老年慢性肾衰竭大班课PPT课件.ppt

慢性肾脏病CHRONICKIDNEYDISEASE,郑州大学第一附属医院郑州大学肾脏病研究所肾脏内三科王瑞强,肾脏是排泄代谢产物及调节水、电解质、酸碱平衡的器官，维持机体的内环境稳定。与此同时，肾脏也是一个内分泌器官。,肾脏结构和功能的复习定义流行病学发病机理、病因临床病理表现诊断与鉴别诊断防治,主要内容,肾脏为腹膜后器官；位于脊柱两侧，血供丰富；大小：10-12cm5-6cm3-4cm；平均重量约140g；右肾较左肾略低；女性略小于男性。,肾脏大体:,肾脏体表投影,后正中线两侧2.5cm和7.5-8.5cm处各作两条垂线，通过T11和L3棘突各作一水平线，两肾即位于此纵、横标志线所组成的两个四边形内。,肾脏表面膜,肾筋膜,纤维膜,脂肪囊,纤维膜（内）脂肪囊（中）作用：固定和保护肾脏肾筋膜（外）,肾门：肾脏内侧中部凹陷处有肾盂、血管、神经和淋巴管从这里出入肾脏。,肾脏冠状面皮质（外层）约厚1.0cm肾小球（细小红色点状颗粒）（中层）约厚2.5cm肾小管（细小条纹）髓质（内层）空腔：肾小盏肾大盏肾盂,肾单位包括肾小体和肾小管，是肾尿液形成的结构和功能单位。分为：浅表肾单位：肾小体于皮质浅部，较小，肾小管短，在生成尿液中发挥主要作用。髓旁肾单位：肾小体于皮质深部，较大，肾大管长，在浓缩尿液中发挥主要作用。,人每侧肾脏约有100万-200万个肾单位，每个肾单位由肾小球和肾小管组成，集合管不包括在肾单位内。,肾单位,肾单位,肾小体,肾小管,肾小球,肾小囊,近端小管,细段,远端小管,曲部,直部,曲部,直部,髓襻,肾单位结构及功能,滤过功能,重吸收：2/3水电解质小分子蛋白葡萄糖氨基酸排泌：蛋白、尿酶,逆流倍增：尿液浓缩重吸收：少量水、钠调节体液和酸碱平衡,集合管,远端肾单位,（2）肾小囊是肾小管起始膨大凹陷形成的双层杯状囊。壁层由单层扁平上皮构成，脏层由足细胞(初级突起、次级突起、裂孔、裂孔膜)构成。两层之间形成肾小囊腔。,（1）肾小球,入球小A(粗短),血管系膜：由球内系膜细胞和系膜基质组成；前者合成基膜和基质，并有吞噬功能，维持基膜的通透性,出球小A（细长）,毛细血管袢,肾小体,肾小球内皮细胞层,基底膜,肾小囊脏层足细胞足突,窗孔50100nm,基底膜网孔48nm,足突间裂隙414nm,肾小球滤过屏障,肾脏的解剖,阴电荷,系膜细胞基质：,收缩,滤过面积,肾小球滤过屏障,吞噬,肾脏的解剖,主要内容,生成尿液水、代谢产物、废物保持机体内环境稳定调节细胞外液量调节细胞外液渗透浓度调节电解质酸碱平衡内分泌功能分泌激素:肾素（肾素-血管紧张素-醛固酮系统）前列腺素族促红细胞生成素降解部分内分泌激素,肾小球滤过肾小管重吸收、排泌,肾脏的功能,肾小球滤过作用：形成原尿(120ml/min)；肾小管选择性重吸收：水、糖、电解质；肾小管分泌和排泄作用：H等；排除体内废物：肌酐、尿素氮、肌酸等主要的含氮代谢产物，尿素则有部分被重吸收。在人体代谢中还可产生一些有机离子，主要从肾小管分泌后，从肾脏排出。,肾脏的功能：生成尿液，清除体内废物,肾脏的功能,肾脏的功能：调节水、电解质平衡Na、Cl、水的重吸收：肾小管Ca2、P的重吸收：肾小管K的重吸收：近曲小管（原尿中的钾几乎全部在近端小管被重吸收）K的排泌：远曲小管HCO3的主动重吸收：近曲小管（90）H的排泌：远曲小管、髓袢NH4的排泌：髓袢,肾脏的功能,1.25羟D31.25（OH）2D3（活性VitD3）促红细胞生成素（EPO）肾素前列腺素缓激肽释放酶-激肽系统,肾脏内分泌功能,肾脏的功能,肾脏结构和功能的复习定义流行病学发病机理、病因临床病理表现诊断与鉴别诊断防治,主要内容,CKD的定义和分期,1.