外科病历采集与书写彭林辉总结PPT课件.ppt

彭林辉孙逸仙纪念医院综合外科,外科病历采集及书写,概述,病历的重要性：1）病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料；2）涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据；3）可作为健康保健档案和医疗保险依据；4）可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、学术水平的内容。,病历书写包括的内容,1、住院病历：普通住院病历，再次住院病历，接收病历，完整病历2、病程记录：首次病程记录，一般病程记录，特殊病程记录3、其它医疗文件：医嘱，检查单，病案首页，各种讨论记录,普通住院病历,1、一般项目2、病史：主诉现病史既往史，个人史，月经婚育史，家族史3、查体：常规查体，专科查体4、门诊检查结果5、诊断与签名,主诉（一）,定义：患者就诊的主要症状或体征+持续的时间（起病到就诊的时间）。内容：1感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、发热2功能障碍：吞咽困难、瘫痪3身体某部形态异常：颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨隆等4其他：消瘦、食欲不振,主诉（二）,要求：1主诉要简明扼要，不20字2有明确的意向性：可指向何系统的疾病。如：咳嗽、咳痰3个月，咯血2天3.不用诊断用语，不能用病名代症状4.能反应疾病起病方式如：持续时间为1h急性持续时间为20年慢性5.要用医学术语，不照搬患者的言词,主诉（三）,特殊情况：（1）病情不连续性：20年前发现心脏杂音，近2周出现气促、浮肿（发现心脏杂音20年，气促、浮肿2周）（2）白血病复发2周，要求化疗入院（3）患者如无症状，可用：体检发现右上肺肿块3天。体检发现血压高1年。,现病史（一）,是病史中的主体部分。是病人本次患病的全过程：即疾病发生、发展、衍变及诊疗的经过。,现病史（二）,1、起病情况：起病日期、缓急2、可能的原因及诱因3、主要症状的系统描述（症状特点）：包括症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧的因素。,现病史（三）,（1）部位：上腹痛考虑为胃、十二指肠、胰腺疾病右下腹痛阑尾炎（2）性质：灼痛、绞痛、胀痛、割痛、刺痛（3）持续时间：胆绞痛：每次发作持续数小时阑尾炎：右下腹持续性疼痛、阵发性加剧（4）缓解：十二指肠溃疡病：进食后疼痛缓解,现病史（四）,4、病情发展与演变（1）好转：通过治疗后（2）间歇性（时好时坏）如溃疡病、活动期有症状，愈合期无症状（3）逐渐加重（4）加剧：如肺结核（慢性）肺气肿、有轻度呼吸困难。如突然呼吸困难加剧、胸痛，要考虑有自发性气胸的可能。心绞痛患者，本次发作加剧，持续时间长，要考虑心梗的可能。,现病史（五）,5、伴随症状：主要症状的同时又出现其他症状，这往往是鉴别诊断的依据。（1）腹泻伴呕吐可能为急性胃肠炎（饮食不洁或误食等）（2）腹泻伴里急后重可能为菌痢（3）急性上腹痛，若伴恶心、呕吐、发热，特别是又出现黄疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。某种病按规律常出现的伴随症状，实际上没有出现（如肺癌可能出现痰带血）这种没有出现的症状，称为阴性症状（可能出现而没有出现的症状）往往具有重要的鉴别意义。在病历中应记述。,现病史（六）,6、诊疗经过：（1）病后曾在何时、何地就诊？作过何种检查？结果诊断如何？（2）作过什么治疗：药名、剂量、途径、疗效，有无不良反应。7、病后一般情况的变化：饮食、大小便、睡眠、体力、体重的变化。