清晨高血压管理PPT课件.ppt

清晨高血压管理-“控压”之计在于晨,2018.8,1,.,2019/11/26,清晨高血压的危害及清晨血压管理的重要性清晨血压监测平稳控制清晨血压的降压药物选择,内容提要,2,.,2019/12/18,为何要关注清晨高血压？重视清晨高血压管理?,3,.,2019/12/18,血压变异性是什么,血压变异性(BloodPressureVariability)血压在一定时间内波动的程度,4,.,2019/12/18,血压变异性（BPV）是新的概念吗?,早在18世纪，人们就已经意识到血压不是恒定的，而是在一定范围内波动的。由于技术上的限制，对血压的波动情况缺乏深入的了解,1969年，英国人Bevan等首次运用动脉内插管技术对人的血压进行了连续监测。从此，人们对血压的自发性波动有所了解,到70年代，由于体表使用的全自动血压监测仪的问世，得以开展全天候动态血压监测，才对BPV有更深入的了解,近年来随着计算机技术的发展,人们得以用动态血压临护仪观察血压变异这一临床现象的实质,5,.,2019/12/18,2010ESH:血压变异性的时间性分类,Minutes(数分钟间变异)e.g.within-visit(同次随诊血压变异)Hours(数小时间变异)e.g.ABPM(24小时血压监测变异)Days(数日间变异)e.g.homemonitoring(家庭自测血压变异)Weeks(数周间变异)e.g.visit-to-visit(随诊间血压变异),RothwellP,2010ESHPlenarySessionPresentation,6,.,2019/12/18,2010ESH:血压变异性的时间性分类,Minutes(数分钟间变异)e.g.within-visit(同次随诊血压变异)Hours(数小时间变异)e.g.ABPM(24小时血压监测变异)Days(数日间变异)e.g.homemonitoring(家庭自测血压变异)Weeks(数周间变异)e.g.visit-to-visit(随诊间血压变异),RothwellP,2010ESHPlenarySessionPresentation,7,.,2019/12/18,高血压患者的24小时血压变化模式,中午,3PM,6PM,9PM,午夜,3AM,6AM,9AM,0,30,60,90,120,150,180,210,240,清晨血压,夜间血压,杓型,日间血压,自测血压,ThomasG.etal.NEnglJMed2006;354:2368-74,清晨是24小时内血压最高的时段,诊室血压,在24h内，血压变异程度最大的时间段是在清晨，即从睡眠状态转为清醒并开始活动时，血压从相对较低的水平在短时间内迅速上升到较高的水平，甚至达到一天内最高的水平。,8,.,2019/12/18,血压变异显著增加心血管事件发生和死亡风险,Hypertension.2014Nov;64(5):965-82.doi:10.1161/HYPERTENSIONAHA.114.03903.Epub2014Jul28.,一项针对就诊血压变异性与心血管疾病及全因死亡率之间相关性的系统回顾和荟萃分析研究。搜索了2014年6月4日之前的8870篇文献，共纳入37项符合标准的研究，采用随机效应模型（random-effectsmodel）进行分析。,7项研究，HR=1.17，（95%CI,1.07-1.28）,4项研究，HR=1.27，（95%CI,1.07-1.51）,5项研究，HR=1.12，（95%CI,0.98-1.28）,5项研究，HR=1.22，（95%CI,1.09-1.35）,4项研究，HR=1.20，（95%CI,1.05-1.36）,CHD：冠心病CVD：心血管疾病,9,.,2019/12/18,1.KoreanCircJ2009;39:322-3272.AmJHypertension，2005，18(12Pt1)：152815333.孟秋云,等.高血压病患者血压晨峰现象与左心室肥厚的相关性研究4.郭艺芳,胡大一.血压的晨峰现象及其临床意义,5.黄绮芳,等.血压晨峰与左室肥厚的关系.6.EurJApplPhysiol.2010January;108(1):1529.7.黄绮芳,等.血压晨峰.8.冯品,等.血压晨峰现象,清晨高血压病理生理机制,10,.,2019/12/18,血压的“晨峰”现象与心血管事件的“清晨危险”密切相关,急性心肌缺血急性心肌梗死心源性猝死脑卒中,ElliottWJ。