急救中的气道管理何永祥PPT课件.ppt

急救中的气道管理,粤北人民医院急诊科何永祥,1,气道管理的基本目的是：保证肺通气氧合气道开放与气管保护清除气道分泌物与灌洗,2,气道管理的适应症,心跳呼吸骤停气道完整性受到破坏或气道受阻低氧血症、呼吸衰竭PaCO255mmHg,pH7.25，需要氧疗及呼吸机辅助治疗紧急保护气道以防止可预见的影响气道通畅性的因素；呼吸窘迫伴血流动力学不稳,3,常见需气道管理的疾病,深度昏迷；急性或慢性急性发作的呼吸衰竭；呼吸停止；心跳呼吸骤停；严重气道痉挛；急性上呼吸道梗阻或气道异物梗阻；误吸或有误吸危险意外拔管；大量难以控制的上呼吸道出血；颅脑及颈部外伤；镇静剂或麻醉剂作用,4,与气道管理的相关解剖学,5,6,人工气道的概念,人工气道是指为保证气道通畅而在生理气道与空气或其他气源之间建立的有效连接。通过建立人工气道可纠正患者的缺氧状态，改善通气功能，有效清除气道内分泌物，进行机械通气治疗。,7,上人工气道技术：,也称为声门上人工气道技术或非确定性人工气道技术，主要包括以下几种：徒手开放气道技术，咽通气道技术，球囊面罩通气技术，喉罩通气技术和食管气管联合导管通气技术。,8,体位:,为实施CPR，判断复苏效果，必须使患者仰卧在坚固的抢救床上，头颈部与躯干始终保持在同一个轴面上，避免躯干扭曲，将双上肢放置于身体两侧，这种体位更适于行CPR。但个别呼吸系统及心血管系统疾病患者的体位为半卧位，在其他情况也可采取侧卧复苏体位。,9,开放气道，仰头抬颏法,10,仰头托下颌法,11,氧气支持方法,鼻塞、鼻导管吸氧:鼻导管的方法可使FiO2高于鼻塞法，因此，很多界于呼衰边缘的患者用鼻导管进行氧疗支持效果更好。面罩类给氧:普通面罩氧疗时也只能提供一定程度的氧浓度，除患者适应性差异外，效果与鼻塞法相当。带储气袋面罩可增加氧浓度,12,13,口咽通气道,有两种形式：一种为扁形空心管；另一种两侧有凹槽，是最简单的开放气道装置，其结构主要包括以下几个部分：翼缘，牙垫部分和咽弯曲部分，口咽管按大小分为7个型号，临床上根据不同的病人选择相应的型号。口咽管的作用：维持上呼吸道通畅，从咽后壁将舌根部及会厌提起，用作牙垫，协助进行口咽吸部引，加强面罩密闭性，协助插入胃管，引导纤支镜气管插管,14,口咽通气道（管）,15,口咽通气管适应症,上呼吸道完全或不完全梗阻，癫痫发作或痉挛性抽搐者，呼吸道分泌物过多的肥胖者，无牙颌患者需面罩通气者，全麻患者仍有麻醉性药物残留者，颈椎骨折或失稳者，浅昏迷而不需要气管插管的患者。,16,禁忌症：,清醒的患者前四颗牙折断或有高度脱落危险的病人。,17,口咽管通气置入的方法,顺插法，也称为压舌板法：放置压舌板于舌根部，向上提使舌根离开咽后壁，将选好的口咽管放入口腔直至口咽后壁，双手托起下颌使舌离开咽后壁，双拇指再推送导管使导管弯曲正好位于舌根后，导管前端位于会厌上方附近。反转法：把口咽管的咽弯曲面朝向硬腭，然后插入口腔在接近咽后壁时旋转180，双手托起下颌使舌离开咽后壁，双拇指再推送导管使导管咽弯曲正好位于舌根后，导管前端位于会厌上方附近。