止血与凝血检查PPT课件.ppt

止血和凝血检查,止血与凝血检查张国龙河南省胸科医院,1,止血和凝血检查,出血性疾病指由于止血机制异常引起的自发性出血或创伤后出血不止，这些机制包括血管、血小板、凝血因子、纤溶功能和抗凝等因素。涉及上述各方面相应的实验检查，是研究和诊断出血性疾病和血栓性疾病所必需的项目。我就止血与凝血的基础理论、实验室检查和临床诊断作一简述。与大家共同学习！,概述,2,止血和凝血检查,一.血管壁和血小板检查的试验,二.凝血检查的试验,三.纤溶活性检测的试验,3,止血和凝血检查,亦称毛细血管脆性试验或束臂试验,参考值男性5个;女性及儿童10个,做法,4,止血和凝血检查,CRT(capillaryresistancetest),5,止血和凝血检查,1.血管壁的通透性和脆性与其结构和功能,2.血小板质和量,3.血浆vWF（血友病因子）,6,止血和凝血检查,参考值出血时间测定器法:超过9min为异常,BT延长,1.血小板数量和功能异常,2.血管功能异常：遗传性出血性毛细血管扩张症,3.药物影响,7,止血和凝血检查,正常值：（100300）109/L,危险,8,止血和凝血检查,参考值血块收缩率=血清(ml)/全血(ml)（100%-Hct%）100%，参考值：65.811%血块收缩时间：2h开始收缩1824h完全收缩,原理,9,止血和凝血检查,血清析出,血小板功能纤维蛋白原数量血浆异常蛋白,影响因素,CRT(clotretractiontest),10,止血和凝血检查,11,止血和凝血检查,CTAPTT（KPTT）,1.检查内源性凝血途径的实验,CT、APTT延长常见于参与内源性凝血系统的凝血因子缺乏：血友病、DIC、严重肝病等,APTT是临床监测肝素治疗的常用试验,12,止血和凝血检查,正常值：3243s，较正常对照延长10s以上为异常。,为检测内源凝血系统较灵敏和常用的筛选试验,13,止血和凝血检查,APTT(activatedpartialthromboplastin),14,血栓和止血检查,Testsofthrombusandhaemostasis,参考值412min,15,止血和凝血检查,2.检查外源性凝血途径的实验,PT,PT延长常见于参与外源性凝血系统的凝血因子缺乏：遗传性因子缺乏、严重肝病、DIC等。,PT是监测双香豆素类口服抗凝药的首选指标,16,止血和凝血检查,正常值1113S，较正常对照延长3s以上为异常。,为检测外源凝血系统较灵敏和常用的筛选实验,17,止血和凝血检查,正常值24g/L,增高,妊娠、心梗、急性肾炎、恶性肿瘤等。,降低,DIC、原发性纤溶症、重症肝炎等。,18,止血和凝血检查,参考值小于5mg/L,？什麽是FDP,FDP阳性或增高见于,原发性纤溶、DIC、血栓形成及溶栓等。,19,止血和凝血检查,正常值1618S，较正常对照延长3s以上为异常。,TT延长可见于,DIC、低或（无）纤维蛋白原等,20,止血和凝血检查,正常值阴性(乳胶凝集法)小于200g/L（ELISA法）,？什麽是原发性纤溶和继发性纤溶,21,止血和凝血检查,22,止血和凝血检查,结果判断阴性,23,止血和凝血检查,24,止血和凝血检查,止血和凝血检查,血管壁与血小板的检查毛细血管抵抗力试验出血时间血小板计数血块退缩试验二.凝血的检查凝血时间活化的部分凝血活酶时间血浆凝血酶原时间血浆纤维蛋白原测定三.纤溶活性的检查纤维蛋白(原)降解产物血浆凝血酶时间血浆D-二聚体血浆硫酸鱼精蛋白副凝试验,25,LaboratoryInvestigationofHemostasis,26,弥散性血管内凝血disseminatedordiffuseintravascularcoagulation,DIC,27,一、概念,DIC是一种以凝血功能失常为主要特征的病理过程。由于某些致病因子的作用，凝血因子和血小板被激活，大量促凝物质入血，凝血酶增加，进而微循环中形成广泛的微血栓。微血栓形成中消耗了大量凝血因子和血小板，继发性纤维蛋白溶解功能增强，导致患者出现明显的出血、休克、器官功能障碍和溶血性贫血等临床表现。（从高凝状态转变到低凝状态）,28,诱发DIC的疾病,严重感染,创伤及手术,妊娠并发症,恶性肿瘤,休克,重症肝病,溶血反应,其他,29,30,31,血小板活化启动凝血系统,血小板血栓纤维蛋白血栓,继发性纤溶亢进,高凝状态,低凝状态,消耗血小板及凝血因子,发病机理,32,DIC实验室检查,反映微血管病性溶血的检查,反映消耗性凝血障碍的检查,反映纤溶亢进的检查,33,活化的部分凝血活酶时间(APTT),反映消耗性凝血障碍的检查,血小板量和质的改变,血浆纤维蛋白原定量,：C及R:Ag测定,凝血酶原时间(PT）,凝血时间,34,反映纤溶亢进的检查,纤维蛋白（原）降解产物(FDP),血浆鱼精蛋白副凝试验(3P),D-二聚体(D-dimer),组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）测定,抗凝血酶（AT）活性测定,35,反映微血管病性溶血的检查,异型或破碎红细胞增多（正常2%）,36,1）多发出血倾向2）难以原发病解释的微循环衰竭或休克3）多发性微血管栓塞的症状和体征4）抗凝治疗有效,诊断依据,1.