AmJhypertens2001;14:291S-295S,清晨,清晨!,清晨危险!,11,.,2019/12/18,BrJCardiol.2008;15:31-34.,清晨高血压与清晨心脑血管事件高发时段相吻合,12,.,2019/12/18,Ohasama研究证实：清晨血压越高，卒中风险越高,本研究对日本2421例自然人群血压变异性与死亡率和卒中发生率进行了分析，中位随访时间为12年，412例患者死亡，139例因心血管疾病死亡，223例发生卒中，结果发现，清晨血压越高，卒中风险越高（P0.0001）,AsayamaK,etal.Hypertension.2013Jan;61(1):61-9.,13,.,2019/12/18,*p0.05acrossgroups*p0.001acrossgroups,Gosseetal.JHypertens2004;22:11131118,LVM/h*,心血管事件*,心血管死亡*,44,45,46,47,48,49,50,51,52,53,54,1st,2nd,3rd,4th,起床后清晨血压变化四等分位,0,2,4,6,8,10,12,14,16,事件/死亡,LVMI/h,清晨高血压独立于24小时血压与左心室肥厚和心血管事件相关,14,.,2019/12/18,15,.,2019/12/18,清晨高血压与靶器官损害、心血管事件密切相关,KarioK.Hypertension.2010,56(5):765-73.,清晨高血压,炎症因子,C-反应蛋白白细胞介素-6白细胞介素-18,血压变异,体位性高血压日间血压波动增加,高血压性心脏病,左室肥厚左室舒张功能减退QT间期延长心肌缺血,蛋白尿,糖尿病,血管病变,大血管病变,颈动脉内膜中层厚度易损斑块核因子kB激活基质金属蛋白酶-9巨噬细胞T-淋巴细胞平滑肌细胞胶原氧化应激泛素-蛋白酶体系统脉搏波速度(PWV),小血管病变,阻力动脉中膜厚度与管腔内径比值静息性脑梗塞,16,.,2019/12/18,2014日本高血压指南：需关注患者清晨血压,对高血压患者，必须关注清晨血压！,ShimamotoK,etal.HypertensRes.2014;37(4):253-392,17,.,2019/12/18,我国高血压患者清晨高血压不容忽视,据观察，在未经治疗的高血压患者，清晨时段收缩压平均升高14mmHg(4-35mmHg)，甚至可上升80mmHg。这种清晨血压急剧上升现象称为“血压晨峰”(morningbloodpressuresurge，MBPS)张维忠血压变异和晨峰的概念及其临床意义,我国有3/4的高血压患者不能度过一个安全的清晨,张维忠.血压变异和晨峰的概念及其临床意义.2006,34(3):287-288.,18,.,2019/12/18,中国高血压指南建议：有效控制晨峰血压，更有效预防心脑血管并发症,中国高血压指南防治修订委员会.中华心血管病杂志,2011;39(7):579-616.,以有效控制夜间血压与晨峰血压，更有效预防心脑血管并发症发生,19,.,2019/12/18,清晨血压的危害及清晨血压管理的重要性清晨血压监测平稳控制清晨血压的降压药物选择,Outline,20,.,2019/12/18,血压曲线,勺型超勺型非勺型反勺型白天黑夜,21,.,2019/12/18,血压变异,晨峰血压：夜间血压下降率及清晨血压升高达最高值。夜间血压下降百分率：（白昼平均一夜间平均值）/白昼平均值（100%）杓型：10%20%；非杓型10mmHg称为体位性低血压。,27,.,2019/12/18,近年来家庭自测血压日益受到重视,2012中国专家共识家庭血压监测,中华高血压杂志2012年6月第20卷第6期：525-29,2013欧洲（ESC）动脉高血压管理指南,JournalofHypertension2013,31:12811357,2010欧洲（ESH）家庭自测血压指南,2015中国台湾地区高血压管理指南,JChinMedAssoc.2015,78(1):1-47.,JHumHypertens.2010Dec;24(12):779-85.,28,.,2019/12/18,家庭血压测量：方法,血压未达标、血压不稳定的高血压患者：血压达标且稳定的高血压患者：,中国血压测量工作组，中华高血压杂志，2011年12月第19卷第12期：1101-1115,连续测7天，每日清晨（6:00-10:00）和晚上（18:00-21:00）各1次,每周测量1-2天，早晚各一次,29,.,2019/12/18,家庭血压监测方法：早晚测压的注意事项,王继光等.家庭血压监测中国专家共识.中华高血压杂志2012.第6期.,30,.,2019/12/18,清晨血压管理的目标,FamilyPractice.2011;0:1-6.doi:10.1093/fampra/cmr121.JClinHypertens(Greenwich).2007;9(3):224-8.,140/90mmHg,or,135/85mmHg,清晨家庭血压：通常是清晨6:00到10:00,清晨诊室血压：通常8:00后,31,.,2019/12/18,清晨血压的危害及清晨血压管理的重要性清晨血压监测平稳控制清晨血压的降压药物选择,Outline,32,.,2019/12/18,中国高血压指南推荐最佳控制清晨高血压方案是优先应用长效制剂,中国高血压指南防治修订委员会.