壶腹部嵌顿结石与再次手术的探讨.doc

壶腹部嵌顿结石与再次手术的探讨普外临床1991年第B卷第1辩壶腹部嵌顿结石与再次手术的探讨山东医科大学附属医院普外科李占元寿楠海姜希宏牛军由于胆总管壶腹部特有的解剖和生理特点,结石容在此嵌顿,并引起梗阻性黄疸,临床常将其误诊为壶腹癌.手术未取净结石,是胆道术后残留结石和再次手术的主要原因之一.今将我院遇到的病例和文献情况讨论如下.-二,壶腹部嵌顿结石的特点:胆石症是我国的常见病之一.曾有报道仅1983至19eseg年间国内就收集11342例胆结石手术病例.无论是结石的自然排出,药物1器械治疗,甚至手术治疗,绝大多数结石要通过乏特氏壶腹部.正常驵总管在十二指扬乳头和胆总管下段进入十=指肠壁处有两处生理狭窄,结石易在此嵌顿.胆石症患者中约58%舶病人为壶腹部结石,曾有报告盔腹结石占肝外胆道手术的6.5呖,占良性胆道疾病引起之耀阻性黄疸的25.5%,占胆总管结石的郛师.郑显理报告在150倒胆石手术中,壶腹部结石有21倒,占14呖(1.壶腹部结石多为继发性,常滁于胆囊,肝内胆管或胆总管结石.壶腹部结石一般体积较小,多为单发,因而可以在胆总管内游动.壶腹部培石也可以是胆石崔排出过程中暂时停留的结果,此种情况称之为迁移结石漪魂或迁移结石的档床症状往往不明显,或仅有胆绞哺发作.当壶腹结石发生嵌顿时,临床可表现典型的梗阻性黄癌,如有继发感染则可出现急性胆管毙等严重并发症.钱礼报告温州地区1273倒胆石病中,胆总管结石有1118饲,其中并象惫性置盎胆管受者占25.4嘶,因此荷导致死亡者占2i.3师).1901年Ople通过尸解发现了壶腹部嵌顿结丽.并和Heisted共同提出了胆有嵌顿,共同41?通路和胆汁返流与急性胰腺炎之间的关系.此后又有许多学者证实此点,并认为小结石通过壶腹或嵌顿于壶腹时,可继发胰管返流并引起胆石性胰腺炎.壶琏部结石引起的胰腺炎较一般胆管结石高3倍,发生顽固性胆管炎者较一般结石高i.59.=,.壶腹部嵌顿结石的诊断及鉴副诊断;郑显理等将壶腹结石分为四型,即游动型,嵌顿型,感热型和胰腺炎型).典型的嵌顿,感染型壶腹结石的诊断往往不难,嵌顿型以持续性严重的黄疸为主要特点,感染型则以急性梗阻性化被性胆管炎或周期性发作为特点.由于这些病例的早期症状比较严重,有三联箍或.五联征表现,即使不能肯定为壶腹部嵌顿结石,也都能以胆总管结石或急性萤症胆管炎诊断得到殛时的治疗.某些不典型病例,既往无急腹痛殛梗阻性黄疸发作,临床易误诊为溃疡病或慢性胆囊炎.余云报告3355例胆石症,在死亡的21i例中误诊27侧,其中误诊为壶腹周围癌5铡,误诊率为12.8%).有些位于胆总管下端无移动:的结石,虽然体积较大但亦可无腹痛和黄疽病史.当结石逐渐增大或急性发炎水肿将壶腹部完全阻塞时,可出现梗阻性黄痘.此类黄痘呈进行性加深,持续时间长.对选种无痛性壶腹部络石如不结合其他生化及X线检查,亦难与壹腹部肿瘤所致黄相鉴别郑显理报告21侧壶腹结石;|术前确诊者仪3剖,其中1例因谩诊为嶷腹癌而行照十二指肠切障术.傅新孝等也曾报告1蜘胆总管下端粘膜埋藏性结石误为茔腹癌而行根治术).一般认为壶疆癌黄疸的特点是黄擅量持续性进行性加深,铝满缓慢.崽者可有上膜不适?42?硬持续性隐痛,无感染中毒症状,大部分可触到胀大的胆囊.