中医药治疗左肾静脉压迫综合征的经验.doc

中医药治疗左肾静脉压迫综合征的经验 1、概述 左肾静脉压迫综合征(1eft renalvein entrapment syndrome)即胡桃夹现象(nutcracker phenomenon，ncp)。是指走行于腹主动脉和肠系膜上动脉所形成夹角、跨越腹主动脉前方注入下腔静脉的左肾静脉(lrv)受到挤压而引起一系列临床症状的综合征。 2、发病机制 正常情况下，肠系膜上动脉起始于腹主动脉，并于之构成4560夹角，左肾静脉走行于此夹角之间，由于其夹角被肠系膜脂肪及腹膜等填充，而防止左肾静脉受压。当这一解剖位置发生变化，使肠系膜上动脉和腹主动脉之间的纤维通道相对变小，使正常通过其间然后汇入下腔静脉的左肾静脉受压。左肾静脉回流受阻，压力增高，产生一系列病理变化即“胡桃夹”综合征（图一、图二）。图二 磁共振血管造影左肾静脉在腹主动脉和肠系膜上动脉形成的夹角内受压 3、临床表现“胡桃夹”综合征好发于青少年，儿童发病分布在47岁，多发年龄在1318岁，随着近年临床医生的广泛重视，成年人的发病率呈逐渐上升趋势。主要的临床表现为血尿、蛋白尿及其他临床表现。3.1血尿 为无症状性肉眼血尿或镜下血尿（92%以上的红细胞形态为正形即非肾小球性血尿）的发作，有时可伴有左侧腹痛和腰痛。血尿多在剧烈运动之后和傍晚出现，出血可反复发作，有时伴有持续性肉眼血尿。产生血尿的原因主要为肾内静脉、肾盂和输尿管静脉压力持续或间断增高，静脉扩张迂曲，静脉壁变薄。在某种原因使压力继续增高可导致扩张病变的静脉壁破裂，血流流入肾集合系统，产生临床上的血尿症状。各患者之间的血尿症状轻重不一，同一患者也可轻重不同，有时可以完全消失。3.2蛋白尿 “胡桃夹”综合征的主要症状是直立性蛋白尿，多见于小儿直立位或活动后出现。产生蛋白尿的原因是当患者直立位时或活动后内脏下垂，使腹主动脉与肠系膜上动脉间夹角变小，导致左肾静脉受压致肾充血，使肾小球对蛋白的滤过增加，并超过肾小球重吸收能力而产生蛋白尿。3.3其他临床表现 胡桃夹综合征的另外一个重要临床症状是左肾静脉受压影响生殖静脉而出现的表现。男性临床表现比较明显，表现为不同程度的左侧精索静脉曲张。左肾静脉受压可以影响女性生殖静脉，出现不同程度的腰痛、盆腔不适和月经增多的临床症状，子宫静脉曲张、卵巢静脉曲张导致盆腔淤血综合征。 4、诊断标准 胡桃夹综合征的主要诊断依据有：肉眼或镜下血尿(尿中正常形态红细胞90)；直立性或活动性蛋白尿；合并左侧精索静脉曲张或盆腔瘀血综合征；膀胱镜检查发现左侧输尿管口喷血；选择性左肾静脉造影可见与肠系膜上动脉交叉部位的左肾静脉狭窄及远端扩张，肾静脉消除时间延长；逆行肾盂造影提示肾盂、静脉间分流；超声、ct、mri可见狭窄及远端扩张的左肾静脉。上述各种检查方法各有其优缺点，其中因彩超比较灵活，检查时可以观察血流变化，还可以变化体位，模拟加重左肾静脉压迫的状况等，且无创、简便、易行，是目前诊断本病的主要方法。目前有关彩超诊断本病的标准尚缺乏统一性：我院采用的诊断标准为：仰卧位左肾静脉扩张段内径比狭窄段内径宽3倍以上，脊柱后伸位,20min后其扩张段内径比狭窄段内径宽4倍以上。