脓毒症.ppt

脓毒症(sepsis),北京大学第一医院麻醉科,脓毒症：机体对严重感染发生全身反应而产生的临床综合征致病病原体：革兰氏阴性菌、革兰氏阳性菌、真菌病毒、立可次体、原虫等发病率呈增加趋势，死亡率居高不下细胞毒性和免疫抑制药物治疗的增加有创操作（如血管内导管）应用的增加人群的老龄化耐药微生物感染的增加,脓毒症的流行病学资料,美国每年有751,000例重症脓毒症发生发病率每年增长1.5死亡率为28.6(angusetal.2001)美国每年有660,000例脓毒症发生发病率每年增长8.720年间死亡率27.817.9，死亡病例数(martinetal.2003),基本概念,1992年美国胸科医生学院和危重医学会机体对感染全身反应的临床表现（发热、心动过速、呼吸过速、白细胞增多等）各器官系统出现功能障碍（心血管系统、呼吸系统、肾脏、肝脏、中枢神经系统、血液系统、代谢异常等）菌血症、全身炎症反应综合征、脓毒症、重症脓毒症、脓毒性休克、多器官功能障碍综合征,感染（infection）由于微生物的存在或微生物侵入正常无菌的机体组织而引发炎症反应的微生物现象。菌血症（bacteremia）血液中存在活的细菌。可伴随或不伴随症状，但无sirs的体征。,全身炎症反应综合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome,sirs）机体对各种严重损害所产生的全身炎症反应。病人有2项或2项以上的下述临床表现：体温38或90次/分呼吸频率20次/分或paco212109/l或10%,脓毒症（sepsis）继发于感染的全身炎症反应综合征。重症脓毒症（severesepsis）脓毒症伴有器官功能障碍、低灌注或低血压。低灌注可表现为（但不限于）乳酸酸中毒、少尿或急性神志改变。脓毒症所致低血压是指无其他导致低血压的原因而收缩压90mmhg或较基础血压降低40mmhg以上。,脓毒性休克（septicshock）虽经积极液体治疗仍存在低血压和低灌注的重症脓毒症。接受正性肌力药或血管加压药治疗的病人可无低血压但仍有低灌注的表现。多器官功能障碍综合征（multipleorgandysfunctionsyndrome,mods）急性疾病病人出现2个器官功能改变，不给予临床治疗已无法维持内环境的稳定。,sirs是机体对各种损害产生的炎症反应，可由感染引起，也可由一些非感染性因素引起sirs的发展具有明显的序贯性：炎症反应综合征的表现程度越强烈，发生重度脓毒症和/或脓毒性休克的可能性越大,全身炎症反应综合征(sirs),感染、脓毒症和sirs的相互关系,脓毒症可由任何部位的感染引起常见于肺炎、腹膜炎、胆管炎、泌尿系统感染、蜂窝质炎、脑膜炎、脓肿等革兰氏阴性菌较革兰氏阳性菌更易导致脓毒症40%60%的革兰氏阴性菌血症、5%10%的革兰氏阳性菌和真菌菌血症发展为重症脓毒症和脓毒性休克只有半数的脓毒性休克患者可获得阳性血培养结果,感染与脓毒症,mods是指需要治疗的器官功能改变（如急性肾功能衰竭、成人呼吸窘迫综合征等）衰竭器官每增加一个，死亡的危险平均增加15%20%从脓毒症到mods的演变可不经过脓毒性休克的中间过程,多器官功能障碍综合征（mods）,脓毒症的病理生理,感染的全身症状并不是由细菌本身增殖引起，而是由感染过程中引发的炎症反应所致病原微生物侵袭入血液/在局部繁殖释放外源性介质激活机体的防御系统内源性介质释放适量介质调节免疫功能、杀灭细菌、灭活细菌产物过量介质器官功能损害，全身或局部循环障碍,脓毒症的病理生理,外源性介质微生物的结构成分（如胞壁酸抗原、内毒素）外毒素（如tsst-1、toxina）革兰氏阴性菌内毒素脂多糖结合蛋白内毒素-脂多糖结合蛋白复合物单核细胞、巨噬细胞细胞激活、细胞因子释放激活补体系统凝血反应,外源性介质在脓毒症触发中的作用,内毒素单核细胞激活tnf、il-1、ifn-等内毒素tnf内皮细胞表达粘附受体中性粒细胞粘附、游走组织损伤内毒素tnf内皮细胞释放no血管扩张内毒素tnfil-1细胞膜磷脂成分衍生物tnfil-1心肌抑制内毒素补体系统激活c3a、c5a内毒素tnf凝血途径激活dic,内源性介质在脓毒症发生、发展中的作用,内源性抗炎反应“代偿性抗炎反应综合征（compensatoryanti-inflammatoryresponsesyndrome,cars）”il-4、il-10、il-11、il-13、tgf-、csf、stnfr、tnfra、il-1ra抑制淋巴细胞的活性、降低抗原对单核细胞的表达活性,抗炎反应在脓毒症病理生理中的作用,脓毒症的临床表现,脓毒症病人的临床表现可分为三类原发感染灶的症状和体征全身炎症反应的症状脓毒症进展后出现的休克、进行性器官系统功能障碍等的临床表现,多数病人有原发感染灶的症状和体征如肺炎病人可有咳嗽、呼吸困难、咯痰泌尿系统感染病人可有腹痛、排尿困难等老年、衰弱和免疫抑制病人可能没有明显的局部感染灶的症状、体征有些病人，特别是中性粒细胞严重减少的病人，可能没有局限化的感染灶,原发感染灶的症状和体征,发热，常伴有寒战；但部分病人（大约15）可表现为低体温（36.5）或体温正常急性通气过度和呼吸性碱中毒（paco230mmhg）通常表现中性粒细胞增多伴“核左移”；少数情况下也出现中性粒细胞减少早期即可出现精神状态的改变，表现为神志淡漠、定向力障碍、嗜睡、躁动、意识模糊甚至昏迷，而神经检查无定位体征,全身炎症反应的症状,见于约40的革兰氏阴性菌脓毒症病人原因：血管扩张性介质释放血管内皮损害导致血管内液体向组织间隙渗漏各种介质引起心肌收缩功能抑制休克早期周围血管阻力降低而心输出量增加，但心室功能已受明显抑制休克晚期周围血管收缩、心输出量降低，病人发生代谢性酸中毒,休克,见于20的革兰氏阴性菌脓毒症病人，死亡率可达6090原因：肺部微血管床内皮损伤、肺泡毛细血管通透性增加、血管内液体向组织间隙渗漏