,18,19,球囊面罩通气技术,球囊面罩装置是由球囊、阀瓣、储气袋和供气管道、面罩组成操作简便，能保证提供足够的潮气量和氧供，良好的球囊面罩通气可与气管插管的疗效相同，可快速的现场实施通气，为后续的高级气道建立争取时,20,21,球囊面罩操作方法,选择合适的面罩，抢救者位于患者的头颈部位，患者头后仰，最常用的是单手法（E-C手法）：即左手握持面罩，拇指和食指放在面罩体部即接口处的两侧，并向下用力，以使面罩贴紧面部保持密封，其他三个手指放置在下颌骨上，中指位于颏部，环指和小指位于下颌角处并用力上提，以保持气道的开放，右手挤压简易呼吸器进行辅助或控制呼吸。双手法即用两只手握持面罩，另一人进行辅助或控制呼吸,22,球囊面罩操作方法技术要求：,若要求高浓度给氧，氧气源流速必须15L/min以上；通气时所提供的潮气量以患者的胸廓起伏为标准，大约500600ml或610ml/kg，送气时间在1秒以上；复苏时通气频率：使用面罩通气按30：2（按压/通气）进行，高级气道（气管内插管、食道气管插管或喉罩气道）建立后按810次/min，不与按压成比例的进行通气，单纯通气时按1012次/min进行。挤压球囊严禁过快和过度用力，吸气压25cmH2O以防止气体进入胃内导致胃膨胀，通气中如需较高的送气压时，可通过Sellick手法压迫食道减少气体进入胃内。,23,所有的医务人员必须反复训练，在人员许可的情况下尽量保持双人操作以保证通气效果。当通气效果不好时可能：面罩气密性不好、气道未开放、气道梗阻、患者可能为困难气道、医务人员技术操作问题。有下列情况的患者面罩通气困难：全身比例失调情况，包括体重，身高和体重指数（BMI2.6kg/m2）；影响面罩通气密闭性的情况，如下颌退缩、无牙、有胡须者；与咽腔内部结构比例失调有关的因素，如巨舌、甲颏距离、张口度等；有习惯性鼾史者；肺顺应性、气道阻力高者；头面部创伤者,24,喉罩通气技术（laryngealmaskairway，LMA）,喉罩的特点：方便快速，置入便捷，盲插成功率高，对血流动力学影响小，并发症少，特别适用于插管不熟练者。LMA即可以用于自主通气，又可以用于控制通气，广泛的用于心肺复苏和院外现场急救，临床麻醉，困难呼吸道建立等。1991年美国麻醉医生协会建议“当不能插管，不能通气时将LMA用于气道急救”。2000年美国心脏协会批准其用于心肺复苏,25,CompanyLogo,喉罩通气技术（LMA）,26,喉罩的基本结构由罩囊、通气导管、衔接管、注气阀四大部分组成,27,插管喉罩,28,气管-食道联合导管通气（ETC）,1986年Frass设计了食管气管联合导管并将其应用于急救中，目前ETC在急救紧急建立气道中发挥了重要的作用。是在食道封闭型通气道基础上发展而来，其特点是无论插入食道还是气管均能建立人工气道，是一种专门为抢救危重患者而设计的插管器具,29,食道-气管联合导管,30,二、下呼吸道支持方法:,气管插管，常用的有：经口腔明视插管法经鼻腔明视气管插管法经鼻腔引导插管法光导纤维支气管（喉）镜插管法,31,气管插管适应症：,（1）因严重低氧血症和（或）高CO2血症，或其他原因需要较长期机械通气，而又不考虑进行气管切开的患者。（2）不能自行清除上呼吸道分泌物、胃内反流物和出血，随时有误吸危险者。（3）下呼吸道分泌物过多或出血需要反复吸引者。（4）上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气道食管漏等影响正常通气者。,32,（5）因诊断和治疗需要，在短时间内要反复插入支气管镜者，为了减少患者的痛苦和操作方便，也可以事先行气管插管。（6）患者自主呼吸突然停止，紧急建立人工气道行机械通气者。