在排除先天性肾畸形、肿瘤、炎症、结石、高尿钙和肾实质损伤等病因外；应想到“胡桃夹”综合征。患者血尿严重时可以行膀胱镜检查，以排除膀胱占位性病变，对左侧输尿管口喷血或血性尿液的患者应怀疑有“胡桃夹”综合征存在的可能。以避免临床医师盲目用药导致误诊误治的发生。 5、预后及存在的问题“胡桃夹”综合征如为非肾小球性血尿及直立性、活动性蛋白尿表现的患者，无需特殊治疗，随访观察病情发展。大部分儿童适用于保守治疗，随着儿童年龄的增长，肠系膜上动脉于腹主动脉夹角处脂肪结缔组织增加或侧支循环的建立，使左肾静脉受压程度改善而症状得以缓解。对一些严重持续反复血尿、疼痛、精索静脉曲张、女性盆腔淤血综合征的成人患者，保守治疗效果差，需要作肾静脉吻合术。 6、中医治疗经验 6.1病理机制通过多年的临床经验，我发现本病的患者多为瘦长型体型，且不同程度地存在着先天不足，后天失养的情况。脾主运化水谷精微，脾胃功能虚弱则机体失养，故形体瘦削；肾住骨生髓，肾虚亦骨骼瘦长羸弱。且瘦长型的人群多存在阴虚的表现，阴虚生内热，胡桃夹现象的形成机制又符合祖国医学血瘀理论，淤血互结，疾病丛生。因此，我认为本病的病机为脾肾亏虚，瘀热互结。6.2治法治则“虚则补之”，“实则泻之”，针对此病机，我治疗本病多采用健脾益肾，凉血化瘀的方法。 6.3临床验案 案 一赵某，男，7岁，学生，2004年12月14日初诊。患儿血尿时轻时重两月余，症见面黄体瘦，左腹部痛，不思饮食，在当地服中西药治疗未见效，家长非常焦急，慕名而来求治。舌质淡红，舌苔薄黄，诊脉象沉细。尿常规检查：红细胞（+），蛋白（）。b超示：左肾静脉探查，平卧位，腹主动脉旁左肾静脉最宽处约3.4mm，腹主动脉与肠系膜上动脉夹角处约1.6mm。站立二十分钟，腹主动脉旁左肾静脉最宽处约6.8mm，夹角处约1.0mm。结果示：左肾静脉符合胡桃夹现象。尿相差显微镜检查：红细胞均一性占80%。胡桃夹现象属于中医血证范畴。此病案为先天禀赋不足，后天失养。脾虚不能生气血，肾虚不能固摄，而致气血瘀滞，瘀久化热，伤及脉络而现血尿。证属：脾肾两虚兼有阴虚血瘀，治宜健脾和胃益肾，滋阴凉血活瘀。生地黄10克 牡丹皮10克 墨旱莲20克 茜草20克生山药15克 鸡内金10克 砂仁10克 厚朴10克 穿山甲6克 小蓟30克 藕节30克 赤芍12克 甘草6克2005年1月4日，服药15付。舌质淡，舌苔薄润，脉沉细。服上方后面色转红润，食量增加，腹部不痛。尿检：红细胞01个/hp。上方继服25付2005年2月26日，超声描述：左肾静脉探查，平卧位，腹主动脉旁左肾静脉最宽处约3.5mm，腹主动脉与肠系膜上动脉夹角处约1.6mm。站立二十分钟，腹主动脉旁左肾静脉最宽处约7.0mm，夹角处约1.3mm。结果示：左肾静脉符合胡桃夹。尿检正常，服上方有效，守方治疗再服25付。2005年4月23日，复查，超声描述：左肾静脉探查，平卧位，腹主动脉旁左肾静脉最宽处约4mm，腹主动脉与肠系膜上动脉夹角处约1.4mm。站立二十分钟，腹主动脉旁左肾静脉最宽处约4.8mm，夹角处约1.5mm。结果示：左肾静脉未见明显异常。