咯血、发热等不能放在此处描述,(一)外科感染,发病日期，感染部位，病因或诱因（有无外伤、过度劳累、长期营养不良、糖尿病、尿毒症、晚期癌肿、长期应用抗生素或肾上腺皮质激素、化疗和放疗等）；有无红、肿、热、痛和功能障碍等局部症状，有无寒战、发热、乏力、头痛、食欲不振等全身症状。,(二)损伤,受伤的时间和地点、致伤的原因、性质、暴力大小，受伤时的姿势，着力点和作用方向，致伤物的种类和性质等；有无躯体被挤压的情况，有无疼痛、肿胀、伤口出血（性质和量）及功能障碍等局部症状，有无意识障碍、呼吸困难、呕吐及排尿异常等全身症状。受伤后的治疗经过和效果。,(三)烧伤,烧伤的原因、经过和接触时间，受伤时的环境、衣着和灭火方法，有无大出血、窒息、开放性气胸等合并伤和中毒；现场急救措施，后送时间，工具及途中处理情况；入院前补液、创面处理、用药情况和患者的意识、血压、脉搏、呼吸变化及尿量等。电灼伤还应该询问电流的强度和性质(交流或直流、频率)、接触的部位和时间，“出口”的部位，有无头晕、心悸、意识丧失及其持续时间，有无骨折、脱位或其他复合伤。,（四）甲状腺疾病,肿块的发现日期，大小变化，近来增长速度;有无疼痛和声音嘶哑，呼吸不畅，吞咽困难等压迫症状;有无发热、心悸、多汗、激动、消瘦、食欲异常、手颤、怕热、月经异常等。,(五)乳腺疾病,肿块的发现日期，生长速度，有无肿痛和发热；乳头有无溢液、出血及其性状和量，乳房的症状与月经的关系，有无服用避孕药和其他雌激素药物史，及其与乳房肿块的关系，有无肝脏和睾丸疾病史；有无盗汗、消瘦现象，患病后的检查和治疗的情况。,腹部外科现病史,对腹部疾患必须鉴别有无外科急腹症存在，包括出血、感染、梗阻、脏器破裂等情况。腹痛发生的时间、诱因、疼痛的部位、性质(阵发性或持续性、钝痛、锐痛、绞痛、放射痛)、程度和缓解因素，有无转移性疼痛及放射痛，有无呕吐及其与疼痛的关系，呕吐物的性质、颜色和气味，有无食欲不振、恶心、嗳气、反酸、腹胀、腹泻、便秘、黄疸、排尿异常、血尿等，注意腹痛与发热的关系，疼痛与月经的关系。,呕血和便血：颜色、性状、数量、有无伴发全身症状。肿块：发现时间，持续存在或间歇出现，部位、质地、形状，大小、生长速度、有无疼痛及移动性，有无其他伴发症状(消瘦、乏力、贫血、发热、腹痛、黄疸、排尿异常、血尿、便血、便秘和阴道出血等)。,腹部外科现病史,神经外科现病史,颅脑损伤：损伤的时间、性质、机理(加速、减速、挤压、传导、爆震)，头部着力部位，有无原发或再发昏迷及持续时间，有无中间清醒期(意识好转期)及其持续时间，有无抽搐，呼吸困难，呕吐(次数、内容物、量)，伴随外伤和处理经过。,泌尿外科现病史,血尿：发生时间(持续性、间歇性)，血尿程度(血丝、血块、初血尿、全血尿、终未血尿)，血尿与疼痛、运动、性生活、药物及全身疾病的关系。脓尿：与排尿的关系，(开始混浊、尿末混浊)，有无特殊气味乳糜尿：与饮食的关系，有无丝虫病病史。疼痛：性质（绞痛、隐痛）、部位、放射痛及其它伴随症状其它：尿频（白天、夜间）、尿急、尿痛、尿失禁、尿储留、无尿、少尿、尿道分泌物、排结石和性功能异常等病史。,心胸外科现病史,食管贲门疾患：发生时间，进食吞咽情况及能进何种饮食，有无胸背痛、呃逆、呕吐、上腹不适、呕血、黑便、消瘦、发热、声嘶、患病后诊疗经过。肺部疾患：咳嗽、咳痰(痰量、性质)、咯血、胸痛、胸闷、气促或呼吸困难、喘鸣等出现的时间及经过，有无发热、乏力、体重下降、声嘶、呛咳、吞咽困难及患病后的治疗情况等。胸部外伤：损伤原因、部位、时间、当时情况及救治经过纵膈疾患：如何被发现，有无胸闷、胸痛、咯血、头晕、四肢乏力、眼睑下垂。心脏疾患：有无心悸、气喘、胸闷、咯血、头晕、昏厥、抽搐、紫绀及蹲踞现象、下肢浮肿、发病后心功能减退情况(以患者日常主要活动强度逐年比较)。