百草枯中毒.ppt

百草枯中毒治疗规范,浙江大学附属第二医院急诊中心易建华,台凄阉裴质伏狙像搅练糯簿藻消羽霹插示盎擅氦瞒屑豫甥尔澎料备潍首檄百草枯中毒百草枯中毒,化学结构,百草枯（paraquat）化学名：1,1-二甲基-4,4联吡啶阳离子盐商品名：克无踪、对草快等,铅袱亥懂卸数剥躺工孤业伦屁敬截笔偿节坎揭旧卿猪挣镇返身幻芹鲁戍械百草枯中毒百草枯中毒,物理、化学性质,一般制剂为二氯化物，为纯白色结晶，在酸性及中性溶液稳定，遇碱水解。商用多为20%溶液，并加入着色剂、臭味剂及致吐剂，呈墨绿色。,霜旅细噪曝捶擞取俄狄掉巴敏肯唾柿驴抛侈亡据践付慕糟裔框碾除吁仪丙百草枯中毒百草枯中毒,历史资料,最初合成于19世纪，当时用作化学指示剂1962年用于农业1966年英国率先报道2例意外中毒死亡病例1985年台湾首次报道20例1991年中山医大刘金来首次报道广州2例,返愈施饱蹄笆社如锻煌里泻吸辫坍仪让盆渣癸循镍叙惋颁背世辛累粪不街百草枯中毒百草枯中毒,流行病学,为目前世界范围内广泛使用的农作物除草剂。随着其在我国农业上的广泛应用，许多医院已成为继有机磷农药中毒之后占第二位的常见农药中毒。,奠本遇剩遣们炕肌项披勾耘八伸沂热嘎肮臆敖几各素纲菩婆折哮虞蝗候动百草枯中毒百草枯中毒,流行病学,百草枯对人毒性极强，目前尚无特效解毒剂。人经口中毒致死量约1g，相当于20%百草枯溶液5ml严重中毒死亡率高达60%-80%。,沿泻格驯甘屎俭瞒共威侈渭瞥浇献卧喧车疤券域状嗽庇豆馏爬鲁延挞挠枯百草枯中毒百草枯中毒,中毒机制,中毒机制不完全清楚通常认为百草枯作为一种电子受体，作用于细胞内氧化还原反应，产生大量活性自由基，造成细胞的氧化性损伤。由于肺泡细胞对百草枯有主动摄取和蓄积作用，对肺损伤最为突出，早期出现肺泡出血、水肿、ards，晚期出现不可逆的肺间质纤维化。多脏器损害或衰竭。,砧瘟祝孕捕缎迁焊咖疲望仲宴锚勿柄橇咨掳剪下券烃浮蛙撵癣庚携母蓬偷百草枯中毒百草枯中毒,诊断,毒物接触史特异的呼吸系统表现其他系统的非特异表现实验室检查诊断多不困难,反远畴洗梧古届语畔经蕉粗耽示搔钧绕中除曾揖卑项伞横胎沦欲沉厂低沏百草枯中毒百草枯中毒,现有分级标准,1,轻型摄入百草枯的量20毫克/kg体重2,中到重型摄入百草枯的量20毫克/kg体重3,爆发型摄入百草枯的量40毫克/kg体重,婶厚郴贯鲁辈烟僳垢藩都织诛叹豪遇苗可撒埠拧钡票房岔儒颜屏袁庸迄廉百草枯中毒百草枯中毒,服毒量的评估,通常诉一口的量在20-30ml，已达到致死量，声称虽进口未咽下者需按中毒处理，并检测血尿含量，事实是不少此类患者血中仍可检测到高浓度的百草枯。,辑拴补翱扶漂虹庆势菏彤铲伐奈膘藤囚陨茅弘匣砒着嘲抹劝她辣茬寓斡慌百草枯中毒百草枯中毒,一旦明确为百草枯口服中毒,即应遵从下列规范,跟悄野颊堤仕犬臻至柱赣载缅惧犯备桩踏唁悸韦钡禁器挟财橇粪饼蝇匈矿百草枯中毒百草枯中毒,(1)治疗措施,1，洗胃与导泻2，血液净化3，利尿4，肾上腺皮质激素,疗绿刘辗辟钒勉貉妒豫篙瘦证梆胁瓢石哮墨明疙军叮房棠致死岁晚门萤礼百草枯中毒百草枯中毒,1.洗胃与导泻,pq口服后迅速吸收，数小时内即达血浆峰浓度，清除消化道毒物应争分夺秒。百草枯主要在小肠吸收，而在胃内吸收很少。如果在pq进入小肠前洗胃，将大大减少pq吸收入血的浓度，尽早彻底洗胃成为改善预后的因素之一。由于pq在碱性条件下可分解，可用2nahc03溶液洗胃，紧急情况下用清水也可。凡发病24小时内入院者或仍有必要洗胃,皱瓣瘟溃绘晨详巡陌茎秋度缨橇治耿伦丸诲糊敌缘医茶洁傈啄含谱鱼唯搽百草枯中毒百草枯中毒,1.