按语：该患儿来诊时，面黄体瘦，腹痛纳差，湿浊困于脾胃，日久化热伤阴，气血生化乏源，运行不利则为瘀，治以醒脾开胃、滋阴清热、活瘀通络，守法守方，一方到底，坚持服药四月余，诸症消退，令人称奇的是，经超声检查，左肾静脉竟已未见明显异常，胡桃夹现象已愈。 案 二高某，女，9岁，2005年6月25日初诊。患儿于两周前出现肉眼血尿。现尿色红黄，尿频，夜尿增多，腰痠体瘦，纳差不欲食。舌质红，舌苔薄黄，脉沉细。 2002年发现乙肝，2003年初出现蛋白尿，在当地按肾炎治疗，经服中药症状缓解，尿蛋白转阴。尿检：红细胞（+），潜血（+）。b超示：左肾静脉探查，平卧位，腹主动脉旁左肾静脉最宽处约5.2mm，腹主动脉与肠系膜上动脉夹角处约1.5mm。站立二十分钟，腹主动脉旁左肾静脉最宽处约6.0mm，夹角处约1.5mm。结果示：左肾静脉符合胡桃夹现象。查尿红细胞形态：异常红细胞38，正常红细胞62%。中医诊断为尿血，西医诊断为胡桃夹综合征合并慢性肾炎。此为脾肾亏虚，血不寻常道而溢出。治法拟健脾和胃，滋阴活血。生地黄10克 牡丹皮10克 墨旱莲20克 茜草20克生山药15克 鸡内金10克 砂仁10克 穿山甲6克 小蓟30克 藕节30克 赤芍12克 枸杞子15克 覆盆子15克 甘草6克2005年12月10日，患儿在家间断服用上方4个月。尿色转清，纳食增加，无尿频，夜尿一次，大便正常。b超：站立：腹主动脉旁左肾静脉最宽处约4.8mm，腹主动脉与肠系膜上动脉夹角处约1.1mm，左肾静脉符合“胡桃夹”现象（轻度受压）。尿检：红细胞57个/hp，舌质淡，舌苔薄腻，脉数。守方治疗，再进10付。2006年1月7日，患儿感冒三天，已见咳嗽，喉中有水鸡声，口干，流鼻涕，纳差，舌质淡红，舌苔薄腻，脉数。尿常规检查：蛋白（+），红细胞（+），白细胞35个/hp，潜血（+），胆红素（+），亚硝酸盐（+）。此为感冒后肺气上逆，痰饮郁结。先拟祛痰利肺，止咳平喘，射干麻黄汤加减服用5剂。因患儿为外地人，来郑州不便，待咳嗽已愈，服第二方益气补肾汤10付。炙麻黄6克 细辛3克 射干10克 炒杏仁10克陈皮10克 清半夏10克 川贝母10克 桔梗10克炙紫菀12克 炙冬花12克 炙桑白皮12克 枸杞子15克白茅根30克 甘草6克 （第一方）黄芪15克 生地黄12克 牡丹皮10克 白芍15克山茱萸20克 枸杞子15克 金樱子20克 桑椹子15克莲子肉15克 菟丝子20克 覆盆子20克 丹参15克鸡血藤20克 墨旱莲30克 石韦20克 （第二方）2006年2月25日，患儿未诉明显不适，舌质红，有小瘀点，苔薄白，脉沉细。尿检：蛋白（），红细胞（）。病情缓解，食量增加，再拟上方益气补肾，活瘀清热。黄芪15克 生地黄12克 牡丹皮10克 丹参15克赤芍12克 女贞子20克 墨旱莲30克 茜草30克 小蓟20克 藕节20克 金银花30克 蒲公英20克 生山药15克 石韦20克 枸杞子20克 山茱萸20克 2006年5月17日，舌质稍红，舌苔薄，脉沉细，上方服30付。精神佳，善言，纳香有味，体重增加，尿色清长。尿检：红细胞05个/hp，蛋白（）。b超：左肾静脉探查，平卧位，腹主动脉旁左肾静脉最宽处约5.0mm，腹主动脉与肠系膜上动脉夹角处约1.8mm。