存在易引起DIC的基础疾病,2.两项以上的临床表现,3.实验室指标：同时三项以上,37,实验室指标：同时三项以上,1）血小板下降100109或进行性下降或两项以上血小板活化产物升高（-TG，PF4，GMP-140，TXB2）,2）纤维蛋白原下降20mg/L或D-二聚体升高,4）PT缩短或延长3秒以上或呈动态变化APTT缩短或延长10秒以上或呈动态变化,38,实验室指标：同时三项以上,5）纤溶酶原含量或活性降低,6）AT-含量或活性降低（不适用肝病）,7）F：C活性50%（肝病必需具备）,（4）疑难病例有下列一项以上异常,39,疑难病例有下列一项以上异常,1）F：C降低，vWF：Ag升高，比值,2）血浆TAT，或F1+2水平升高,3）血浆纤溶酶与纤溶酶抑制物复合物升高,4）血(尿)纤维蛋白肽A水平升高,40,为什么孕妇易并发DIC孕3周妊娠末期血液高凝状态血小板增多凝血因子增多、抗凝物质减少AT3、tPA、uPA胎盘产生纤溶酶原激活物抑制物增多,41,为什么酸中毒易引起DIC血液高凝状态损伤内皮，启动凝血凝血因子的酶活性升高肝素抗凝活性减弱血小板聚集性加强,42,FDP/D-dimer的关系,43,FDP与D-dimer的临床意义,1.血栓形成的指标(MarkerforThrombusFormation)2.纤溶系统活性化的指标(MarkerforProgressingFibrinolysis),44,FDP与D-dimer的临床意义,D-Dimer深静脉血栓(DVT)和肺栓塞(PE)弥散性血管内凝血(DIC)和凝血因子消耗继发的纤溶(与脓血症，肿瘤，烧伤，先兆子痫等相关）纤溶治疗,45,FDP与D-dimer的临床意义,溶栓治疗的监测溶栓后深静脉血栓两天内增高23倍。急性脑梗死46小时升高23倍，FDP升高1013倍，以后逐渐下降；到7天时，D-D已低于溶栓前水平，但FDP仍比溶栓前高5倍。,恶性肿瘤局部凝血酶和Fib生成，术后连续观察有助于判断疗效,心血管疾病（CHD）急性心肌梗死和陈旧性心肌梗死检出率可达76.9%，不稳定型心绞痛可达55%，稳定性心绞痛可达30%。,深静脉血栓（VTE）活动性深静脉血栓形成肺栓塞时，血浆D-D显著升高；而陈旧性静脉血栓，D-D往往不增高；动脉血栓性疾病，如冠心病，动脉硬化等，D-D增高不如静脉血栓显著。,排除肺栓塞（PE）D-D总体敏感性90-95%，特异性(45%68%),值得纳入诊断标准D-D阴性,临床上中低度可疑PE，并且V/Q造影不确定的患者，可不再进一步检查。,DIC的诊断原发性纤溶亢进时，由于无血栓形成，FDP显著升高，D-D一般不增高；继发性纤溶亢进时，血浆D-D显著升高，二者联合检测有利于提高DIC实验室诊断的灵敏度和特异性，尤其对早期DIC的诊断更有意义,DD的临床应用,1,2,3,4,5,6,46,PE/DVT等排除诊断的D-dimer临界值,欧美日本主要厂家ROCHE三菱SYSMEX积水医疗PENPV临界值约0.5ug/ml1.0-.5ug/ml血栓症PPV临界值约2.0ug/ml约4.0ug/mlNPV(阴性预测值）PPV(阳性预测值）三重大学大学院,47,AT-与凝血因子的补充,DIC治疗,去除病因,肝素的应用-抗凝疗法,纤溶抑制剂的应用,抗血小板功能药物,48,病例分析,病例1：患者张某，女，32岁，孕39+4周，产科住院急诊剖腹产，化验结果：PT:10.2sAPTT:32sFIB:4.9g/LTT:11.2sDD:8.2mg/LFDP:12.5mg/L紧急电话联系手术室，提醒临床医生高度怀疑DIC。术中，患者有DIC倾向，经及时救助，顺利产下一男婴，母子平安。,49,病例分析,病例2：呼吸科患者廖某，男，72岁，经化验检查：PT:12.9APTT:37.6FIB:2.78TT:16.4DD:32.1mg/LFDP:55.5mg/L电话联系临床，高度怀疑静脉血栓，请临床医生密切注意该患者病情，患者被确诊为肺栓塞，经及时治疗，康复出院。,50,病例分析,病例3：中心ICU患者李某，男，65岁，11月3日因外伤，昏迷，住院。11月3日D-D：2.5mg/l,FDP:4.6mg/L,其余结果未见异常11月4日PT:18.1sAPTT:131.2sFIB:3.37g/LTT:106.0sDD:12.5mg/LFDP:16.2mg/L及时联系病房主管医生，高度怀疑继发性纤溶，但