肾损害3个月(GFR正常或不正常)，表现为下列之一：a.病理形态学异常；和或，b.具备肾损害指标，包括血尿成分异常；或影像学检查异常；2.GFR50%)2.高血压肾损害3.慢性肾炎4.慢性间质性肾炎5.囊性肾病变(如PKD)6.其它:缺血性肾病（双侧肾动脉狭窄或闭塞，老年人常见）发展中国家:1.慢性肾炎2.糖尿病肾病或高血压肾损害3.间质性肾炎4.其它.,发病机理（Pathogenesis）,一.为什么CKD时出现尿毒症症状？二.为什么CKD会进行性发展？,为什么CRF时出现尿毒症症状？尿毒症毒素的作用某些重要物质缺乏EPO，1,25(OH)2D3营养素：蛋白，热量，矿物质等胰岛素和胰高糖素代谢失调等矫枉失衡,发病机理（Pathogenesis）,尿毒症毒素(UremicToxins):,小分子物质（MW5000D）,为什么CRF会进行性发展？血液动力学变化（肾单位高滤过）尿蛋白加重肾损伤（肾单位高代谢）肾素-血管紧张素-醛固酮系统高血压脂质代谢紊乱细胞表型转化、遗传因素、细胞凋亡等,发病机理（Pathogenesis）,肾小球高滤过学说,系膜细胞增殖滤过膜损伤通透性增加系膜外基质增多微血栓形成尿蛋白增加,肾单位破坏CRF加重,肾小球硬化,肾小球内高血压、高滤过、高灌注,肾小管间质损伤,肾脏结构和功能的复习定义流行病学发病机理、病因临床病理表现诊断与鉴别诊断防治,主要内容,慢性肾衰肾病理表现,肾小球硬化肾间质纤维化肾血管损伤：肾小动脉硬化肾动脉硬化肾动脉狭窄/血栓栓塞,慢性肾衰主要临床表现,一、水、电解质和酸碱平衡失调,1、钠、水平衡失调:水钠潴留2、代谢性酸中毒：HCO3-75,九、骨骼系统,有症状者10%骨X光片35%骨活检90%,慢性肾衰主要临床表现,1.图注：双手关节旁多发软组织钙化,2.图注：两侧骶髂关节对称性侵蚀和硬化，主要是髂骨侧受累（箭头），骶骨侧基本正常,3.图注：纤维囊性骨炎,慢性肾脏病的主要并发症,急性并发症急性左心衰竭；其它心脑血管病变高钾血症；尿毒症脑病急性感染；大出血；慢性并发症肾性贫血肾性骨病，肌病周围神经炎继发性淀粉样变(2-MG升高)其它,慢性肾衰的主要实验室检查,血常规，尿常规肾功能(Scr,BUN,GFR)电解质测定、血气分析肾小管功能（浓缩，酸化，.)营养状况（Alb,Fe,.),有关血生化影像学检查：B超，X线，CT等核医学：肾图，肾血流图其它,肾脏结构和功能的复习定义流行病学发病机理、病因临床病理表现诊断与鉴别诊断防治,主要内容,CRF的诊断,CKD诊断：明确CKD后，需要进一步分析肾脏病的诊断:如IgA肾病，药物过敏性AIN等。肾功能的评估:如CKD3期。与肾功能水平相关的并发症，如肾性高血压、贫血、心力衰竭、高钾代酸等。合并症：如心血管疾病、糖尿病等。,CRF鉴别诊断,与急性肾衰（ARF鉴别：夜尿1临床资料少尿贫血2影象学资料双肾萎缩（淀粉样变性、DN、AGN、RPGN、PKD、肾肿瘤、脓肾）3实验室检查指甲肌酐,肾脏结构和功能的复习定义流行病学发病机理、病因临床病理表现诊断与鉴别诊断防治,主要内容,CRF的治疗原则,1原发病的治疗2纠正可逆因素3.