难治性高血压的诊治PPT课件.ppt

难治性高血压的诊治,河北医科大学第二医院常亮,1,难治性高血压的定义resistanthypertensionRH,2,在改善生活方式的基础上,应用了合理可耐受的足量3种降压药物（包括利尿剂）治疗1月血压仍未达标，或服用4种降压药物血压才能有效控制。难治性高血压诊断治疗中国专家共识2013,难治性高血压的定义resistanthypertensionRH,3,RH的流行病学及患病率,目前具体患病率并不十分清楚，我国尚无准确流行病学患病率。ASCOT研究(Anglo-Scandinaviancardiacoutcomestrail)：试验结束时，血压未达标患者的比例为47%（糖尿病患者，血压130/80mmHg，非糖尿病患者血压140/90mmHg)ACCOMPLISH研究（avoidingcardiovasculareventsthroughcombinationtherapyinpatienslivingwithsystolichypertension）：试验结束时，血压未达标患者的比例为26%（不论是否患有糖尿病，血压140/90mmHg）,Lancet,2005,366(9489):895-906NEnglJMed,2008,359(23):2417-2428,4,2008年美国心脏病学会（AHA）关于RH诊断、评估和治疗的科学声明中所述：小样本研究显示，RH的患病率在普通门诊中约为5%。参考近几年的临床试验结果，结合来自经常就诊的高血压患者的数据以及高血压研究中心得现有数据，推算RH的现有患病率为5%-30%。,Hypertension,2008,51(6):1403-1419,RH的流行病学及患病率,5,RH的病因及病理生理学机制,大量的饮酒吸烟、长期焦虑、紧张、疼痛、睡眠不足等继发性高血压如睡眠呼吸暂停低通气综合征、原发性醛固酮增多症、肾性高血压等，因病因未能消除往往血压也很难控制。降压药不合理联合、剂量一成不变或服药时间均在早上以及应用拮抗降压的药物也是血压难以控制的原因。,6,RH的病因及病理生理学机制,肾脏交感神经过度激活,Lancet,2012,380(9841):591-600,7,RH的诊断方法,1.血压测量作为主要诊断手段：,常用的三种血压测量方法：1.诊室血压测量；2.家庭自测血压；3.24小时动态血压监测(ABPM)；,中华高血压杂志，2011,19（12）：1101-1115,8,RH的诊断方法,1.诊室血压测量；：,坐位、非同日测量3次以上血压；血压未达标时，建议同时测量双侧上臂血压；当两侧血压相差20mmHg以上时，建议增加双侧下肢血压的测量。在此基础上，建议进行进行家庭自测血压和24h动态血压监测，以排除白大衣效应、了解血压特殊形态,9,RH的诊断方法,2.家庭自测血压：,1.建议新诊断高血压患者连续2周；2.血压波动明显的患者连续3-7d；3.早晚2次、每次3遍，计算最接近的2次血压的平均值（早在晨起服药前，晚在晨起服药后至少12小时）诊断标准：家庭自测135/85mmHg可诊断；自测血压表选择：1.建议采用上臂式肱动脉全自动血压表（应通过相关认证）2.建议患者把全自动血压表带到诊室，以便检查患者的测量技术及仪器的准确性。,10,3.24小时动态血压监测(ABPM)：,目的：了解全天血压的波动以及增高的程度，排除假性高血压。诊断标准：全天（24小时）130/80mmHg，白昼135/85mmHg，夜间120/70mmHg，全天24小时监测的有效次数达85%以上为有效检测。不适宜人群：肥胖者臂围40cm，严重失眠，长期夜班者。,RH的诊断方法,11,2.鉴别影响血压控制不良的原因，进一步排除假性RH：,血压测量方法不正确；治疗依从性；是否服用影响血压的药物；生活方式因素；是否存在高血压药物治疗不充分；寻找继发性高血压的线索；,RH的诊断方法,12,RH中常见的继发性高血压的种类,引起难治性高血压的5类常见疾病：1）睡眠呼吸暂停综合征；2）原发性醛固酮增多症；3）肾实质病4）肾血管性高血压；5）嗜铬细胞瘤；,13,RH中继发性高血压的鉴别,常用于继发性高血压鉴别的基本检查内容：,1.血常规、尿常规、血电解质、血肌酐、血糖、血脂、24小时尿钠、尿钾；2.颈动脉超声、心脏超声、肾脏超声、眼底检查；3.记录身高、体质量，计算体质量指数（BMI）、肾小球率过滤等,14,RH中继发性高血压的鉴别,对怀疑有继发性高血压进行相应的专科检查：,1.肾动脉超声和CT;2.肾上腺CT；3.血浆醛固酮、肾素及其比值的测定；4.醛固酮抑制或激发试验；5.血、尿儿茶酚胺测定及碘131间位碘苄胍闪烁扫描示踪；6.皮质醇节律和地塞米松抑制试验；7.呼吸睡眠监测；8.必要时对患者进行精神心理评估。,15,病例,女性，51岁；主诉：间断胸闷、气短1年半，加重3天。患者于1年半前无明显诱因出现胸闷、气短，伴大汗，无胸痛，无肩背部放射痛，于当地诊断为“冠心病急性心肌梗死”后患者情绪激动后再次出现胸闷、气短不适，伴咳嗽、咳痰，为粘痰，伴汗出，伴夜间不能平卧，2015-09-14第一次就诊于我院，诊断为：1、冠心病急性非ST段抬高型心肌梗死KillipIII级。