术治疗门静脉高压症的临床效果。,目的,2019/12/18,13,脾脏切除贲门周围血管离断术脾腔静脉分流术,手术方法,2019/12/18,14,手术方法,胃网膜右静脉,2019/12/18,15,手术方法,2019/12/18,16,手术方法,2019/12/18,17,手术方法,脾动脉,2019/12/18,18,手术方法,脾周围炎,脾蒂,2019/12/18,19,手术方法,脾静脉及分支,2019/12/18,20,手术方法,脾静脉上极支,2019/12/18,21,手术方法,脾静脉及胰尾,2019/12/18,22,手术方法,翻转脾静脉及胰尾,横结肠系膜,2019/12/18,23,手术方法,下腔静脉,2019/12/18,24,手术方法,吻合中的脾腔静脉,2019/12/18,25,手术方法,吻合完毕的脾腔静脉,2019/12/18,26,结果,2019/12/18,27,一般资料,结果,2019/12/18,28,手术及随访情况,结果,2019/12/18,29,手术效果,结果,a杜立学,等.中华肝胆外科杂志,2008,14(5):350-1,2019/12/18,30,FPP的比较(cmH2O,xs),与术前比较，a(p0.01)，b(p0.05);与断流术组比较，c(p0.05),结果,2019/12/18,31,门静脉直径和血流量变化(xs),结果,与术前比较，a(p0.05)，b(p0.05);与断流术组比较,2019/12/18,32,ICG滞留率和肝脏有效血流量变化(xs),结果,2019/12/18,33,手术死亡原因分析,联合手术组：死亡3例，紫癜性肾炎合并急性肾功能衰竭1例，肝功能衰竭2例。断流术组：死亡5例，其中腹腔严重感染1例，腹腔大出血1例，上消化道大出血1例，多器官功能衰竭2例。,结果,2019/12/18,34,讨论,2019/12/18,35,联合手术的设计原理,堵：离断食管-胃底出血危险区外周血管，阻断门奇间的反常血流，直接阻止曲张静脉破裂出血。疏：疏导门静脉系统的淤滞高压血流，缓解门静脉高动力循环状态，防止新生侧支形成，改善胃粘膜淤血。灌：维持一定的门静脉压力和血流量，以维护有效地肝脏灌注。,讨论,2019/12/18,36,联合手术的基本要求,彻底离断食管胃底四周的反常血流侧支(断)；有效降低门静脉压力和血流量，缓解门静脉系高动力循环状态(分)；保持足够的肝脏门静脉向肝血供(断+分)。从血液动力学角度看，既能克服单纯断流术只“灌”不“疏”的缺点，又能弥补单纯分流术多“疏”而少“灌”的不足，达到既“灌”又“疏”的目的。,讨论,2019/12/18,37,临床疗效：与断流术比较,讨论,戴植本，等.实用外科杂志，1999，10(4):199-200.蔡景修，等.中华实用外科杂志,1999;19(11):663-5鲁建国，等.中国普通外科杂志，2006,15(1):6-9.,2019/12/18,38,临床疗效：与分流术比较,蔡景修，等。中华实用外科杂志,1999;19(11):663-5张学文，等。吉林大学学报，2003;29(4):487-9王宇，等。中华外科杂志，1996;34(3):14751,讨论,2019/12/18,39,临床疗效：脾肾分流联合断流术,高德明，等。中华普通外科杂志,2007;22(7):504-6赵浩亮，等。中华普通外科杂志,2006;21(10):692-4吴志勇，等。肝胆胰外科杂志,2007;19(5):291-4,讨论,2019/12/18,40,FPP的变化规律,脾脏切除后FPP显著下降(5-10cmH2O)；断流后FPP较切脾后有所升高(3-5cmH2O)；分流后较切脾后FPP进一步降低(2-4cmH2O)。脾切FPP的下降水平与初始水平关系密切，而分流术后FPP的下降水平与脾腔静脉吻合口的大小有关，如果吻合口保持在68mm之间，则分流后FPP较脾切除后下降2-4cmH2O。脾脏切除和分流是重要的减压措施。,讨论,2019/12/18,41,联合手术术后再出血原因分析,分断流联合手术组术后再出血6例，3例为急诊手术，其中2例术后合并脾腔静脉吻合口血栓形成。另3例患者中有2例术前合并门脉高压性胃病，1例为术后服用药物不当引起，上述6位患者4例均经保守治疗而愈，2例患者死亡。,讨论,2019/12/18,42,联合手术术后肝性脑病原因分析,联合手术组脑病发生7例，3例术前即有脑病症状，且肝功C级，术后症状持续。2例早期手术患者，吻合口大，门静脉压力短期下降过大，致肝功持续恶化引起，上述5位患者均行保守处理，症状时有反复。另2例为术后饮食不当，经保守处理好转。,讨论,2019/12/18,43,手术适应症应严格选择：a慎选肝功C级患者，bFPP30cmH20者慎行分流术；吻合口限制在合理水平；急诊行联合手术有较高的手术风险，应谨慎施行。,联合手术经验与教训,讨论,2019/12/18,44,脾腔分流术的优点,压力差大，血栓不易形成(门静脉13-24cmH2O，下腔4-8cmH2O)；下腔静脉位置表浅，