,既往史,1既往健康情况:体健、多病、虚弱2急、慢性传染病史及传染病接触史：肝炎、结核、伤寒、痢疾等。3预防接种史4外伤手术史5.输血史6局部病灶史：扁桃体炎、齿龈炎、鼻窦炎7药物过敏史：PNC、磺胺药过敏等8患过何系统的疾病，如慢支、胆石症等,系统查询,头颅五官呼吸系统心血管系统消化系统泌尿生殖系统内分泌系统与代谢造血系统肌肉与骨关节系统神经系统精神状态,内容：社会经历：出生地、迁移情况、移居地、受教育程度；职业及工作条件：工种、劳动环境、毒物的接触情况和时间；习惯与嗜好：生活、饮食习惯，烟、酒嗜好（量和时间），其他异嗜物和麻醉毒品。,病史个人史,末次月经时间（或绝经年龄）,病史月经史,初潮年龄,行经期（天）月经周期（天）,经血的量和颜色，有无痛经，白带情况等,婚姻状况，结婚年龄，对方健康状况，夫妻关系，妊娠与生育次数和年龄，生产情况，流产次数，儿女健康状况。,病史婚育史,家族史,1、家庭中有无遗传性疾病：血友病（女性遗传，男性患病）、哮喘、高血压病、肿瘤等。2、直系亲属死亡的原因,连续记录不分段，严格按顺序写。顺序：生命体征：T、P、R、BP一般状况：发育、营养、神志、精神、面容、表情、体位、查体是否合作等皮肤、淋巴结：头颅及其器官：头颅、眼、耳、鼻、口,查体常规查体,颈部：颈静脉怒张，颈动脉异常搏动，颈部有无强直和抵抗，甲状腺及气管检查；胸部：胸廓：外形，有无畸形，胸壁，乳房肺脏：视诊：呼吸运动，肋间隙情况触诊：语颤，胸廓扩张度，胸膜摩擦感叩诊：叩诊音听诊：呼吸音，啰音，胸膜摩擦音,查体常规查体,心脏及血管检查：视诊：心前区隆起及心尖搏动位置触诊：心尖搏动的性质、位置及强度，有无震颤及心包摩擦感叩诊：心界大小听诊：心率、节律、心音、杂音、心包摩擦音血管检查：触诊脉搏是否对称，有无异常脉搏、有无周围血管征,查体常规查体,腹部：视诊：有无隆起、腹壁静脉曲张等触诊：有无腹肌紧张，压痛及反跳痛，有无包块，肝、胆、脾、液波震颤叩诊：移动性浊音、肝上界，肝肾区叩击痛听诊：肠鸣音、血管杂音肛门及外生殖器：与病史无关者可略,查体常规查体,脊柱与四肢：脊柱有无侧凸、前后凸、压痛、叩击痛，脊柱活动度等；四肢有无畸形、杵状指（趾）、静脉曲张、水肿、肌肉萎缩、肌张力等。神经系统：各种浅反射、深反射，病理反射。必要时作其他特殊检查。,查体常规查体,记录专科检查情况，如外科情况、眼科情况、妇科情况。如与常规查体有重复，则在常规查体相应部位记录为“见专科查体”。,查体专科查体,感染、损伤体格检查,感染、损伤、烧伤患者应详细记录四肢末梢的颜色、温度及循环状况外科感染：感染部位有无肿块、发红及其范围大小边界是否清楚，有无压痛、波动，有无淋巴结肿大和肢体功能障碍。感染伤口有无脓性分泌物，其性质和气味如何，伤口肉芽组织生长情况，周围皮肤颜色，有无捻发感；区域淋巴结有无肿大和压痛；有无全身感染的其他临床表现。,损伤：部位、伤口形状、大小、深度和污染程度、伤口裸露组织的活力，有无活动性出血及异物存留，伤口周围组织有无瘀血、水肿和皮下积气，受伤肢体的功能和血液循环情况，伤后是否经过急救、清创等处理。烧伤：面积和深度(绘图示之)、有无头面、五官、呼吸道、消化道、手、足、会阴和骨关节等特殊部位的烧伤。,感染、损伤体格检查,腹部外科体格检查,腹部的四诊(视、触、叩、听)检查。腹部肿块：部位、质地、表面情况，大小、边界是否清楚，有无移动性，压痛和搏动，与邻近脏器的关系肛门指诊：注明体位并以时钟定位法记录病变位置和状况，注意指套上有无染血,神经外科体格检查,急性颅脑损伤的严重程度按国际标准(GlasgowComaScale，GCS）轻型：总分为1315分(伤后意识障碍20分钟内)中型：总分为912分(伤后意识障碍20分钟6小时)重型：总分为38分(伤后昏迷或再次昏迷在6小时以上),骨科体格检查,望、触、动、量特殊检查,泌尿外科体格检查,肾脏和肾上腺：扪及肾脏时应注意位置、大小、形状、活动度(与体位的关系)、质地，有无触痛、压痛和叩痛等。