慢性充血性心力衰竭PPT课件.ppt

慢性充血性心力衰竭患者的康复,概述,定义：慢性心力衰竭是指各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈及（或）射血能力受损而引起的一组综合征,概述,流行病学我国2003年抽样统计成人患病率约为0.9%，70岁以上人群患病率10%，4年死亡率达到50%发达国家患病率1%-2%,概述,病因：基本病因原发性心肌损害、心脏负荷过重（冠心病、高血压、瓣膜病）诱因感染、心律失常、血容量增加、劳累或情绪激动、治疗不当、原有心脏病加重或并发其他疾病,概述,病理生理代偿机制Frank-Starling机制、神经体液机制、心肌肥厚心室重塑舒张功能不全体液因子改变精氨酸加压素、利钠肽类、内皮素、细胞因子,概述,左心衰竭,肺淤血呼吸困难咳嗽、咳痰、咯血心排血量不足乏力、疲倦、头昏、心慌少尿、肾功能损害体征肺部湿罗音心脏增大、P2亢进、心率快、舒张期奔马律,右心衰竭,体循环淤血消化道症状劳力性呼吸困难体征水肿、肝颈静脉回流征、肝大、三尖瓣关闭不全反流性杂音,概述,分期,有效治疗,有效干预,概述,分级（1928年NYHA）,概述,症状原有心脏病基础呼吸困难、喘息咳嗽、咳痰、咯血体力活动能力显著下降易疲劳、心慌、心悸头晕、胸闷少尿、夜尿增多、肾功能损害,概述,体征口唇发绀颈静脉怒张、下肢凹陷性水肿肺底湿罗音心界扩大、心率加快、第三心音奔马律肝脾肿大、肝颈静脉回流征（+）胸、腹腔积液,概述,诊断标准主要标准阵发性夜间呼吸困难颈静脉怒张肺啰音心脏扩大第三心音奔马律及静脉压增高（16cmH2O）治疗5天以上体重减轻4.5kg,次要标准踝部水肿夜间咳嗽活动后呼吸困难肝肿大胸腔积液肺活量降低至最大肺活量的1/3心动过速（120次/分钟）治疗5天以上体重减轻4.5kg,符合两项主要标准或一项主要标准加两项次要标准即可确诊,康复评定,1.心电运动试验以心电图为主要检测手段，通过逐步增加运动负荷，观察受试者运动时各种反应，判断心、肺骨骼肌储备功能功能和机体对运动实际耐受能力（首选方法）禁忌症：不稳定心衰,康复评定,Bruce方案为变速变斜率运动，是目前最常用的方案。其优点是氧耗量值及做功递增量较大，比较容易达到预定心率，但心功能较差或病重患者不易耐受，也不易精确测定缺血阈值Naughton方案为恒速变斜率试验，总做功量较小，适用于病情较重的患者Balke方案的特点速度保持不变，通过增加坡度来增加运动负荷，且递增均匀、缓慢，较易适应，对于心衰及体力活动能力较差患者适宜,改良Bruce方案,康复评定,试验开始前描记12导联心电图和3通道监测导联心电图，并测量基础心率和血压作为对照皮肤处理:放置电极之前,用75%酒精将贴电极部位皮肤擦至微红,以降低电阻,减少干扰电极安放：为减少运动干扰电极移至躯干过度通气试验：大口喘气1分钟，ST段下移为阳性注意事项：沟通以配合检查；前3小时禁止吸烟、饮酒，忌饱餐空腹；睡眠充足；停用影响治疗药物；感染或心绞痛近期发作不宜试验,康复评定,试验过程中密切观察并详细记录心率、血压、心电图及症状体征，每级运动结束前30秒测量记录血压，结束前15秒记录心电图注意事项：观察患者主观感觉嘱其主动交代不适症状，常被急救药品及抢救设备,康复评定,试验终止后达到预定的运动终点或出现终止试验的指征时,应逐渐降低跑台速度，受试者继续行走异常情况常常会发生在运动终止后的恢复过程中,因此,终止运动后,要于坐位或卧位描记即刻(30秒以内)、2分钟、4分钟、6分钟的心电图并同时测量血压。