中华心血管病杂志,2011;39(7):579-616.,33,.,2019/12/18,目前各大指南推荐的初始降压选择,长效CCB为各大指南推荐的高血压治疗基础用药,34,.,2019/12/18,氨氯地平清晨血压未达标率最低,收集早晨7:00-10:00之间诊室测量血压的心内科门诊高血压患者共2187例根据患者就诊当天的实际用药情况将患者分为：未服药；单一用药：CCB、ARB、ACEI和受体阻滞剂及联合用药组，比较各组血压未达标情况,汪宇鹏.中华心血管病杂志2013；7：587-589,%,清晨血压未达标率,35,.,2019/12/18,荟萃分析报告提示,RothwellP,2010ESHPlenaryReport,氨氯地平降低血压变异性在所列CCB中证据最为确凿,36,.,2019/12/18,苯磺酸氨氯地平真正分子长效平稳降压源于独特分子结构,应用最广泛的CCB作用持久,NorvascPrescriptionInsert;NifedipineGRPI;FelodipineSRPIMasonRPetal.MolPharmacol.1992;41:315-321,37,.,2019/12/18,不同长效钙拮抗剂对早晨血压升高速率的影响(mmHg/h)不同,硝苯地平控释片,氨氯地平,非洛地平缓释片,维拉帕米缓释片,收缩压(mmHg/h),治疗前,治疗后,8.013.67.772.19.014.54.502.1,02.2+8.594.14.803.5,舒张压(mmHg/h),治疗前,治疗后,7.013.55.072.29.0,7.602.13.831.5+03.9,+相对于基线P0.05,C.Macchiaruloetal.CurTherResClinExp.2001;62:236-253,38,.,2019/12/18,FerrucciA,etal.Clin.DrugInvest.1997;13(Suppl1):67-72.,与硝苯地平相比，氨氯地平更好控制清晨血压,开放、交叉对照研究，共40名轻中度高血压患者接受起始剂量氨氯地平5mg/天或硝苯地平控释片30mg/天，治疗期12周应用24h动态血压监测评估了两药降压效果,39,.,2019/12/18,氨氯地平Vs.非洛地平漏服1-2次后对血压控制无明显影响,漏服1天,漏服2天,胡大一等.中国医药导刊.2000.2(4):1-5,一项关于苯磺酸氨氯地平片与非洛地平缓释剂治疗原发性轻中度高血压的随机双盲平行对照研究对比了药物漏服对血压控制的影响，入选76例轻中度高血压患者随机双盲分为苯磺酸氨氯地平组和非洛地平缓释剂组。,苯磺酸氨氯地平片,非洛地平缓释片,40,.,2019/12/18,荟萃分析结果：以氨氯地平为基础的降压方案带来更多心血管获益,KoreanJInternMed2014;29:315-324,(%),氨氯地平vs.其他降压药为基础的降压方案心血管事件发生风险降低比例,P=0.02,41,.,2019/12/18,氨氯地平，JNC8唯一推荐的长效二氢吡啶类CCB,氨氯地平,JNC：美国国家联合委员会,42,.,2019/12/18,国产氨氯地平/苯磺酸氨氯地平的降压地位,43,.,2019/12/18,压氏达等同于原研产品的优质国产苯磺酸氨氯地平,压氏达与原研产品品质高度一致,压氏达具备国际品质,44,.,2019/12/18,压氏达，与原研苯磺酸氨氯地平生物等效,FDA：空腹，压氏达与原研品相同的药代动力学曲线3,FDA：饱腹，压氏达与原研品相同的药代动力学曲线3,生物等效性(BE)：一种药物的不同制剂在相同实验条件下，给予相同的剂量，其吸收速度与程度的主要药物动力学参数无统计学差异目的：以此推测其临床治疗效果差异的可接受性，即不同制剂之间的可替换性FDA推荐标准：受试制剂与参比制剂主要药代动力学参数（AUC和Cmax）几何均值的95%CI为80%-125%1,1./cder/guidance/index.htm2.张琰等.苯磺酸氨氯地平片在健康人体的药动学及生物等效性评价J.第四军医大学学报,2006,27(2):172-175.,45,.,2019/12/18,压氏达，与原研苯磺酸氨氯地平临床等效,P0.05,将121例高血压病患者随机分为服用国产苯磺酸氨氯地平组63例,其中男性44例,女性19例,年龄(528)岁,给予国产苯磺酸氨氯地平510mg,日1次,早晨服用；服用进口苯磺酸氨氯地平58例,其中男性36例,女性22例,年龄(537)岁,给予进口苯磺酸氨氯地平510mg,日1次,早晨服用。两组疗程均为3个月,观察降压效果和不良反应。结果显示两组疗效相似，安全性均良好，无显著性差异。,治疗3个月：压氏达与原研苯磺酸氨氯地平降压总有效率相当压氏达与原研苯磺酸氨氯地平均显著降低SBP和DBP，但两组间降压幅度相当,治疗前后血压均值,SBP,DBP,组内：P0.05,阎珉.国产与进口苯磺酸氨氯地平治疗高血压病的临床观察.中国医药导刊.2012;14(3):452-453.,mmHg,46,.,2019/12/18,第一个在美国上市的国产苯磺