按压肾区(或上腹部)的肿块与血压的关系，肾区有无血管杂音。输尿管：体表投影区有无压痛，必要时可通过直肠或阴道检查输尿管下端。膀胱：下腹部叩诊了解膀胱充盈情况。导尿后检查或行膀胱双合诊。如发现肿块，应注意位置、大小、有无触痛及与邻近脏器的关系。,泌尿外科体格检查,外生殖器：阴毛分布状况。阴茎：发育、形状有无畸形，尿道开口位置有无异常。尿道口有无红肿和分泌物，有无包茎、包皮口有无粘连，阴茎海绵体有无触痛、硬结，阴茎头部有无溃疡，新生物等。阴囊：大小、形状，有无窦道、溃疡或象皮肿；阴囊内有无肿物(能否还纳)，是否透光，注意肿物硬度、光滑度，有无压痛及与睾丸、附睾和精索的关系。睾丸：位置、大小、形状、硬度、感觉有无异常，是否缺如。附睾：头尾部有无压痛、肿大或结节。精索：有无静脉曲张，精索与输精管是否光滑，有无增粗、结节和触痛。,泌尿外科体格检查,前列腺和精囊前列腺的大小、硬变，有无结节、压痛、中央沟是否存在，必要时行前列腺按摩查前列腺液，或经会阴，直肠活检。精囊是否触及，有无结节、肿块及压痛。,详细记载所作各项检查，尤其是与本次疾病密切相关的检查；如为外院检查，可予以注明时间及“外院名称”字样；如未作门诊检查，可记录为“缺如”。,辅助检查结果,诊断与签名,是患者入院时病史、查体及检查所得出的初步印象。格式：,内容：完整的诊断应能反映病人所患的全部疾病，包括病因诊断、病理解剖诊断、病理生理诊断。对诊断未明确者，可暂用症状或体征作出初步诊断；诊断明确时予以修正或补充诊断。修正诊断后应签名及记录日期。与修正诊断当日，应有相应病程记录。,诊断与签名,诊断与签名,病历书写的一般注意事项,正确的格式；用词准确、语句通顺，无错别字：胆囊、早搏、年龄、感染、慢性、瓣膜、阑尾炎、器官、葡萄糖等蓝黑钢笔记录；新入院患者24小时内完成病历，急、重患者，在病情允许时随时完成住院病历。,病历书写的一般注意事项,正确的格式；用词准确、语句通顺，无错别字：胆囊、早搏、年龄、感染、慢性、瓣膜、阑尾炎、器官、葡萄糖等蓝黑钢笔记录；新入院患者24小时内完成病历，急、重患者，在病情允许时随时完成住院病历。,问诊的技巧及注意事项,1、组织安排引言、问诊的主要内容和结束，询问者应做到有目的、有顺序，医生应该能够主动的控制问诊的进程，把握全局。,2、时间顺序,按照主要症状出现时间的先后顺序询问症状或体征开始的准确时间，以及症状或体征演变的全过程；如果有几个症状存在，应按照症状出现的先后顺序逐一问诊。,3、过渡语言,问诊时用于转换两个话题的语言，在询问者转换话题让患者不易感觉到突然。,4、问诊进度,注意倾听患者的叙述，不要轻易打断患者的谈话；如患者不停讨论与病情无关的问题时，询问者可以用礼貌客气的语言将患者引导到询问病史线索上来。,5、问题类型,一般性问题：常用于问诊开始时，“你感觉有什么不适？”,特殊性问题用于询问细节性的问题，进一步询问或明确症状的特点，“你咳嗽有多长时间？”,应避免的提问方式,诱导性提问：为患者提供带倾向性特定答案的提问方式，“你的胸痛放射到背部吗？”,连续性提问：没有间隔的连续提出几个问题，不容患者逐一回答问题,责难性提问：可能使患者产生防御心理的提问方式，“你为什么要暴饮暴食？”,6、重复提问,无计划、无目的的重复提问可能延误采集病史的时间，也会使患者反感；,为核实患者提供的病史资料，允许对同一个问题进行反复提问。,必要时可采取反问或解释等方式来获取需要的病史资料，要尽可能避免不必要的重复提问。,7、归纳小结,询问病史的每一部分结束是，应进行归纳小结。可以理顺思路，帮助回忆，避免遗漏；并可以向患者提供机会，核实患者所叙述的病史资料。,8、避免医学术语,必须用常人易懂的语言进行提问和交流。