以后每5分钟测定一次,直至各项指标接近试验前的水平或受试者的症状或其他严重异常表现消失为止受试者在结束后休息30分钟,无不适方可离开,Bruce活动平板方案正常人各各年龄组测定结果VO2maxml/（kg.min）,超声心动图运动试验,运动超声心动图比安静时检查更有利于发现潜在的心肌运动异常，可提高试验的敏感性。检查一般采用卧位踏车的方式，优点是在运动时可以保持超声探头稳定地固定在胸壁上，以减少检测干扰,康复评定,2.呼吸气分析通过通气量及呼出气体中氧和二氧化碳的含量，以此推断吸氧量、二氧化碳排出量等各项代谢参数VO2max、AT、METs,康复评定,（1）最大摄氧量（VO2max）-机体在运动时所能摄取的最大氧量，是综合反应心肺功能状态和体力活动能力的最好生理指标,康复评定,（2）无氧代谢阈值（AT）-运动负荷增加，组织对氧的需求超过循环所能提供的供氧量，机体通过无氧代谢供能，由氧代谢到无氧代谢的临界点为无氧代谢阈值反应肌肉线粒体利用氧的能力，联合VO2max判断CHF患者运动耐力正常值VO2max的40%,康复评定,（3）代谢当量（METs）,5METS：小于65岁病人提示预后不良5METS：日常生活受限10METS：相当于正常人健康水平13METS：运动试验异常，但预后良好,康复评定,3.生存质量评定身体功能心理状况独立能力社会关系生活环境宗教信仰,SF-36WHO-QOL100SWLS,康复评定,SF-36是由美国波士顿健康研究所的Ware等人与兰德公司于1988年在Stewartse研制的医学结局研究量表（MOS-SF）的基础上，合作研制成简明健康测量量表。包括8个领域，36个项目，评定分为5个等级。每一维度最大可能评分为100分，最小分为0分，8个维度评分之和为综合分数，得分越高代表功能损害越轻，QOL越好,康复评定,SF-36主要用于14岁以上普通人群各类病人总体健康状况的评价（躯体功能、躯体角色、肌肉疼痛、总的健康状况、活力、社会功能、情绪角色、心理卫生）,康复评定,WHO-QOL100在WHO的统一领导下，由20余个处于不同文化背景、不同经济发展水平的国家和地区的研究中心共同研制的。包括5个领域、26个项目，是一种适用于不同文化背景、具有多种文字的评定量表,康复评定,WHO-QOL100评价总体生存质量与SF-36相比，健康相关度偏低注意事项问卷中有20%的数据缺失时，该份问卷便作废。如果一个领域中有不多于两个问题条目缺失，则以该领域中另外条目的平均分代替该缺失条目的得分。如果一个领域中有多于两个问题条目缺失，则就不再计算该领域的得分。评定社会关系领域时，只允许不多于一个问题条目缺失,康复评定,SWLS-生活满意度量表,31-35非常满意，26-30满意，21-25少许满意，20中立，15-19少许不满意，10-14不满意，5-9非常不满意,康复评定,6分钟步行试验是一项简单易行、安全方便的试验，用以评定HF患者的运动耐力的方法。要求患者在平直的走廊里以尽可能快的速度行走，测定6分钟的步行距离426550m为轻度心功能不全150425m为中度心功能不全150m为重度心功能不全,康复评定,其他：病史体格检查心脏超声心功能分级心电图动态心电图心脏导管检查,康复治疗,2001、2005年美国心脏学学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）及2005年欧洲心脏病协会（ESC）发表的心力衰竭诊断与治疗指南，均建议所有病情稳定的门诊CHF患者，在联合药物治疗的同时都应当考虑做运动训练安全性：遵照指南，在医生指导和医学监察下进行康复运动相对安全,康复治疗,慢性心力衰竭运动康复已经得到国际专业协会的推荐，运动康复是慢性心力衰竭患者有效的二级预防措施,运动锻炼应作为心脏康复的一部分应用于稳定性心力衰竭患者。