,16,病例,既往史：高血压病史10余年，血压最高可达“230/120mmHg”;2型糖尿病5年，未规律服药；查体：T36.8，P103次/分，R19次/分，BP176/120mmHg；神清，双肺呼吸音粗，可闻及少许湿性啰音，余查体未见明显异常。,17,第2次入院UCG,18,治疗,抗血小板聚集、降压、利尿呋塞米20mgQD螺内酯20mgQD硝苯地平控释片30mgBID缬沙坦胶囊80mgBID氢氯噻嗪片25mgQD血压控制欠佳；,19,疑问？,第一次入院诊断：1、冠心病心力衰竭收缩功能正常？2、高血压病史10余年，血压控制欠佳；高心病心衰舒张性心衰心脏超声不支持？3、其他因素?,20,再次追问病史患者症状发作时有明显面部发热和手抖现象,21,22,儿茶酚胺,尿,血,23,RH的治疗,1.非药物治疗,生活方式干预措施应当作为治疗的基础；提倡健康的生活，积极改善患者的生活方式包括：a.减轻体重：建议体重指数（BMI）24kg/m2;b.合理膳食：限制钠盐摄入，每人每日6g;高纤维、低脂饮食；c.戒烟限酒，男性每日不超过2杯（红酒300ml，啤酒600ml左右），女性减半;d.增加适当的体力活动和体育锻炼；e.减轻精神压力，保持心理平衡，避免精神过度紧张、情绪激动，避免应激，减少熬夜，保持优质的睡眠。,Hypertention,2005,45(6):1035-1041,24,RH的治疗,药物治疗,药物治疗原则:1.停用干扰血压的药物；2.正确使用利尿剂；3.合理的联合用药（需要联合3种不同机制降压药物）；4.尽量应用长效制剂，以有效控制夜间血压、晨峰血压以及清晨高血压，提供24小时持续降压效果；5.遵循个体化原则。,25,RH的治疗,药物治疗,26,2.药物治疗,治疗药物的选择：对于高肾素及高交感活性-RASI(肾素血管紧张素系统阻断剂，即ACEI/ARB)+受体阻滞剂；容量增高（高盐饮食、老年北方人群）及RAAS低下的患者-钙拮抗剂+利尿剂；其中，对于摄盐量大的患者，在强调限盐同时，适当增加噻嗪类利尿剂的用量；对于eGFR30ml/(min1.73m2)患者-袢利尿剂；非透析肾功能不全，由于RISI受限，应增加钙拮抗剂剂量；肥胖患者应增加RASI的剂量；以收缩压升高的老年患者钙拮抗剂应加量。,JHypertension.2012,30(6):1047-1055,RH的治疗,27,RH的治疗,降压药物使用原则：,RH药物治疗选择流程图,28,RH的治疗,RH药物治疗选择流程图,29,JournalofHypertension2013,31:12811357,ESH2013指南：不同药物间的联合,RH的治疗,30,RH的治疗,有创介入治疗,肾动脉交感神经射频消融术（RND）：通过插入肾动脉的射频导管释放能量，通过肾动脉的内、中膜，选择性毁坏外膜的部分肾交感神经纤维，从而达到降低肾交感神经活性的目的。,AmJPhysiolRegulIntegrCompPhysiol,2010,298(2):R245-253,31,肾动脉交感神经消融术,32,SIMPLICITYHTN-1研究,该研究是一项非随机多中心研究，用以评价RDN的有效性及安全性。20072008年澳大利亚及欧洲5个中心共纳入50例患者。其中5人因肾动脉解剖结构不适合而被排除，其余45人接受RDN，术后随访1年。纳入标准是经3种或3种以上降压药物（包括利尿剂）治疗后收缩压（SBP）仍160mmHg，主要终点是术后1、3、6、9及12个月的血压下降幅度及安全性，次要终点是术后的肾脏功能（肾小球滤过率）和去甲肾上腺素的分泌。,33,SIMPLICITYHTN-1研究,术后第1个月SBP及DBP明显下降14mmHg及10mmHg，术后第12个月分别下降27mmHg及17mmHg在手术之后，交感神经活性降低，肾脏分泌的去甲肾上腺素明显下降47%术后肾功能无明显改变。45例患者中有4例存在手术并发症（其中3例股动脉假性动脉瘤及1例患者术后出现迟发性的肾动脉夹层）与消融治疗无关,Lancet2009;373:127581,34,SIMPLICITYHTN-2研究,该研究是一个多中心的前瞻性随机研究，共纳入106例患者，纳入标准是经3种或3种以上降压药物治疗后患者SBP160mmHg或合并2型糖尿病患者血压150mmHg，所有患者被按照1：1比例随机分入RDN手术组（前期的药物治疗未中断）和药物治疗对照组（维持前期的药物治疗）。主要终点是6个月后诊室血压的变化，次要终点是手术的短期及长期安全性，不良事件的定义是6个月后肾小球滤过率下降25%或肾动脉造影显示新发的肾动脉狭窄60%。其他次要终点包括心血管不良事件（心肌梗死、猝死、心力衰竭、脑缺血、外周血管血运重建等）、24小时动态血压的变化、血压下降10mmHg的发生率等。,Lancet2010;376:190309,35,肾交感消融显著降低血压,SIMPLICITYHTN-2,Lancet2010;376:190309,36,Lancet2010;376:190309,SIMPLICITYHTN-2,大部分患者收缩压下降超过10mmHg,37,SIMPLICITYHTN-3,多中心前瞻性随机对照研究525名难治性高血压病患者，2:1随机分到手术组和假手术组假手术组只进行肾动脉造影比较6个月后两组间血压下降值,NEnglJMed2014;370:1393-401,38,两组间收缩压下降值