（7）外科手术和麻醉，如需要长时间麻醉的手术、低温麻醉及控制性低血压手术，部分口腔内手术预防血性分泌物阻塞气道、特殊手术的体位等。,33,禁忌症,无绝对禁忌症。但有喉头急性炎症，由于插管可以使炎症扩散，故应谨慎；喉头严重水肿者，不宜行经喉人工气道术，严重凝血功能障碍，宜待凝血功能纠正后进行；巨大动脉瘤，尤其位于主动脉弓部位的主动脉瘤，插管有可能是动脉瘤破裂，宜慎重，如需插管，则操作要轻柔、熟练，患者要安静，避免咳嗽和躁动；如果有鼻息肉、鼻烟部血管瘤，不宜行经鼻气管插管。,34,紧急气管插管指征：,复苏者无法应用球囊面罩对昏迷的患者实施完全的通气；患者缺乏保护性的气道反射（昏迷或心脏骤停）。复苏者必须经过适当气管内插管的培训并有实施插管的经历。心脏停搏时，通气供氧后尽快插管，气管插管应由最熟练者施行，每次操作最好10秒内完成，最长时间不超过30秒钟,35,气管插管设备,主要包括：可提供纯氧的装置，简易呼吸器及其合适的面罩，吸引装置，开放气道垫枕，无菌手套，Magill钳，口鼻咽气道，喉镜及叶片（直式和弯式），各型号气管导管，管芯，压舌板，套囊充气注射器，固定导管胶布和听诊器。,36,1.气管导管型号两种标号：导管内径(ID)标号，每号相差0.5mm法制(F)标号，F号=导管外径(OD)3.14两种标号间的换算：F号=ID号42(3)导管的选择成人：男性8.0mmID，女性7.5mmID,37,小儿：导管选择可参考表5-1，亦可参考下列公式：F=年龄18或ID=岁/44.5,38,(4)插管深度：导管斜口插入声门后继续推进35cm即可，使导管斜口位于气管中段（即相当于胸骨上切迹处），成人一般在22-24cm小儿插管深度（cm）=年龄/212,39,插管前气道状况评估,病史和病情：气管插管和器官切开史，咽喉部有无感染，面部和头颈部创伤，肥胖和短颈先天畸形（巨舌，短颏，Down综合症）。常规检查：上气道，头和颈部解剖结构，颈椎活动度，颞下关节功能，张口度，牙列情况，气管的体表触诊，甲状腺大小。,40,经口直视气管内插管操作技术,操作方法：平卧位，头后仰，下颌提起，使气管，喉和口腔三个轴线尽可能变成一条轴线，便于直接看到喉部和声门，清除口腔内分泌物预充氧：球囊面罩接纯氧，辅助通气23分钟，注意观察患者胸部上升幅度和球囊的顺应性。目的是置换肺内氮气使SaO290%时间更长麻醉如为濒死期病人不必麻醉直接插管，如为清醒的病人给予适当镇静（安定1020mgiv；利多卡因0.02mg/kgiv；3分钟后司可林1.5mg/kgiv，30秒后开始插管。,41,经口直视气管内插管操作技术,放置喉镜：以右手食指拉上颌，左手持柄，镜片从右侧口角进入后，移向中央，拉开上下唇，轻轻往前推至舌根末端的会厌谷，往上抬起时不能以上门齿作支点，推至直接暴露声带和声门。使用弯曲镜片时镜片尖端位于会厌谷，使用直镜片直接挑起会厌暴露声门。正确放置气管导管：右手持管，从右侧口角进入；看清声带和声门后轻轻插入，当导管气囊全部进入声门下后，再继续往前推送12厘米，向气囊注气1020毫升。,42,直、弯形喉镜片的着力部位,43,经口直视气管内插管操作技术,用球囊通气以确定导管位置是否合适；如遇困难，及时退出，每次操作时间不应超过30秒；有时，尤其在喉部暴露不佳时，需用导芯；在确定导管位置正确后，给予以妥善固定；导管进入深度成人不论男女在1923厘米之间；此时导管尖端在声带与隆突之间，可允许颈部有伸缩活动而不导致导管脱出或移位。