,9、引证核实,应引证核实患者所提供的信息，以尽可能收集到客观准确的资料。,问诊的技巧及注意事项,10、仪表和礼节11、友善的举止12、赞扬与鼓励,13、病人的看法,重视患者对自己疾病的看法，为患者提供适当的信息和指导，为患者排疑解虑。,问诊的技巧及注意事项,14、关切疾病的影响15、关心支持和帮助的来源16、关系病人的期望17、鼓励病人提问18、结束语,重点问诊的方法与技巧,重点病史采集是指针对就诊的最主要或“单个”问题(现病史)来问诊，并收集除现病史外的其他病史部分中与该问题密切相关的资料。主要用于急诊和门诊，基于病人表现的问题及其紧急程度，应选择那些对解决该问题所必需的内容进行问诊，以一种较为简洁的形式和调整过的顺序进行。重点采集主要症状的资料：全面的时间演变和发生发展情况，即发生、发展、性质、强度、频度、加重和缓解因素及相关症状等。,重点问诊的方法与技巧,询问个人基本资料:询问者应经过临床诊断思维的加工形成诊断假设，判断该病人可能是哪些器官系统患病，重点对该系统的内容进行全面问诊，通过直接提问收集有关本系统中疑有异常的更进一步资料对阳性的回答如上一部分所述的方法去问诊，而阴性症状也应记录全面系统的常规过去史一般不必询问，除非过去所患疾病考虑与目前受累器官系统有关。药物和过敏史对每个病人都应询问。,重点问诊的方法与技巧,重点问诊需要询问者建立假设、检验假设并修正假设，是收集客观资料与其主观分析不断相互作用的过程，取决于询问者的认知能力和整合资料能力，要求深入学习和掌握全面问诊的内容和方法，并具有丰富的病理生理学和疾病的知识，具有病史资料分类和提出诊断假设的能力。,特殊问诊的方法与技巧,缄默与忧伤询问者应注意观察病人的表情、目光和躯体姿势，为可能的诊断提供线索；要以尊重的态度，耐心地向病人表明理解其痛苦并通过言语和恰当的躯体语言给其信任感，鼓励其客观地叙述其病史。要避免由于问题未切中要害或批评性提问使患者沉默或不悦，或因过多过快的直接提问使患者惶惑而被动。如患者因病伤心或哭泣、情绪低落，应予安抚、理解并适当等待，减慢问诊速度，使其镇定后继续叙述病史。,特殊问诊的方法与技巧,焦虑与抑郁鼓励焦虑患者讲出其感受，注意其各种语言和非语言的异常线索，给予宽慰和保证应注意分寸，以免适得其反，使其产生抵触情绪，交流更加困难。疑及抑郁症者应按精神科要求采集病史。,特殊问诊的方法与技巧,多舌与唠叨一个问题引出一长串答案，病人不停地讲，询问者不易插话及提问时，应注意把提问限定在主要问题上；根据初步判断可巧妙地打断病人提供不相关的内容；让患者稍休息，同时仔细观察其有无精神科的思维奔逸或混乱情况；分次问诊、告诉患者问诊的内容及时间限制等，但均应有礼貌、诚恳表述，切勿表现出不耐心而失去患者的信任。,特殊问诊的方法与技巧,愤怒与敌意患者因为患病和缺乏安全感，或者因为认为医务人员举止粗鲁、态度生硬或语言冲撞而表现出愤怒和不满时，医生一定不能发怒，也勿耿耿于怀，应采取坦然、理解、不卑不亢的态度，尽量发现其发怒的原因予以说明，注意切勿使其迁怒他人或医院其他部门。提问应缓慢而清晰，内容主要限于现病史为好，对个人史、家族史或其他敏感问题的询问要十分谨慎，或分次进行，以免触怒病人。,特殊问诊的方法与技巧,多种症状并存患者有多种症状并存，尤其是慢性过程又无侧重时，应注意在其描述的大量症状中抓住关键、把握实质；注意排除器质性疾病的同时亦考虑其可能由精神因素引起，一经核实，不必深究，必要时可建议其作精神检查。但初学者在判断功能性问题时应特别谨慎。,特殊问诊的方法与技巧,文化程度低下和语言障碍患者文化程度低下一般不妨碍其提供适当的病史，但理解力及医学知识贫乏可能影响回答问题及遵从医嘱。问诊时，语言应通俗易懂，减慢提问的速度，注意必要的重复及核实。应特别注意区别患者因为过分顺从医生和对环境的生疏，虽未理解却对提问给予礼貌性的“是”。