2013美国心脏病学会基金会(ACF)/AHA心力衰竭管理指南把运动康复列为慢性稳定性心力衰竭患者IA类推荐。目前我国慢性心力衰竭患者运动康复处于发展阶段,仅在少数地区开展,未得到大多数地区及医院的重视,慢性心力衰竭患者得不到规范的运动康复指导,因而反复发病、住院,增加了医疗负担,甚至出现不恰当运动引发猝死等不良事件。,康复治疗,健康需求提高：对疾病要求不满足于治疗对生活质量、健康水平要求提高了现状：临床医学发展迅速、康复医学相对迟缓,康复治疗,1.目的降低安静心率和亚极量运动心率改善通气功能和运动肌肉的血流量提高吸氧量提高活动能力提高生活质量，保持工作和社交能力,康复治疗,作用减少早期死亡或心脏事件20%-25%明显改善血胆固醇水平，降低血压，减少心肌缺血事件减重，改善体力，摆脱不良情绪,康复治疗,2.方法物理治疗（运动疗法）心理治疗其他,（1）运动疗法,运动治疗为CHF患者有效的二级预防措施适应症：NYHA心功能分级-级的稳定性心力衰竭患者无严重心律失常或其他运动禁忌症国外研究证明：慢性心衰患者进行高强度有氧训练、间断性训练和抗阻训练是安全的，可显著改善患者生理和心理状态,（1）运动疗法,周围效应,可增加冠心病患者功能储备量10%-30%骨骼肌功能增强：使线粒体数目及体积增加、有氧代谢酶活性和毛细血管密度增加血管储备力增加：增加毛细血管数目；减弱对缩血管物质反应，从而减轻心脏负荷,中心效应,维持和增加心肌氧供应：延缓动脉硬化，增加侧枝循环开放，改善心肌血液分布及灌注减少心肌工作及耗氧量：减少心率、收缩压、使心脏做功减少增强心肌功能：提高每搏量、射血分数，增强心肌收缩力,（1）运动疗法,其他效应：1.使HDL-C/LDL-C比值增高2.增加胰岛素敏感性3.减少血小板聚集、增加纤溶性4.减轻体重5.消除紧张情绪，增强生活信心及兴趣,（1）运动疗法,AHA危险分层标准（A-D级）,AHA危险分层标准,（1）运动疗法,适应症：AHA为B级、C级稳定性心衰患者禁忌症：不稳定CHF,（1）运动疗法,稳定CHF患者相对禁忌症,1、在过去的13天内体重增加1.8kg2、正在接受间断或持续的多巴酚丁胺治疗3、运动时收缩压下降4、NYHA心功能级5、休息或劳力时出现复杂的室性心律失常6、仰卧位休息时心率100次/分7、先前存在并发症,稳定CHF患者绝对禁忌证,1.在过去的35天休息或劳力时运动耐量或呼吸困难进行性恶化2.低功率(40次/分出现第三心音或者肺内啰音、肺内音增加第二心音亢进脉压10mmHg)运动中室上性或室性早搏增加大汗、面色苍白或者意识不清,需心电监护,左室功能严重减低（EF30%）静息状态下复杂的心律失常运动时心律失常加重运动时收缩压下降心源性猝死幸存者,心梗后并发心衰、心源性休克或严重室性心律失常患者患有严重冠心病和明显运动诱发心肌缺血由于身体或智力缺陷不能自行监护心率者,注意事项：1.不宜在寒冷或炎热环境中锻炼2.要求地面平软3.避免饱餐、饮咖啡或浓茶后锻炼4.衣服宽松、吸汗，运动鞋稍大1cm5.掌握运动中自我观察强度指标及停止运动指标6.洋地黄不能立即坐下、躺下7.不能立即食用生冷饮食、游泳及沐浴,（2）心理治疗,心理安慰支持疏导鼓励患者正确认识疾病，树立战胜疾病的信心，积极配合治疗，使CHF患者从支持系统中得到帮助、