温病学派对伤寒的传承与创新PPT课件.ppt

温病学派对伤寒学的传承与创新以经方与时方临床运用为例,1,前言学术流派理论，是中医学术传承的基础；学术流派争呜，是中医学术发展的动力。现以伤寒学派、温病学派为例，谈医学流派与中医学术的传承创新问题。,2,2,一、伤寒学派,专门探讨伤寒论的诊疗规律。从晋唐至宋元明清，研究者如云，历代不衰，各展所长，形成了时间最长，医家众多，影响最大，学术昌盛的伤寒学派（或经方学派）。非伤寒不属大家，非经方不治大病。,3,3,（一）学术核心：六经辨证论治体系的创立,六经：即三阳三阴：太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴。六经是六个生理层次，与相关的脏腑经络有一定关系。不是经络学上的经络概念。内经六经与伤寒六经不同。六经病：太阳病、阳明病、少阳病、太阴病、少阴病、厥阴病，六经病反映六个病理层次的证候群。六经传变：循经传；越经传；表里传；直中；合病：兼证；变证。,4,4,六经治法：“六经四法”体系：太阳当发；阳明当攻；少阳当和；三阴当温。百病伤寒学提出了六经各有独立病因病机证治的“六经六法”、“一经多法”体系。六经方药：桂枝汤，麻黄汤，麻杏甘石汤，小柴胡汤，白虎汤，承气汤，理中汤，四逆汤通过脉证辨别何经病变，及何法何方法疗，就是六经辨证论法体系。,5,5,（二）伤寒学术侧重：热归阳明，寒归三阴,对六经传变寒热虚实的性质，著名伤寒学家柯琴提出了“实则阳明，虚则太阴”热归阳明：凡六经传变中出现发热都与阳明有关。太阳病发热，是邪归阳明；少阳病发热，是邪出阳明。伤寒学重视阳明热化的辨证诊治给温病学派有奠定学术基础。寒归三阴：凡六经传变至太阴、少阴、厥阴，多属寒，三阴宜温，伤寒学重视三阴寒化的辨证论治，既给扶阳学派奠定学术基础，也给温病学派留下学术发展空间。,6,6,（三）代表人物：,历史上著名伤寒大家及著作：庞安时伤寒总病论；成无己注解伤寒论；方有执伤寒论条辨；王肯堂伤寒证治准绳；张志聪伤寒论集注、柯琴伤寒来苏集；钱潢伤寒溯源集；尤怡伤寒贯珠集；陈修园伤寒论浅注；山田正真伤寒论集成。现代伤寒大家：胡希恕、刘渡舟、郝万山、何廉臣、陈亦人、柯雪帆、李培生、倪海厦。,7,7,倪海厦：“善用仲景方的方是经方家，不能用麻黄、桂枝、附子、石膏、皂、硝、黄、甘遂、乌头等的，且视之如猛虎的，就是温病派，或学而无成的经方家。”“可惜上海是温病派的大本营，用桂枝都要4.5克起，用麻黄还要蜜制的。时方至清朝叶天士、吴塘，温病学大起，伤寒六经辨证被卫气营血论取代，自此用药轻灵(或称不痛不痒)，从此以降，人多以为中医十帖二十帖，半年一年为常事，经方家之“一剂知、二剂已”自此式微”。,8,8,二、温病学派,温病学派是吴门最具地方特色和科技优势的一大流派，从某种意义上讲是吴门医派为主流。明清时期达鼎盛阶段，并在相当长的时期内，居世界科技领先的地位。,9,9,（一）学术核心：卫气营血辨证和三焦辨证的创立,1.病因：温热之邪，多从口鼻而入（热性传染病）。流行性感冒、登革热、流行性脑脊髓膜炎、钩端螺旋体、疟疾、流行性和地方性斑疹伤寒（卫气营血辨证）。伤寒和副伤寒、病毒性肝炎、细菌性和阿米巴性痢疾、感染性腹泻。(三焦辨证）SARS、中东呼吸综合征（MERS）（最常见的临床表现是发热、发热伴畏寒寒战、咳嗽、气短、肌肉酸痛。腹泻、恶心呕吐、腹痛等胃肠道表现也较为常见）。一些非特异性感染性疾病。温热类病多用卫气营血辨证，湿温多用三焦辨证。,10,10,2辨证（认识疾病的方法）,(1)卫气营血辨证（温病的横向辨证）卫分证：以发热、微恶风寒、脉浮数等为主要表现的表热证候（与太阳病相似）。