语言不通者最好找翻译，勿带倾向性，更不应只是解释或总结，有时体语、手势加上不熟练的语言交流也可抓住主要问题，反复核实很重要。,特殊问诊的方法与技巧,重危和晚期患者重危患者应同时进行高度浓缩的病史及体格检查，经初步处理，病情稳定后，可详细询问病史。重症晚期患者应特别关心，对诊断、预后等回答应恰当和力求中肯，避免造成伤害，更不要与其他医生的回答发生矛盾，亲切的语言、真诚的关心、表示愿在床旁多呆些时间，对其都是极大的安慰和鼓励。,特殊问诊的方法与技巧,残疾患者需要更多的同情、关心和耐心之外，还需要花更多时间收集病史。对听力损害或聋哑人，可用简单明了的手势或其他体语；谈话清楚大声、态度和蔼友善；请患者亲属、朋友解释或代述，同时注意患者表情；必要时作书面提问和书面交流。对盲人，应先向患者自我介绍及介绍现场情况，减轻其恐惧并获得信任，仔细聆听病史叙述并及时作出语言的应答，使其放心与配合。,特殊问诊的方法与技巧,老年人因体力、视力、听力减退、反应缓慢或思维障碍，对部分老年病人的问诊可能有一定的困难。应先用简单清楚、通俗易懂的一般性问题提问；减慢问诊进度，使之有足够时间思索、回忆，必要时作适当的重复；注意患者的反应，判断其是否听懂，有无思维障碍、精神失常，必要时向家属和朋友收集补充病史；耐心仔细进行系统回顾，以便发现重要线索；仔细询问过去史及用药史，个人史中重点询问个人嗜好、生活习惯改变；注意精神状态、外貌言行、与家庭及子女的关系等。,特殊问诊的方法与技巧,儿童小儿多不能自述病史，须由家长或保育人员代述。问病史时应注意态度和蔼，体谅家长因子女患病而引起的焦急心情，认真对待家长所提供的每个症状。56岁以上的小儿，可让其补充叙述一些有关病情的细节，但应注意其记忆及表达的准确性。,特殊问诊的方法与技巧,精神疾病患者对有自知力的精神疾病患者，问诊对象是患者本人；对缺乏自知力的患者，其病史是从患者的家属或相关人员中获得。由于不是本人的患病经历和感受，且家属对病情的了解程度不同，有时家属会提供大量而又杂乱无章的资料，应结合医学知识综合分析，归纳整理后记录。,再次住院病历,注意点：用首页纸纪录；于病历书写的第一行写“第n次住院病历”；如系旧病复发，须将过去病历摘要，及上次出院后至本次入院前的病情及治疗经过详细记录于现病史中；如因新患疾病入院，则将上次住院诊断记录于既往史中，按初次住院病历要求书写。,首次病程记录,是对患者住院病历的浓缩诊断依据与诊疗计划患者的姓名、性别、年龄入院时的主诉及简要病史入院查体门诊检查入院诊断及依据入院时的处理意见和诊疗计划（应当在患者入院8小时内完成）,24小时出入院、死亡病例,患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱医师签名等。患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）死亡原因、死亡诊断、医师签名等。,病程纪录格式要求,病程纪录；年月日顶格写，必要时注明具体时间，另起一行空两格书写内容，不分段，签全名；记录中不留空格或空行；根据病情随时记录：急、重、危患者随时记录，一般病人每23天记录一次。长期住院患者每月作月小结；特殊病程纪录写标题。,一般病程记录,1、症状、情绪、心理、睡眠、饮食、大小便，症状和体征的变化，新的症状和体征的出现，并发症的发生等；2、特殊检查结果的分析，治疗的反应，治疗措施、重要医嘱更改的理由；3、诊疗操作的经过；4、病情的分析及今后诊疗意见及计划；5、上级医师查房意见。要求三天内有三级医师的查房记录；,6、新诊断的确定、修正诊断、补充诊断的依据和名称。同日于住院病历后进行修正和补充；7、科查房，疑难病例讨论、重危抢救情况、会诊意见等；8、与患者家属谈话要点，双方取得一致意见的重要问题，必要时可请家属签字；9、对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。