站立二十分钟，腹主动脉旁左肾静脉最宽处约4.1mm，夹角处约1.5mm。结果示：左肾静脉未见明显异常。按语：发病始起患儿出现肉眼血尿，体瘦，纳差不欲食，尿检有蛋白、红细胞，慢性肾病两年之久，经b超探查又合并“胡桃夹现象”。此案患儿既有肾脏病，又同时出现“胡桃夹现象”，雪上加霜。其病程较长，病情缠绵反复，导致脾肾虚损，脾虚运化失司，气血乏源，则中气不足，不能统血。肾主藏精，肾虚则封藏失职，不能摄血，下泄而为血尿，出血必兼瘀滞。久病伤阴，阴虚内热，热瘀互结，病情复杂。采用砂仁、生山药、鸡内金醒脾和胃，运脾消食；生地黄、牡丹皮、墨旱莲、茜草、小蓟、藕节、枸杞子、覆盆子滋阴益肾清热，凉血止血；炮山甲、赤芍活血通络。中途患儿又出现咳嗽等肺系症状，用祛痰利肺之射干麻黄汤止咳平喘。06年元月中旬至5月中旬改用益气补肾、活瘀清热法，用不同方剂应对不同证情，使得病情大缓，胡桃夹现象消失，追踪观察三年，彩超检查左肾静脉完全正常。6.4讨论上海陈以平教授认为：胡桃夹现象导致的血尿，属于中医“血证”的范畴，对其治疗，不仅不可“见血止血”，而且认为本病形成的机制，符合祖国医学血瘀而致出血的理论，且应考虑血瘀日久化热，本虚标实的病理特点，以祛瘀清热法治疗，自拟儿童血尿方以四物汤加炮甲片活血通络止血，条芩、丹皮、生地榆、龙葵凉血宁络，共凑活血止血之功，取得显著疗效。又如甘肃刘宝厚教授认为，本病应辨病与辨证相结合进行治疗。首先明确诊断西医病名，然后根据病史、症状等辨证分型。根据感受风热、湿热之邪常可诱发血尿的特点，区分为上、中、下三焦分别施治。如上焦湿热可见发热，咽喉红肿疼痛，或扁桃体红肿或化脓，或咳嗽，痰粘不利，或皮肤疖肿，腰酸痛，尿赤，尿血，舌红苔黄，脉浮数。中焦湿热蕴结肠道或肝胆，症见腹痛腹泻，大便不畅或便溏，或口苦胁痛，尿赤尿血，舌红，苔黄腻，脉弦数。下焦湿热以尿路感染为多见，症见小便黄赤灼热，尿血鲜红，腰痛，舌红苔黄腻，脉滑数。本病局部血管受压和有出血的特点符合中医之血瘀病机，故治疗应加强活血止血，或凉血止血，或二者兼用，而不能见血止血，偏用炭性收敛。对久病患者，更应加强活血化瘀之品，如桃仁、红花、川芎、三七之类，方能收效。研究表明，活血化瘀之当归、丹参、益母草、怀牛膝、泽兰、莪术、地龙、水蛭、全蝎等药物能改善微循环，抑制血小板聚集，改善毛细血管通透性，降低血液的高黏滞状态，可使部分顽固病例的蛋白尿、血尿消失。其余学者，如辽宁中医学院刘明认为：本病辨证施治，分别以肾虚血热、肾虚血瘀为辨证要点，以益气固肾养血凉血、益气固肾养血活血为治疗方案。药用党参、生地黄、当归、牡丹皮、女真子、旱莲草、白芍、白茅根、益母草、牛膝、川断、黄芪、当归、丹参、杜仲、益母草、白茅根、枳壳、牛膝、枸杞子、泽泻等，服用后病情明显缓解。 我发现本病的患者多为瘦长型体型，且不同程度地存在着先天不足，后天失养的情况。故认为本病的病机为脾肾亏虚，瘀热互结。治疗采用健脾益肾，凉血化瘀的方法。以上两则“胡桃夹现象”医案，第一则病情较为单纯，故守一方治愈。第二则病情复杂，慢性肾炎合并胡桃夹现象，方药较多。但是共同点都为先天禀赋不足，后天失养，表现有面黄体瘦，不思饮食，脾胃虚弱，