但是当癌组织薪:死脱落时,黄疽也可有波动,肿瘤完全阻塞胆总管或癌组织脱落阻塞胆总管时亦可产生三联征,应与结石嵌顿相鉴别.黄耀权等手术治疗107倒肝外梗阻性黄疽,8倒误诊者6倒壶腹癌因有发热,寒战,右上腹痛合并黄疽而误诊为胆管结石.其中3例第一次手术时未能发现壶腹癌,只见胆囊及胆总管扩张,切开胆总管见到一些胆泥,从胆总管故入探针可以进入十=指肠,做胆囊切除,胆总管gf流,术后经T形管造影发现壶腹部梗阻,显影剂不能进入十=指肠,以后才诊断为壶腹癌行第=次手术,.对表现为胆道感染的年老患者,如过去无胆道病史,应警惕壶腹痞的可能.术中所见胆管内少量胆泥,可能为肿瘤,胆什淤积的结果,应仔细探查壶腹和胰头部,可疑者应切开十二指肠直接检查壶腹部.,壶腹部嵌顿结石和壶腹部肿磨的鉴别,一般并不困难.对诊断困难者,米中B超,胆道造影和胆道镜检查有很大帮助.white曾统计造影,压力与流量测定三者联合应用对胆总管下端绪石的诊断正确率达99.1弼,仅用胆道造影诊断正确率为92%,造影与测压两者应用诊断正确率为98.8%.蒋渝报告在胆道压力.流量测定的病例中高张低流型27例,胆总管下端结石n例.其中2倒为0.5cm左右直径的细小结石,造影显示胆总管下端正常,而压力,流量测定发现皆为高张低流,流量几乎达Oml/min.因此木中胆道压力,流量铡定与造影.胆道镜检查联合应用,对胆总管下端结石的诊断有明显的优点.三,壶腹部嵌顿结石再手术方式的探讨,壶腹部结石在手术中未能发现和取出是胆道结石残留的常见原因之一.当然结石残留的原因是多方面的,甚至有时虽发现壶腹部结石嵌顿,亦不得不暂时残留.如部分病人西病情危重,不允许做胆道的详细撵查和傲理想的根治手术.此外胆总管不扩张不能伸入手指探套,金属探条从缩赢旁滑过或进入夹邀,设备条件限制等,均可导致壶腹部结石残留.术后肝内胆管排出时,因壶骏部有炎症及瘢痕狭窄结石再次嵌顿于壶腹部.残留或再生结石必然导致症状反复发作.对这些病人须再次手术治疗.夏亮芳报告在因胆道感染及胆石症而施行手术的543倒中,2次以上手术者86例,再次手术率为15.8,其中单纯胆总管残留结石34例,占再手术者的39.5%(34/86).对需要再次手术的壶腹部结石患者,可据第一次手术的情况将其分为有无胆道外目f菰两类.(一)有胆道外引流时的处理:多为因合并感染而急症手术的病例,由于术中不允许做全面细致的检查和比较复杂的手术,故仅行胆囊造瘘或T管I流.术后造影发现壶瘦部有结石残留或嵌顿.对此有人建议先行非手术方法取石,如透视下网套取石,T管窦道纤维胆道镜取石夏化学药物溶石或中药排石等.一般认为壶腹部嵌顿结石是比较难取的,.眼石网虽可以从结石旁插入,但难以张开.用取石钳或话体组织钳可将部分质软松散的大结石央碎或打洞分多次取净,对于较小的圆滑结石可直接推入十二指肠.采用寿楠海等设计的纤维胆道镜胆道结石碎石清洗器,可先将嵌顿比较牢固的结石予以橙动或粉碎,同时注入水将其捧出或冲入十二指肠;较大碎块亦可直接取出,效果较好n.鲁焕章,谷新珠等对胆总管括约肌有狭窄和结石嵌顿的病例,用十二指肠镜做括约肌切开术也有助于结石的排出.上述治疗办法失败或无设备条件进行这些治疗对,就需再次手术.再手术前的胆道系统造影非常重要,首先要弄清是否合并壶腹部狭窄及肝内胆管结石.1.