气分证：以发热不恶寒，舌苔转黄为特点。多从卫分证转来，或由伏热内发。如热结胃肠则口渴引饮，大便秘结或下利；湿热交阻中焦脾胃，则胸闷脘满、舌苔腻滞；热郁于肺则鼻煽气促、咳嗽痰黄，或热毒壅盛（与阳明病相似）营分证：以身热夜甚，心烦不寐，舌质红降，甚或神昏谵语，斑疹隐隐脉细而数。血分证：身热夜甚，心烦不寐，更见躁扰不宁，神昏谵语，舌降紫，脉弦数；或更见斑疹显露，色紫黑，吐血，衄血，便血，尿血；或更见四肢抽搐，颈项强直，角弓反张，目睛上视，牙关紧闭。,11,11,(2)三焦辨证（温病的纵向辨证）上焦证：发热、微恶风寒、自汗、口渴或不渴而咳、午后热甚、脉浮数或两寸独大（与卫分证相同，与太阳病相似）。中焦证：阳明燥热，则面红目赤、发热、呼吸俱粗、便秘腹痛、口干咽燥、唇裂舌焦、苔黄或焦黑、脉沉实；太阴湿热，则面色淡黄、头胀身重、胸闷不饥、身热不扬、小便不利、大便不爽或溏泄、舌苔黄腻、脉细而濡数（与气分证、阳明病相似）。下焦证：身热面赤、手足心热甚于手背、口干、舌燥、神倦耳聋、脉象虚大；或手足蠕动、心中憺憺大动、神倦脉虚、舌绛苔少甚或时时欲脱下焦为顺传，中焦脾胃功能决定中焦传变性质（实为三阴热化证）。,12,12,3.治法：在卫汗之可也，到气才可清气、入营犹可透热转气、入血直须凉血散血；治上焦如羽，非轻不举；治中焦如衡，非平不安；治下焦如权，非重不沉。4.方药：银翘散（辛凉平剂），桑菊饮（辛凉轻剂）；麻杏石甘汤（表里双解）。白虎汤（辛苦凉重剂），承气汤，连朴饮，三仁汤，葛根芩连汤。清营汤，犀角地黄汤，黄连阿胶汤，加减复脉汤等。,13,13,（二）温病学派对伤寒学的继承与创新,1.太阳病汗法，为温病学派用于卫分证和上焦证的治法中。伤寒学主为太阳病主表主寒，宜用辛温之剂开发太阳，用麻黄汤，桂枝汤；阳明主里主热，如邪碰阳明则发热，口干痰黄，宜用麻杏石甘汤等方，以清热解表。但必须指出，热性传染病初期，用麻桂是不适合的，温病学派创辛凉之时方用于温热病初期的治疗。病在卫分用银翘等辛凉平剂；病在上焦用桑菊饮等辛凉轻剂。,14,14,卫分证与上焦证经方与时方运用,（1）麻杏石甘汤：麻黄四两，去节，杏仁五十个，去皮尖，甘草二两，炙，石膏半斤，碎、绵裹。（附：1两约14克，石膏半斤约112克）。热病初期可用，石膏用量根椐热证轻重从30克开始使用；麻黄不用炙，从10克开始用。咳重加前胡15、僵蚕15；咽痛失声加蝉衣10、桔梗10、胖大海15。,15,15,（2）银翘散：连翘、银花各一两、桔梗、薄荷、牛蒡子各六钱、竹叶、荆芥穗各四钱、生甘草、淡豆豉各五钱。煎煮及用法：共杵为散，每服六钱（18g)，鲜苇根汤煎，香气大出，即取服，勿过煮。肺药取轻清，过煮则味厚而入中焦也。病重者约二时一服，日三服，夜一服；轻者三时一服，日二服，夜一服；病不解者，作再服。可用农本方煮或用煮散；评述：连翘、银花苦寒之品，实为清热解毒，并无发汗之功；外感发热者麻杏石甘汤更适合；,16,16,孔伯华运用石膏评述,别名石膏孔；劫富济贫者；孟小冬治病风波。时斋医话中讲述很详：“诸石膏之疗能，其体重能泻胃火，其气轻能解表肌（解表清热），生津液，除烦渴，退热疗斑，宣散外感温邪之实热，使从毛孔透出。其性之凉并不寒于其他凉药，但其解热之效，远较其他凉药而过之。治伤寒之头痛如裂、壮热如火，尤为特效，并能缓脾益气，邪热去，脾得缓而元气回；催通乳汁，阳燥润，孔道滋而涌泉出；又能用于外科，治疗疡之溃烂化腐生肌；用于口腔而治口舌糜烂；胃热肺热之发斑发疹更属要药。”。评述：一是用石膏量大，如虎啸龙腾一般气势恢宏。有用之达数斤者，虽用量惊人，却常有起死回生之妙，足见其辨证极其精准，而且对病情的把握也能做到成竹在胸；二是用石膏广泛，用于内外妇儿各科；三是纠正了世人以为石膏大寒，常规避之，以恐伤肠胃的错误观点。