,一般病程记录,上级医师首次查房记录,主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医生查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。,疑难病例讨论记录,是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。,病程记录,存在的问题：1、内容过简：对患者症状的演变描述不清，对病情没有分析，只作了简单的医嘱更改记录；2、对查房的人应记录全名；3、对上级医师意见记录不清；4、重要的检查在病程记录中没有作交代，如血培养、腰穿等；5、首次病程记录没有诊断的依据；6、患者病情变化、告病危，未记录是否与患者家属达成共识。,特殊病程记录,1.交班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等,2.接收记录用病历续页纸书写，将标题写在顶行中央一般项目：姓名、性别、年龄、职业等转科前情况：主诉、简要病史，入院时的查体，入院后的检查及治疗情况，转科原因接收时情况：包括问诊、查体、诊断与治疗计划诊断与签名,特殊病程记录,3、阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。内容包括入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。,特殊病程记录,4、会诊记录（含会诊意见)是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。会诊意见记录应当有会诊意见，会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。,特殊病程记录,5、手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。,特殊病程记录,6、特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。,特殊病程记录,7、出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊断经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。8、死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应具体到分钟。,特殊病程记录,9、术前小结患者姓名、性别、年龄。术前诊断及诊断依据。手术指征，拟行手术名称，如为探查手术，需说明探查的目的。术前准备情况，各种必要的检查结果，病人对手术耐受性的估计。术中应注意的事项，术后可能发生的问题，或并发症的预防措施。麻醉方式的选择。手术人员。手术时间。,特殊病程记录,10、手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般情况（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。,特殊病程记录,11、术后首次病程记录：是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。是对手术的一个概括和总结内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。,特殊病程记录,12、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。记录抢救时间应当具体到分钟