不台并有壶腹部狭窄者;不台并壶腹部狭窄及肝内胆管结石者,仅处理壹腹部结石即可.手术时需仔细显露胆总管将T管暂时拔除,用器械或手法将嵌于壶琏部的结石取出.对难以完整取出的结石可先用碎石器或其他器械将其弄碎.为证实结石取净,应行术中胆道造影或纤维胆灌镜检查,井用胆道扩张器遇过或扩张乳头部,以排除壶腹部狭窄.倒1女,53岁.右上腹部持续性隐痛年余,曾先后以慢性胆囊炎和胃炎诊断进行治疗,效果不佳.5O天前因急性腹痛,发热和黄疸诊断胆总管结石行手术治疗.切开胆总管来找到结石.探查发现胰头部有23em直径的质硬包块,考虑为壶腹癌,行T管引流.术后转我院,经T管造影见胆总管下j;有不规则充盈缺损,仅有少许造影剂进入十=指肠,胆总管及肝内胆管轻度扩张,显影良好,无结石影.术后月余再次手术准备行根治术.切开十二指肠外铡后腹膜,探查胰头部,发现包块在胆总管下端壶腹部,尚可活动,诊断为壶腹部嵌顿结石.甩手法将结石由壶腹部推至十=措肠第一段上缘胆总管切口处,完接取出1.5era直径的圆锥状结石.胆道扩张器能顺利通过壶腹部.按放T管,术后造影胆总管下端显影良好,无狭窄,造影剂进入十=指肠.14天拔管,随访2年症状完全消失.结石嵌顿于壶腹部,由于炎症的刺激,可机化形成包块而误为壶腹癌,有时术中探查也很难确定.为了能使胆总管下端显露清楚,冉瑞图介绍了探查胆总管第兰段的方法.做十=措肠旁后腹膜切口,手指分离并翻起十=措肠,直视胰头后面,再扪查胆总管沟.由此可减少手术损伤,浮动或嵌顿的结石也大多可以触蓟.如掩盖胆总管的胰组织有可疑肿块,可直接切取活检.对位于胆总管旁的胰头深部肿块,可直接穿刺抽取样本进行细胞学检查,以免盲目的施行胰十=措肠切除.2.嵌顿结石合并有壶腹部狭窄者:经T管造影等检查,特口是术中胆道造影或胆道镜检查证实嵌顿结石合并有壶腹部狭窄者的病例,将嵌顿结石取出后,若Oddi氏括约肌有瘢痕狭窄可行Oddi氏括约肌成形术,以防止官段淤石及淤胆.王讲顾还为此特别制做了有槽隙Odd氏括约肌切开成形的探针.用此探针切开,缝台可使粘膜对台可靠.Jones认为括约肌切开成形术的措征是胆总管下端嵌顿结石,及由此而日I起的乏特氏壶腹部?43的获窄不能取净的肝内胆管结石和胆总管泥沙结石淤滞,如已发生残留结石则更有指征.但胆总管狭窄较长,乏特氏壶腹恩围憩室或胆总管明显扩张者不适合这类手术.王作民等认为插约肌成形术必须切开全部括约肌,其切口长度应在23cnl.括约肌切开部位应在1O12点之间,以防胰管损伤,并加倒V字形切除,防止再度狭窄.倒V字形顶端行8字缝合,两边切口要将十=指肠粘膜,肌层和胆总管全层缝牢,防止胰十二指肠瘘,胆总管置T管引流).倒2女,58岁.因急性重症胆管炎2个月前在县医院行胆囊造瘘.术后仍有腹痛,发热等症状发作.造影显示胆囊内有多块小结石,驵总管内有一圆形结石影,壶腹部呈杯口状充盈缺损,肝内胆管显影正常.诊断为胆囊及胆总管结石再次手术.切除胆囊,胆总管切开取出结石一块,切开十=措肠外侧后腹膜探查胆总管下端有一嵌顿结石.手法及器械不能将其取出,后用器械将结石弄碎推入十=指肠.柬中发现壶腹部狭窄,7号胆道扩张器爱l2号尿管不能通过狭窄部.切开十二措肠第二段,直视下行括约肌成形术及T管引流术.