他认为该药性质凉而微寒，其味咸而兼涩，凡内伤外感，病确偏热者，投无不宜。,17,17,2.阳明病理法方药为温病学派应用于气分证治疗。,阳明经证出现的高热，汗多、气粗，口渴喜冷饮，脉洪数或滑数，舌红，舌苔黄而干燥等表现，这些表现实为气分实热证，可用白虎汤。阳明热盛，出现发热、汗出，舌上燥而口渴甚，或伴见时时恶风或背微恶寒，这些表现实为卫气营血辨证气分证热伤阴津，可用白虎加人参汤。阳明腑证出现的大便燥结，腹痛或压痛，神昏谵语，苔黄厚干燥，脉沉有力，这些表现实为气分证热结肠胃，可用承气汤。阳明病变证，湿热交阻，熏蒸肝胆，出现身黄如橘子色，小便不利，腹满等表现，实为气分证热郁肝胆，可用茵陈蒿汤。,18,18,气分证、中焦证经方与时方运用,（1）白虎汤：知母六两、石膏一斤、甘草二两（炙）、粳米六合煎煮法：与米同煎，保护胃津。可推广用于其它疾病，如虚寒腹泻用炒米同煎，有温脾护胃之功。加减法：白虎汤加人参汤；白虎汤加桂枝汤；白虎汤加苍术汤；化斑汤（白虎汤加犀角、玄参）（2）小承气汤：大黄、枳实、厚朴大黄后下，中病即止；可用于外科多种病症；体虚加附子。（3）茵陈蒿汤：茵陈、大黄、栀子急性黄疸性肝炎、胆道感染可用，茵陈用量可大，先煎再取药水煮其它药。,19,19,3.阳明病一些症状或变证也包含了营血分的表现。,阳明腑实出现的“谵语、潮热”、“下血谵语，此为热入血室”，阳明热盛，血热上扰神明则谵语，血热妄行则下血，包括便血和阴道出血等。下血、谵语是热入血分的主要表现；但必须指出的是，伤寒学针对热入营血辨证论治还不全面，尤其在治疗方面还缺乏有效方药，而后温病学派补充了仲景之不足。如在辨证方面，重视舌诊，热在营血分，出现舌绛少苔。在治疗方面，提出“入营犹可透热转气，入血直须凉血散血”的原则。故热在阳明血分，治宜凉血清热，降火止血，可选用清营汤、犀角地黄汤之类。,20,20,4.阳明病和太阴病的理法方药为温病学派用于中焦证治疗,伤寒学重视阳明热化，太阴寒化（实则阳明，虚则太阴）对三焦辨证中焦湿热辨证具有重要指导意义。邪在中焦，胃气强者湿热化燥，可用承气汤;胃气弱，湿从寒化，可用理中汤、四逆汤；寒热错杂用半夏泻心汤。但必须指出的是，湿热病邪犯及中焦脾胃，湿与热相合伤寒学在论治方面是不够全面的。湿病学对中焦湿热进行了详细的论述这，并列出了湿重于热、湿热并重、热重于湿或湿热化燥之证，并列举了相应在的方药，如三仁汤、连朴饮。,21,21,中焦证经方与时方临床运用,承气汤：温热化燥，便秘腹胀，口臭口干，苔黄脉滑；白虎加苍术汤：热重于湿。连朴饮：黄连6g、石菖蒲6g、厚朴9g、山栀9g、制半夏9g、淡豆豉9g、芦根30g。湿热并重。三仁汤：杏仁、半夏各15g，飞滑石、生薏苡仁各18g，白通草、白蔻仁、竹叶、厚朴各6g。湿重于热。半夏泻心汤：黄连、黄芩、干姜、红参、半夏、炙甘草、大枣。中焦湿热，胃痞便溏。,22,22,中焦证经方与时方临床运用,激浊扬清汤：菊花10、蔓荆子10、石菖蒲10、蜈蚣1条、天麻10；红花10、丹参10、当归10、赤芍10、川芎10；太子参15、葛根115、首乌10、焦山楂20、泽泻10、薏仁15。中焦轻度湿热，浊邪内蕴，伴三高者。保和丸：焦山楂、焦神曲、茯芩、半夏、陈皮、莱菔子、连翘。中焦食滞，挟湿挟热香砂六君汤：中焦脾胃虚弱，胃痞便溏；理中汤：中焦脾胃阳虚，腹胀便溏者。,23,23,4.伤寒学重视三阴寒化，为三焦辨证提供了学术发展的空间,伤寒学派重视三阴寒化证治，因此，六经传变中太阴（脾）寒化，进一步往少阴（肾），厥阴（肝）阳虚发展是伤寒学的重要内容；而阳明（胃）热化，伤津耗阴，进一步往少阴（肾），厥阴（肝）阴虚发展是伤寒学的不足，同时为后世温病学提供发展的空间。