确定导管位置是否正确：导管如在气管内，按压胸部或球囊通气后可见导管内壁充满雾气。在球囊通气时听诊双肺尖和两侧胸部，检查有无肺泡呼吸音以及是否两侧对称；或用呼气末二氧化碳监测的方法。插管后常规拍摄X片正位胸片以确认导管末端位置。,44,会厌声带气管,45,经口气管插管,46,困难气道的识别,上下切牙间距张口度：指最大张口时上下切牙间的距离。正常值应3.5cm；3cm，有困难气管插管的可能。,47,甲颏间距-指头部后仰至最大限度时，下颌骨颏突至甲状软骨切迹间的距离。,甲颏间距在66.5cm之间，插管有困难，但可在喉镜暴露下插管小于6cm（3指），则无法用喉镜进行插管,48,口咽结构的暴露度(MALLAMPATI评分),I级:可见咽腭弓、软腭和悬雍垂Ii级:可见咽腭弓、软腭，但悬雍垂被舌体挡住Iii级:可见软腭和硬腭Iv级:只可见硬腭,49,喉镜检查,Cormack-Lehane喉镜检查喉部可见度分级级喉部完全显露级仅见声门的后半部级仅见会厌级未见会厌。,50,有创人工气道，包括,环甲膜/气管穿刺:此为急性喉阻塞，尤其是声门区阻塞时的应急呼吸道管理措施。这些措施多是暂时性的，需要进一步切开，建立可靠的气道。气管切开或气管穿刺导入气管套管术:在各种原因引起的喉梗阻以及呼吸系统原发损伤中，需行气管切开建立呼吸通路。应该使用先进的、可由单人操作的、出血少、损伤小、耗时短的气管穿刺导入气管套管术，以减少对危重创伤患者的干扰。,51,快速环甲膜通气系统1,52,快速环甲膜通气系统2,53,人工气道的维护和管理,人工气道建立后必须有规范维护措施，才能保障人工气道的通畅，有效，尤其在院前及院内的转运途中，由于外部环境的不稳定可导致病人的生命体征的变化，情绪不稳定，甚至病情的加重，此外由于急救室意外的环境、噪音、光线等因素的影响，导致潜在的危险不能及时发现，如气管导管的脱出，移位，连接管的脱出，呼吸机的异常工作等，如不能及时发现和处理均可导致患者的意外死亡。,54,导管的固定,其作用不仅在于防止导管的脱出和移位，同时避免导管的上下滑动，损伤黏膜。完成插管后，用胶布以“X”或“Y”形固定导管并记录插入深度，并常检查导管有无移位。对于气管切开，固定套管的布带应打外科结，松紧适宜。在搬动患者或变换患者体位时尤应防止导管移位。,55,气囊的管理,理想的气囊压力为有效地“最小封闭压力”，既不让导管四周漏气，又使气道黏膜表面所承受的压力最小。通常使用低张硅胶气管导管,56,气囊上的分泌物管理,吸引方法：首先使患者头低足高位或平卧位，充分吸引气管内、口、鼻腔内的分泌物，将简易呼吸器与气管导管连接，轻轻挤压简易呼吸器，以充分换气，在患者开始吸气时，用力挤压简易呼吸器，使肺充分膨胀，同时助手放气囊，再一次吸引口、鼻腔内的分泌物。如此反复23次，直到完全清除气囊中滞留物为止。,57,气囊管理与VAP（呼吸机相关肺炎）,口咽部的病原体以及气管插管气囊上方含有细菌的分泌物的吸入是细菌进入下呼吸道引起HAP与VAP的重要途径,58,有效湿化,使用呼吸机的患者，可利用呼吸机自带的加温湿化装置，温度调整在3235为宜；湿化液应用蒸馏水；对于无湿化器或未使用呼吸机者，可使用人工鼻或在人工气道口覆盖湿纱布并定时向气道内注入生理盐水5ml或以10ml/h持续滴注,59,吸引气道分泌物,一般每隔12h吸痰一次，必要时气管内滴入210ml生理盐水以稀释痰液；吸