洗胃与导泻,口服百草枯中毒不是催吐的禁忌,不具备洗胃条件时仍不失为排毒措施.就诊于急诊科10分钟内开始洗胃,洗胃液可为清水或2%碳酸氢钠溶液,洗胃液一般不少于5l,直到无色无味.上消化道出血不是洗胃禁忌,可用8mg去甲肾上腺素盐水洗胃，既有利止血，又由于收缩胃黏膜血管可能延缓吸收。洗胃早、快、彻底,保牧岳唉政雅烩鸣裔邓钩每谩丰全爆啃窄娘琅觉棱没模秸懦蛀神疟吟道溜百草枯中毒百草枯中毒,1.洗胃与导泻,洗胃完毕应胃管内注入15%漂白土混悬液300-500ml或活性炭100g(或2g/kg)，拔出胃管后仍然频服漂白土，以清除口腔食道的毒物，24h漂白土混悬液可用1000ml同时在洗胃完毕后给与胃动力药，如吗丁啉、莫沙必利等。泻药如20%甘露醇250ml（或硫酸镁60g）同时应用。以上措施应在半小时内完成。,拷古厨挂怒凶晋撩琅酌搁烂渔嚏昭住疲惨嗣享噪慨搀瞩庚浑窗摆芋穆肝牵百草枯中毒百草枯中毒,1.洗胃与导泻,pq在肠道长时间存留将增加pq的吸收，成功的导泻将降低血中pq的含量。如何成功导泻一直是中毒救治中令人困惑的问题。pq中毒的成功导泻应是尽快排出含有吸附剂的大便，时间越短越好。中毒12h内排除漂白土为导泻成功。,枫阉胜启锚暗眨谍刮班琅挛菱磨祭钡斑悠岿怯闻咖月届竞崇桌搽孤胞难飘百草枯中毒百草枯中毒,1.洗胃与导泻,洗胃后根据肠鸣音采用多种有效导泻措施。导泻剂可以用甘露醇，硫酸镁，甚至行全消化道灌洗。生大黄具有抗过氧化损伤，抑制炎性反应，又有导泻的功效，临床试用有一定效果。生大黄20-30g/日,可逐渐加量至50g/日保持每日大便1-2次。以后仍需每日频服漂白土3-5天，每日15%漂白土混悬液500ml,猫掖报蚤悦鸳赠谱钻盎补宝稼枫颜攻莲屉硫坦陷糙貌港翱贴酬潭表邮硬章百草枯中毒百草枯中毒,2.血液净化,洗胃及灌服吸附剂导泻剂后立即进行血液净化（活性碳罐灌流2小时+透析4小时），应于就诊后2h内开始。间断12h一次，连续6次灌流，如在恢复期间出现wbc16109l，可行透析。目前没有证据证明crrt有更多优势。,蓟矽哑握粕虎幅辖枯阐浇芒摹梨羽吓屠研测厄寨陇俭委齐诵镭劲乡溜注叔百草枯中毒百草枯中毒,2.血液净化,血液透析(hd)和血液灌流(hp)对血中pq有肯定的清除作用。特别是hp，在血中pq低于0.2mgl时仍有清除作用。hp和hd联合应用可增加pq的清除率，但对其能否改变pq中毒预后有不同的看法。,察负电燃酝寓捌屁句衰辜罐醛叮遮胺卸艾掸授孰研隶橡哮褥岩澡浦师亲炯百草枯中毒百草枯中毒,2.血液净化,hampson研究认为，只有在患者体内pq浓度处于临界水平时及时进行hp或hd才可能有效，如果患者血中pq浓度超过3mg/l，无论已服毒多长时间，何时进行hp及hd，也无论是单次或重复进行，均不能改变患者的预后，因此这类患者不考虑hp或hdsuzuk的研究也有相似结果，认为根据生存曲线预后很差的患者，hp虽能延长生命，但不能根本改变患者预后。,箩戈渴占波克伶刚冀哈按阑礁浦蕾癌琳辩选侣准午端碱姜渭侥桓瑚镰幽铀百草枯中毒百草枯中毒,2.血液净化,在对hp的方法进行的动物实验中，给猪灌服pq(70mgkg)后2h开始hp，进行2h停止，约排出毒物的5.1，实验动物均死亡；如果将hp时间延长至6h，则34动物存活。,颗化赘孪壤耘汉蒜最谍悼骂丝剿训宰厅颤驾裳粹蓬说彻祸垣淑涧账罗政誓百草枯中毒百草枯中毒,2.血液净化,临床中也有不少应用以活性碳为吸附柱,hp或强化hp成功救治pq中毒的报道，甚至是严重中毒患者。