术后造影壶腹部通畅,术后3年无上行性感染发作.对老年患者或一般情况较差者,在结石取出或推入十=措肠后也可行胆总管十二指肠吻合未,但一般十二措肠前的裂隙式吻合术的效果较差.夏亮芳介绍一组再次手术的病例,行该未式吻合的12倒中,6倒术后有吻合口狭窄,再次手术时见吻合口已缩小至0.4O.6em.6例发生逆流性胆管炎,其中5例被迫行胃切除十=指肠排开术).陈道达认为对胆总管下端良性狭窄,首先要分辨清楚狭窄是在胆总管第三段还是第四段,或是第三,四段均有狭窄.如狭窄颦位在第四段,应选择经十=指肠Oddi氏括约肌成形未,而不宜采用胆总管空肠吻合术或胆总管十=指肠吻合术.目前者术后遗留一扩张的阻总管下段死腔,为一感染灶;后者术后留一扩张胆总管下段盲袋,脆汁,食物残渣在此潴曰,?4?彝致胆结石复发和逆行性胆道感染的发生.若胆总管第三段或第三,四段均有狭窄,宜选用胆总管空肠lx-Y吻合束或胆总管十二指肠吻合术,而不宜采用Oddi氏括约肌成形术.困其狭窄太长,括约肌成形术难以做蓟狭窄胆总管的全部切开(】.钱礼倡粤在做胆总管十=指肠吻合时以胆总管十二指肠后孔洞型吻合为好,经35年的随访观察其效果优于胆总管十=措腑前裂隙式吻合法.认为前者吻合口通畅,且不会狭窄,可从根本上防止胆道上行感染和锗石荐发.吻合的位置较低,束后一般不会发生胆管盲端综合征.(二)无胆道外引流时的处理:若无胆道外引流或患者原己符胆肠内引流术时,壶腹部嵌顿结石的诊断和鉴别诊断比较困难.如患者第一欢术后仍有黄疸存在,可通过B超首先检查肝内,外忸管有无扩张,若有扩张可行PTC检查以明确胆总管下端是否有狭窄或充盈缺损.若无黄疽或前次手术己行胆肠内引流,B超检查肝内,外胆管往往投肃扩张,因此难以亍PTC检查,ERCP检查可见十二指肠乳头隆起,表面有炎症充血水肿.但插管造影往往比较困难,有时导管可从结石旁滑过造影方可成功显示结石影像对胆肠吻合术后仍有结石残留的患者应该如何手术很值得推敲.于仁样等报告胆肠吻台术后再手术31倒,共手术131倒欢.其中再手术时发现胆总管下端结石伴乳头炎6例,占19.4嘶.认为胆总管空晒倒端吻合或胆总管十二指晒吻合再手术的原因除原有的肝胆管结石未清除外,尚有胆管炎及胆肠吻台口l:i下未被切断的胆管下端内残留结石或食物残渣成为一个感染病灶.因而将部分胆蓥管空肠错端吻合和胆总管十二指肠吻合改行胆总管空肠端端吻合,取得了满意的效果.我们也曾遇到类似的病例.倒8男,28岁.因腹痛,发热,黄疸诊断为胆石症,1个月前在县医院手术治疗.发现胰头有3era真径的包块,疑为蠢腹周围癌行胆囊空肠Y型吻合术,但术后症状仍反复发作.转我院后经ERCP检查发现壶腹部及左,右肝管内均有结石.再次手术切开胆总管取出下端结石,左,右肝管结石在I级胆管内未能取出,切除胆囊,将胆囊空肠吻合改为胆总管空肠端端吻合,随访1年无症状复发.本倒首次为急症手术,因病情危重术中来能全面探查和切开胆总管探查,致使壶腹部结石残留,并将壶腹嵌顿结石所致的炎块误为壶腹周围癌.若术中能切开胆总管仔细探查,再次手术当可避免.四,壶腹部嵌顿结石并发症的处理:(一)胆总管十二指肠乳头旁瘘是胆总管下段结石的常见并发症,发生率为l3.714.2师.若壶腹嵌顿结石长期不能排入肠道,终致胆总管被压迫坏死而成胆总管十二指肠乳头旁内瘘.Martin报告经ERCP检查,远端胆管十二指肠瘘的发生率为i.6如.