保护残存肾单位,血压达标血糖达标（DM）：空腹5.0-7.2，睡前6.1-8.3HBA1c（DM）:7%蛋白尿：0.5gGFR:0.3ml/min.mon(4ml/min.year)Scr:4.4umol/l.mon(50umol/l.year),累及肾脏的疾病复发或加重血容量不足心力衰竭和心律失常尿路梗阻肾脏局部血供急剧减少药物高钙、磷血症和转移钙化感染,CRF的治疗,促进CRF恶化因素,CRF的治疗,针对肾功能不全的治疗措施保守治疗肾脏替代治疗,ACEI/ARB治疗,饮食治疗,肠道治疗,其它治疗,(1)饮食治疗总原则包括：低蛋白根据肾功能而定高热量125.5J/kg/d（30-35kcal/kg）低磷600mg/d控制钠、钾、水、补充足够维生素,保守治疗,蛋白CKD出现后宜减少饮食蛋白，推荐蛋白入量不超0.8g/kgdGFR从3期推荐蛋白入量0.6g/kgd，并可补充复方-酮酸制剂0.12g/kgdGFR4期后，病人对更严格蛋白限制能够耐受，则蛋白入量可减至0.4g/kgd，并补充复方-酮酸制剂0.2g/kgd在低蛋白饮食中，约50%蛋白应为高生物价蛋白血液透析1.0-1.4g/kgd；腹膜透析1.0-1.4g/kgd,保守治疗,补充机体所缺氨基酸，改善蛋白质代谢减轻氮质血症，改善代谢性酸中毒减轻胰岛素抵抗，改善糖代谢增加脂酶活性，改善脂代谢降低血磷，增加血钙，减轻继发性甲状旁腺功能亢进减少蛋白尿排泄延缓CKD进展,低蛋白饮食加复方-酮酸制剂治疗的益处,保守治疗,（2）ACEI/ARB,保守治疗,ACEI,肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS),心血管系统:血管收缩心肌肥厚重塑肾脏:肾素水钠潴留肾上腺素:醛固酮儿茶酚胺脑:交感兴奋ADH,血管紧张素原,乳糜酶、组织蛋白酶,血管紧张素,血管紧张素,AT-1AT-2AT-4,血管收缩PAI-1EDHF内皮素氧应切力,无活性肽,缓激肽,血管舒张t-PANO前列环素氧应切力,ACE,ValentinoVAetal.ArchInternMed1991;151:2367-2372.,ACEI对肾小球出、入球小动脉的扩张,主要扩张出球小动脉,肾小球,肾小球囊,出球小动脉,入球小动脉,肾小球囊内压白蛋白排出率,ACEI/ARB对血流动力学作用,ACEI/ARB的非血流动力学作用1.改善肾小球滤过膜选择通透性A能改变肾小球滤过膜孔径屏障，增加大孔物质通透性。ACEI阻断了A生成，故能减少尿蛋白、尤其大分子蛋白滤过2.减少肾小球内细胞外基质(ECM）蓄积A刺激肾小球系膜细胞增生，ECM产生过多A刺激纤溶酶原激活剂抑制物（PAI）生成纤溶酶原激活剂tPA被抑制纤溶酶及基质金属蛋白酶（MMP）产生减少ECM降解减少ACEI阻断了A的上述作用，减少ECM蓄积3.保护肾小球足细胞4.增加胰岛素敏感性5.改善脂代谢、心肌重构,ACEI分类,巯基类ACEI：卡托普利羧基类ACEI：贝那普利、雷米普利膦基类ACEI：福辛普利（尿毒症时需要少量减量）,(3)肠道“清除”方法口服吸附剂：氧化淀粉、活性炭腹泻疗法：口服甘露醇、大黄中药灌肠：大黄、蒲公英中医药：大黄制剂辩证施治其它：抗血小板药物抗血栓素药物抗氧化剂,保守治疗,并发症的治疗,钙、磷失调1,25-（0H）2D3、CaCO3水钠潴留适当限钠、必要时透析高钾血症10%葡糖酸钙5%NaHCO3G、I治疗必要时透析高血压利尿剂钙通道阻滞剂ACEI/ARB（注意防止高钾血症）充分透析,尿毒症性心包炎充分透析心衰充分透析透析超滤贫血补充足够造血原料EPO输血肾性骨病针对病因对因对症处理感染根据药物选药避免肾毒性药物根据GFR调整用药剂量注意透析对药物的影响,并发症的治疗,血液透析(人工肾)：人工合成高分子半透膜其它血液净化疗法：连续肾替代治疗(CRRT)：连续动静脉血液滤过,连续静脉血液滤过(CVVH)，便携式人工肾,替代治疗,腹膜透析：腹膜半透膜,替代治疗,肾移植：尸体肾，活体肾(1990NobelPrize:MerryandThums),替代治疗,慢性肾脏病一体化治疗,残余肾