糖尿病病例幻灯片.ppt

糖尿病,02级曲歌,糖尿病diabetesmellitus,魏彩珍，女，63岁发现血糖高20年，恶心、呕吐间断发作3年。,现病史（1）,20年前患者体检，查空腹静脉血糖约为10mmol/l。否认起病时口干、多饮、多尿及体重改变；病初达体重为67kg（bmi26.2kg/m2）平素饮食不规律，进流食、半流食多。,现病史（2）,否认脸变圆红，皮肤痤疮紫纹；否认面貌改变手足增大，否认怕热多汗易怒；否认皮疹；否认阵发性头晕头痛心悸；否认手足麻痹，低血钾。否认关节疼痛、口腔外阴溃疡，光过敏，口眼干、牙齿片状脱落及雷诺现象。,现病史（3）,16年前出现手足麻木，伴双足针刺样疼痛。12年前出现双足发凉，无双下肢浮肿。8年前出现双眼视力减退，6年前在郑州人民医院行“激光治疗”，5年前在当地县医院行“右眼白内障”手术治疗。目前右眼视力明显低于左眼；3年前出现恶心、呕吐，对症治疗后好转。2周前再次恶心、呕吐，伴返酸、嗳气，伴黑便。,现病史（4）,重组人胰岛素30r早20iu、晚16iu餐前皮下注射血糖控制在fbg1015mmol/l、2hpbg1525mmol/l；,既往史：发现血压升高5年；10年前“子宫肌瘤切除史”；否认胰腺疾病史。家族史：父母以及兄弟姐妹、子女均无糖尿病。,体格检查,bp100/57mmhg，wt64kg，ht160cm，bmi26.2kg/m2腰围86cm，腹型肥胖，皮肤、巩膜黄染，无满月脸及水牛背，锁骨上脂肪垫（），无皮肤紫纹、痤疮，黑棘皮征（-）。粗测右眼视力明显下降。心肺（），腹软，剑突下压痛阳性，无反跳痛。双下肢无浮肿，双侧足背动脉搏动减弱。双足触压觉减弱。,辅助检查（）,血rt：嗜酸性粒细胞0糖皮质激素应用？尿rt（8月25日）：pro(3+)、glu(2+)、ket(2+)wbc22个/ul；尿rt（8月30日）：pro(-)、glu(2+)、ket(1+)wbc1个/ul；尿rt（9月2日）：pro(-)、glu(2+)、ket(-)wbc4个/ul；便rtob（9月3日）:隐血弱阳性空腹静脉glu13.4mmol/lhba1c：9.9%；血脂：tc3.41.24mmol/l(2.85.2)tg1.86mmol/l(0.41.81)、hdl-c1.25mmol/l(0.931.81)、ldl-c5.27mmol/l(2.073.63)；乙肝病毒、丙肝病毒:（-）；肿瘤标志物：铁蛋白338.21ng/ml。,肝功（8月27日）：alt700u/last424u/l总胆红素67.9umol/ldbil51.2umol/libil16.8umol/l总胆汁酸183.9umol/l肝功（9月1日）：alt481u/last448u/l肝功（9月2日）：alt226u/last274u/l总胆红素95.2umol/ldbil60.2umol/libil35umol/l血肌酐（8月27日）：133umol/l血肌酐（8月31日）84umol/l血肌酐（9月2日）70.8umol/l电解质（8月27日）：血钠133mmol/l血氯94mmol/l血钾3.45mmol/lph7.44电解质（9月2日）：血钠140mmol/l血氯99mmol/l血钾3.54mmol/l,入院后辅助检查（）,腹部彩超：胆囊壁增厚ecg：t波低平神经电图：双下肢周围神经损害眼科会诊：暂缺；,入院后治疗,监测血糖胰岛素泵应用（基础率24u/d三餐前10u）血糖控制：空腹血糖67mmol/l，餐后69mmol/l。,诊断流程,糖尿病的诊断分型并发症的评价合并症,糖尿病糖尿病的症状+随机血糖=11.1mmol/l或空腹血糖=7.0mmol/l或ogtt2h血糖=11.1mmol/l若无症状或不典型复查上述指标，=2次可诊断,糖尿病前期空腹葡糖糖受损（impairedfastingglucose,ifg）:空腹血糖6.1,7.0)糖耐量减退(impairedglucosetolerance,igt):ogtt2h血糖7.8,11.1),注：除外应激原因，儿童标准同成人,空腹血糖,6.1,7.8,11.1,mmol/l,糖负荷后血糖,.0,糖尿病诊断标准(1999-who),1型与2型糖尿病的鉴别,糖耐量实验-ogttogtt-ins(c-peptide)释放试验,方法：空腹采血后将葡萄糖粉83g溶解于200300ml温开水中，5分钟内喝下，于服糖后30分、60分、120分、180分空腹取血分别检测血糖，胰岛素，c肽,胰岛素释放正常人：空腹持续微量基础分泌0.50.8u/h,进食后胰岛素迅速大量释放，高峰在3060min，比基础增高510倍，且与血糖高峰重叠。t1dm：空腹时胰岛素分泌减低，胰岛素释放程低平曲线。t2dm:空腹时可高、低或正常，服糖后胰岛素程延迟性释放反应。晚期b细胞衰竭，曲线低平。,血糖,慢性并发症,动脉粥样硬化微血管：视网膜，肾，神经病变,皮肤病变糖尿病足感染,动脉粥样硬化,冠状动脉：冠心病大脑动脉：脑栓塞或脑出血肾动脉：肾动脉硬化，高血压肢体外周动脉：肢体动脉硬化，下肢较常见，感觉异常、间歇性跛行、坏疽）,糖尿病视网膜病,非增殖（背景）性病变病变局限在视网膜内期：微血管瘤，小出血点期：黄白色硬性渗出，出血期：白色软性渗出，出血斑增殖性病变病变穿过视网膜进入玻璃体期：新生血管，玻璃体出血期：纤维增生期：视网膜脱离,期：肾小球率过滤增高，肾脏增大，无组织学变；期：病程25年，肾小球基底膜增厚，系膜基质增多uae20g/min或30mg/24h；期：早期糖尿病肾病或微量白蛋白尿期，病程510年，肾小球硬化，uae20200g/min或30300mg/24h。20%可出现高血压和/或视网膜病变；期：临床糖尿病肾病或大量蛋白尿期，病程1025年，持续uae200g/min或300mg/24h（24h尿蛋白500mg），gfr逐渐下降，6070%伴有高血压和/或视网膜病变；期：又称终末期糖尿病肾病，病程1530年，大量蛋白尿，gfr持续下降（1/3正常值），逐渐发生氮质血症至尿毒症。,糖尿病神经病变,周围神经病变呈对称性分布，下肢较上肢严重，由远端向近端发展，进展缓慢。早期：肢端感觉异常（麻木、灼热、针刺、蚁行等，夜间和寒冷季节加重）可伴痛觉过敏，腱反射亢进。后期：肢痛，触觉和温度觉降低，震动觉减弱，反射减弱或消失，肌力及肌张力减弱，严重者可发生肌萎缩或瘫痪,自主神经病变瞳孔改变排汗异常胃肠道心血管泌尿生殖系统,颅神经病变少见，可引起动眼神经和外展神经麻痹。,检查：瞳孔对光反射；卧位和立位血压：站立2分钟后，收缩压下降30mmhg；窦性心律不齐：吸气和呼气各5秒后的心率，差值16.5,（2）空腹血浆c肽=0.4nmol/l，ogtt1h和/或2hc肽=0.8nmol/l（3）gada+（4）hla-dqb链57位为非天冬氨酸纯合