徐荣楠报告在429次十二指肠镜检及ERCP检查中,发现各种胆内瘘29倒,其中胆总管十二指肠乳头旁痿24例,后者占十二指肠镜检的5.6师.同期ERCP诊断为胆总管结石者180蜘,胆总管十二指肠乳头旁内瘘占结石病蜘的13.3嘶).乳头旁痿既是胆总管下段嵌顿结石的一种并发症,也是机体自然排石的一种方法.胆总管结石可经括约肌排八十二指肠,也可经内痿排入肠道结石排入肠道后阻塞性黄疸及临床感染症状可以得到缓解.但内痿毕竟是一个病理通道,空气和十二指肠内容物可反流刭胆道,是引起胆道逆行感染的因素之.因此在处理胆总管下段嵌顿结石时,特别是结石嵌顿病史较长者,应想到本并发症存在的可能.若反流物和胆汁能从瘘四通畅的排出,一般不会发生胆管炎及逆行感染症状,此时也设有必要去处理痿孔.若瘘口狭窄造成梗阻,难以维持胆总管的通畅引流时,应给予恰当的处理.常用的手术方法有胆总管空肠Y型吻合;经十二指肠切通瘘口的括约肌切开成形术,似保证胆道的通畅引流和防止残余结石再次发生嵌顿.(二)十二指腑溃疡出血的1处理壶披部结石台并急性重症胆管炎者,首次手术仅行T管I流术.T管长期的存留使大量硷性液体丢失,可诱发溃疡病的发生,据Way报遭胃溃疡病的发生率,为822%.我们亦曾遇到1倒因T管长期引流发生十二指肠溃疡大出血的患者.铡4男性,6O岁.3个月前因胆道结石合并急性重症胆管炎行胆囊造瘘和胆总管T管引流术.转至我院后,经T营造影发现肝内外胆管均有结石,且合并壶腹部狭窄.造影荆不能进入十二捂腑.每日引流胆计1000ml左右,术后4个胄准备再次手术期间,突然大量呕血厦便血.胃藐检查发现十二指肠第一段内有鲜血,在血色素2:58的情况下急症剖腹探查,切开十二指精见降段起始部后壁有一直径1.2lcm的没表溃疡腐蚀血管出血.缝扎血管.关闭十二指肠对置一造瘘管于十二指肠内.术后经该管将胆汁回输.虽经积极胃肠外厦胃髓内营养挽救生俞,但因全身情况太差不能进行胆道手术,胆囊遣瘘及T管仍不能拔除.我们体会,对胆总管下段结石台并有壶腹部狭窄而长勰行T管引流的患者,应采取积极态度,不宜拖盼过久以免溃疡病的发生.直在切开十=指肠处理溃疡出血的同时,籽O4di氏括鲰肌切开成形木,解决胆汁内引流及残余结石问题,结果可能好些,或可避免第三次手术的进行.,参考文献,1.郑显理,等.毒醺结石的渗断与治疗,天津医药19831L.12-.2.钱轧.胆总管最疑性色素结石的治疗,赛雁外科杂志?45?1996619.3.Sabi5t01JrDC.TextbDDknfrge,.ed12.LodoSau4der5,1981:1289.|.奈云.等,胆道系统结石误诊原因分析.宴用外科杂志1982I248,5.悼新孝,等.盥总管下端牯膜理藏结石一例误诊分析.实用外科杂志1988,6;378,6.黄耀投,菩.梗阻性黄疽的显g诊.天津盖药1993l4:224.蒋静,等.胆彗压力流量测定在疆总管下痍病诊断中的应甩价值.中华外科杂志198624:209.8,WhiteTT,eta1.Radio-DmeI,.flowCaresadCholangiogtaphyhIhevaluatioaofc0m.nbi1edlicitdiaae.AmJSurg197