机械通气撤离与策略PPT课件.ppt

机械通气技术临床应用学习班授课内容（八）机械通气撤离与策略上海第二医科大学附属新华医院成人ICU宋志芳,1,一、机械通气撤离,机械通气治疗的时间随病情而异，少时可仅数小时，多时可数月或数年。合理掌握脱机时机，能降低机械通气治疗的并发症（感染、气压伤、呼吸机依赖）。愈短愈好！,2,（一）脱机指征,1、导致呼吸衰竭的原发病因是否解除或正在解除之中;2、通气和氧合能力;3、咳嗽和主动排痰能力;4、呼吸肌力量;5、气道通畅。,3,(二)撤离机械通气标准,1、通气功能；2、氧合指标(动脉血气分析)。3、呼吸状态(呼吸频率与困难程度）4、浅快呼吸指数、P0.1；,4,1、通气功能（主观因素较多）,VC1015ml/kg；TV58ml/kg；FEV110mL/kg；最大吸气压-20cmH2O；分钟通气量(静态)10L；每分钟最大自主通气量2每分钟静息通气量20L；VC、FEV1、分钟最大自主通气量等指标需要患者配合，受患者对测定方法理解和能否较好配合的影响。,5,2、氧合指标(动脉血气分析),(1)FiO240%时，PaO260mmHg；(2)FiO2100%时，PaO2300mmHg；D(A-a)O2300350mmHg；(3)QS/Qt15%，SaO285%；(4)VD/Vt0.550.6。客观性强！,6,3、呼吸状态,重要参考指标。氧合指标满意，呼吸费力(急促或轻度的呼吸困难)，意味着通气储备已经动用，即使能免强脱机成功，还有可能需要再用机械通气治疗；相反，有患者虽然脱机后氧合指标免强达到或尚未达到，但呼吸平稳，安静、坦然，可在严密观察下试行脱机。浅快呼吸指数：呼吸频率/潮气量（L）100次/min/LP0.1:,7,综合评定（难易程度不一）,两个因素:原先的肺功能状况;原发病对肺功能损害的程度及是否有肺部并发症的影响。,8,掌握和分析指征和具体指标时,灵活，切忌一味地教条和生搬硬套，尤其是对某些指标的分析。人工气道妨碍患者主动而有效的排痰；气道开放，声门无法关闭，气道压增加不明显；人工气道拔除后，咳嗽动作恢复，有效排痰能改善通气和氧合。脱机、拔管后，各项指标反而较脱机前明显改善。,9,二、撤离机械通气策略,难易取决于两个因素:原先的肺功能状况;原发病对肺功能损害的程度及是否有肺部并发症的影响。,10,（一）撤离机械通气方法,依脱机困难的难易，分为两种。1直接撤离；2分次或间断。,11,1、直接撤离,（1）对象：原先肺功能状况良好。（2）方法：降低呼吸机条件：FiO2、PEEP、SIMV频率、PSV水平；监测氧合状况、通气功能；直接撤离。,12,（2）直接撤离方法,先逐步降低呼吸机条件，如PEEP和PSV水平，直至完全去除；同时逐渐降低FiO2水平，40%水平为宜；再观察氧合水平；撤除机械通气后，生命体征稳定，通气和氧合水平符合标准，可以拔除人工气道。脱机和拔管后，通过多种方法和途径，雾化吸入、排背、刺激咽喉部产生咳嗽等，鼓励和加强主动咳嗽和排痰，保持呼吸道通畅、预防肺部感染。,13,2、分次或间断,（1）对象:原有慢性肺功能不全、原发病对肺功能损害严重、并发肺部感染;（2）方法:解除心理负担和顾虑，加强营养支持和肺功能的锻炼(腹式呼吸)等。改变通气模式。,14,脱机困难或没有足够把握的患者,采用一定通气模式作为撤除机械通气的过渡措施。