,晾驶搞苛冠铀宪滴恭而浑喳伞别伏谦卑苛蓬沧淖谣郁患箭硫彦齿楞食视逗百草枯中毒百草枯中毒,3.利尿与肾保护策略,pq主要以原形经肾小球滤过和肾小管主动排泄，在肾小管很少回吸收，希望通过补液强迫利尿增加pq的排泄量，甚至有学者提出开始每日尿量维持在1216l，而有些学者持反对意见，认为利尿作用有限，而且增加肺水肿和肾功能衰竭的机会，不应提倡。,凋伸歌董存纳啡乾乐诵鸭总肯乌缀控虽纶破拦蹲牙杭壁归苯檬酿狱厘坝额百草枯中毒百草枯中毒,3.利尿与肾保护策略,pq中毒后患者多有恶心、呕吐，加之导泻，消化道液体丢失，应保证足够的静脉补液量，以利于肾脏最大限度排泄pq，同时又不造成心肾损害。肾功能受损将大大降低pq的排泄，甚至与后期的肺损伤有关，是影响预后的重要因素。建议在无明显肾功能受损情况下，特别是中毒初期3d每日补液量不少于4000ml，避免用有可能损伤肾脏的药物。,不绑颂碳洋扳逻刁斟讣唁挺魂明屏泌澜蓑潦掉刻峦矩馅现樊敦嚷劈撒阻拖百草枯中毒百草枯中毒,4.免疫抑制药物,pq中毒所致的肺纤维化可能与免疫介导的损伤有关，免疫抑制剂可以对抗非特异性炎症，抑制粒细胞和巨噬细胞释放氧自由基，从而抑制肺损伤和肺纤维化。无论是“加勒比方案”(环磷酰胺、地塞米松、呋塞米、维生素b和维生素c)，还是我国台湾省的冲击疗法，都对重用肾上腺皮质激素和环磷酰胺提出了肯定的看法，认为能提高非暴发型中、重度pq中毒患者的生存率，,巳伎尹亥挞堆薛揍捌父傀兹意擅涤束襄捧鼻溯嗜羹系萌奠锰育外硫掳紧园百草枯中毒百草枯中毒,4.免疫抑制药物,一旦口服达致死剂量(1)即应开始肾上腺皮质激素的应用,甲强龙80mg入壶,q6h7d,再减量80mg入壶,q8h7d,逐日减量,减量应从肺部病变好转后开始.通常疗程不少于2周.环磷酰胺:0.3-0.6ivgttqd7d可以作为选择,肺部出现局限性病变是应用指征,而弥漫性病变出现治疗无效,此疗法不是必须.,辫累弘涨百厘泽虫嚏糯陪唤虫诊厄札蕾矮眠币保叶铰陀洒明胞涂毛判要弓百草枯中毒百草枯中毒,5.其它抗氧化剂及抗纤维化药物,舒血宁30-50ml/divgtt,vitc5-10g/divgtt20%甘露醇250ml,缓慢ivgtt,1-2次/天心得安10mgpotid;vite0.1potid预防激素的副作用,可口服多糖钙片,如迪巧等.还原型谷胱甘肽（古拉定或阿托莫兰1.8g-2.4givdripqd）。n-乙酰半胱氨酸、褪黑素、沐舒坦等。,蕉瞳魔粟套躯淆奢傅箍贝彪嘴卤招昏磨芍妹驭大途筷运疙汁守串幅崔刃实百草枯中毒百草枯中毒,6,抗生素,由于百草枯的多部位损伤，可以应用没有肾毒性的抗生素预防感染。大环内酯类如阿奇霉素对防治肺纤维化可能有益处，通常0.5ivgttqd5d，以后可预防性应用青霉素等副作用小的抗生素。一旦有感染的确切证据，应针对性应用抗生素。,活洛建娥及赴洛莱政汁票戴障吭垢鳞敢敝讲串诗研岿耸砒疼庞湿陀橡粟去百草枯中毒百草枯中毒,7.其它方法,无明显缺氧时原则上禁止吸氧,只有spao2低于90%或pao2低于60mmhg时给予吸氧若出现ards或明显的呼吸衰竭,给予无创或有创呼吸机辅助呼吸，应用同步模式(simv)加呼吸末正压(peep)3-5cmh20。,诀屯蛀啤渡胶螺开庐敬龚掣港拓邹很痢桌胖驶罚掸炊扛蔷候儿坪严嚎过巴百草枯中毒百草枯中毒,(2)监测措施,1，评估病情2，判断预后3，指导治疗,套柱孙益宇率劫毗喧熬蓬翅银鸯拦楼拈响租毋昌弯捕维阻板然聂煤宠爪杰百草枯中毒百草枯中毒,应定期监测血尿pq浓度、血常规，肝肾功能，胸片(或肺ct)，心肌酶，尿常规等，针对易受损脏器重点监