,24,24,吴鞠通针对中焦热病久羁，阳明（胃）热化，往肝肾下焦发展，导致热耗肾阴，或阴虚动风，在吸取仲景炙甘草汤、黄连阿胶方义的基础上，创加减复脉汤、大小定风珠等方，并针对下焦肝肾阴虚的不同表现，采取了不同的方药。如：若下后大便溏，脉数者，与一甲复脉汤；真阴欲竭，壮火复炽，心中烦，不得卧者，黄连阿胶汤主之；夜热早凉，热退无汗，热自阴来者，青蒿鳖甲汤主之；热邪深入下焦，脉沉数，舌干齿黑，手指但觉蠕动，急防痉厥，二甲复脉汤主之；既厥且哕，脉细而劲，小定风珠主之；热邪久羁，吸铄真阴，脉气虚弱，舌绛苔少，时时欲脱者，大定风珠言主之。,25,25,下焦证的经方与时方剂的运用,炙甘草汤：炙甘草、人参、桂枝、大枣、生姜、麦冬、生地、麻仁、阿胶。主治：伤寒，心动悸，脉结代。一甲复脉汤：炙甘草、麦冬、生地、阿胶、牡蛎。主治温病热邪深入下焦，脉象细数，大便溏者。二甲复脉汤：一甲加麻仁、鳖甲。主治温病热邪深入下焦，脉象沉数，舌干齿黑，手指微微蠕动，有发痉厥之势，或痉厥己作者。三甲复脉汤：二甲加龟板。温邪深入下焦，热深厥甚，心中憺憺大动，甚或心胸疼痛，脉象细促者。,26,26,下焦证的经方与时方剂的运用,黄连阿胶汤：黄连、黄芩、白芍、阿胶、鸡子黄。主治少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧。小定风珠：鸡子黄、真阿胶、生龟板、童便、淡莱主治温邪久羁下焦，消烁肝肾阴液，虚火上冲，发为痉厥呃忒，脉细而劲者。大定风珠：鸡子黄、阿胶、生白芍、干地黄、麻仁、麦冬、炙甘草、五味子、生牡蛎、鳖甲、生龟板。主治真阴大亏，虚风内动，而见神倦瘈疭，脉虚弱，舌绛苔少。,27,27,5.脾胃分治思想源于仲景脾胃学说,脾胃分治理论的提出以清代温病学家叶天士贡献为大，明确了脾胃分治，创立胃阴学说。但客观地分析，脾胃分治思想应源于仲景脾胃学说，而胃阴学说则是叶天士对仲景脾胃学说的丰富和发展。六经辨证将脾胃分属阳明、太阴，病理上突出寒热虚实主证的不同，脾气虚寒与胃气虚寒同为虚寒证，但两者各有不同的临床表现与治疗原则。太阴病脾寒“宜服四逆辈”，阳明胃寒宜吴茱萸汤。脾寒胃热常常兼见同病，治疗上分而兼顾。脾之为病多表现为虚寒证，胃之为病多呈现出实热证，但二者又非水火不容，可以兼见同病。如脾寒胃热同时出现的寒热虚实互结一证，即以半夏泻心汤为代表。,28,28,6.胃阴学说是叶天士对仲景脾胃学说的丰富和发展,仲景创益胃养阴方药，为甘凉（平）濡润之法奠定基础。仲景在阳明病脉病并治中列出用于阳明热盛，耗伤气阴的白虎加人参汤；又在阴阳易差后劳复病辨证论治中列出了用于余热未清，胃气阴两伤的竹叶石膏汤。此外，在金匮要略的麦门冬汤，方中以麦门冬为君，滋阴清热，又配伍人参、粳米、甘草、大枣健脾益气。这些方药为开甘凉（平）濡润之法奠定基础。竹叶石膏汤：化热伤阴，疲倦乏力，口干纳少，舌红脉细。,29,29,叶天士创胃阴学说，补充伤寒学的不足。仲景虽然创养阴益胃之方药，但在论述胃阴理论方面还不够完善。临证指南医案中的许多观点，如“脾宜升则健，胃宜降则和”、“太阴阴土，得阳则运，阳明阳土，得阴自安”、“脾喜刚燥，胃喜柔润”等，构成了叶氏胃阴学说的主要内容。综合临证指南医案中有关医案可以看出，以不饥不纳或少纳、音低气馁、口干舌干、大便秘结为胃阴不足的主要指征，以清养悦胃、甘凉濡润、酸甘济阴、甘缓益胃为养胃阴的主体方法，以北沙参、麦冬、玉竹、石斛、生扁豆、粳米、甘草等为养胃阴的基本药物，形成了一种理法方药一线贯串的完整理论。,30,30,（三）代表人物,清代温病名家：叶天士、薛雪、吴