,15,SIMV时,降低SIMV的呼吸次数至5-8次min时，如能较好地维持通气和氧合，意味脱机已有一定的把握。,16,PSV时,逐渐增加PSV的压力支持水平，以利肺、胸廓的充分膨胀，做被动性的肺功能锻炼；以后逐渐降低PSV压力，降至一定水平或完全撤除后，仍能维持较好呼吸时，可以试行脱机。,17,呼吸肌衰竭患者,加强营养；被动性呼吸肌锻炼；先应用PSV，增加肺的膨胀度；再逐渐降低PSV，并应用SIMV的通气模式；PSV全部撤除后，再逐渐降低SIMV的通气支持次数，直至达到5次min时；氧合状况满意，考虑脱机。,18,MMV,保障合适通气水平，可用于脱机前的过渡，但应注意自主呼吸频率，有时自主呼吸频率增快，通气量不变，但肺泡有效通气量明显下降。自主呼吸频率趋于增快的患者，不适合应用MVV模式。,19,CPAP,可以单独应用，也可与SIMV+PSV合用；方法与PSV基本相同，压力逐渐降低；自主呼吸频率也要兼顾，过快时应寻找原因，并及时更换通气模式。,20,(3)间断脱机,脱机的时间分开，先是逐小时，即每日分次脱机；以后视病情逐渐增加每日脱机的次数或延长每次脱机的时间；最后改成逐日或白天脱机、夜间上机等，直至完全停用。适用于脱机困难的患者，间断脱机的时间，依脱机的难易程度而异。,21,(4)人工气道堵塞问题,拔除人工气道前-堵管？不需要：举例。无呼吸机依赖；咳嗽能力强；分泌物少；肺部病变轻。需要：举例。肺部病变重、分泌物多、咳嗽能力强。,22,(4)人工气道堵塞问题,23,(5)拔除人工气道（慎重）,改变通气模式或间断脱机时，仍能维持较好的通气和氧合，可拔除人工气道。病情复杂，难以预料，撤离失败屡有发生。再次应用机械通气治疗的难易程度，取决于人工气道重新建立。有人工气道者，再次行机械通气治疗并不困难；拔除人工气道者，费时、费力，也会增加痛苦；严重时给生命带来威胁。因此，即使符合标准，拔除或去除人工气道应慎重；病情发展难以预料者，适当延长人工气道拔除后观察时间。,24,拔除人工气道（慎重）,25,(5)加强拔管后气道护理,气道护理是脱机成败的关键。加强气道护理的目的是促进呼吸道分泌物的排出，保持气道通畅，预防肺部感染。方法:超声雾化吸入、捶/排背震荡、刺激咽喉部产生咳嗽与排痰，抗生素和祛痰药。,26,（二）脱机困难的原因和处理,27,1、撤机困难的原因,（1）原发病因未得解除;（2）呼吸肌疲劳和衰弱;（3）慢性肺功能不全；（4）心理障碍。,28,2、脱机困难的处理,复杂，尽早、尽快控制和去初原发病因；采用特殊呼吸模式与功能，尽早锻炼呼吸肌力量，预防呼吸肌疲劳与衰竭；加强营养支持治疗，增加呼吸肌力量；树立信心，克服心理障碍；原有慢性呼吸功能不全，尽早做腹式呼吸，增强和改善呼吸功能。,29,脱机困难的患者,需要做相当长时间的观察、摸索和调试。大部分患者最终可能获得成功；部分患者需要长期机械通气治疗。,30,脱机困难的并发症,呼吸机依赖呼吸机相关性肺炎-败血症-MOF-死亡；气压伤；呼吸肌废用性萎缩-呼吸肌衰竭；长期呼吸机治疗。,31,（三）脱机困难的预防,32,1、腹式呼吸锻炼,锻炼腹肌-增强呼吸功能；减少呼吸吸肌废用性萎缩与衰竭；100次/次、3-4次/日、数日-数月。,33,2、缩短呼吸机应用时间,尽快控制原发病。,34,3、早用S