血透患者血管和导管的保护1.ppt

血管通路的建立/维护/并发症,连州市人民医院黄登鹏,一、血管通路的建立1、通路建立前的评估2、通路建立的时机和成熟的评估3、通路建立的方法和技术二、血管通路的监测和维护1、通路的监测2、通路的护理三、血管通路的并发症及处理1、感染2、血栓3、其他,一、血管通路的建立1、通路建立前的评估2、通路建立的时机和成熟的评估3、通路建立的方法和技术二、血管通路的监测和维护三、血管通路的并发症及处理,血管通路建立前对病人的评价病史,可能的影响因素关联既往中心静脉插管病史产生中心静脉狭窄病人优势侧非优势侧建立通路不影响病人的生活使用起搏器病史导致中心静脉狭窄严重充血性心力衰竭病史血管通路可能导致心力衰竭外周动脉或静脉插管病史可能损伤相应血管糖尿病有血管损伤，内瘘不易成活止血药物使用历史或高凝状态导致血管通路堵塞合并疾病：如肿瘤冠心病使病人寿命缩短与通路有关的发病率或死亡率升高血管通路历史可用的部位减少及通路再次失败的可能（如果导致失败的原因没有解除）心脏瓣膜疾病或修补术某些通路的感染率增高上肢颈部胸部祸手术或外伤史与之相关的血管损伤限制了可行的通路点将要肾移植可建立暂时血管通路,血管通路建立前对病人的评价体格检查,可能的影响因素关联外周血管脉搏，必要时行doppler检查帮助选择通路部位allen试验流向手的动脉血流异常是桡动脉头静脉内瘘的禁忌双测上肢血压确定上肢内瘘的可行性水肿评价表明静脉回流障碍双上肢粗细的比较大小不一致表明静脉流量不足或梗阻侧支静脉的显现表明静脉阻塞束止血带显静脉选择理想的静脉查找中心静脉或外周静脉插管的迹象插管导致静脉狭窄上肢胸部颈部手术或外伤的迹象可能存在血管损伤或中心静脉狭窄检查有无心力衰竭的证据通路可能影响心输出量,一、血管通路的建立1、通路建立前的评估2、通路建立的时机和成熟的评估3、通路建立的方法和技术4、通路成熟的评估二、血管通路的监测和维护三、血管通路的并发症及处理,血管通路的建立时机,当病人1年内需要血液透析治疗或ccr4mg/dl时，就应当建立自体av内瘘，在建立av内瘘之前，应当根据肾脏专家的意见，制定终末期肾脏病病人最合适的治疗方案，包括血液透析、腹膜透析、肾移植等一个新自体av内瘘的成熟时间最少1个月，最好34个月后再开始使用对于不准备做自体av内瘘的病人，移植物建av内瘘应当在开始血液透析前36周置入如果使用双腔导管作为血管通路，不要提前置入，应当在使用时才置入,血管通路成熟的评估,自体av内瘘直到其内径足够大，能够保证成功穿刺、提供足够血流量时才算成熟，这个过程至少需要1个月，最好在内瘘成型术后34个月再使用下面的措施可以促进内瘘成熟：内瘘侧手和肢体的运动（如可用或不用止血带、手挤压橡皮球）可以增加血流量促进自体av内瘘的成熟；选择性阻断主要静脉的侧枝可以促进内瘘成熟；如果新的自体av内瘘有血肿及与之相关的变硬和水肿，不应当使用上述促进动脉静脉内瘘成熟的措施.,血管通路成熟的评估,生物合成的ptef血管移植物在置入最少14天后才可使用如果14天后由于水肿或其他原因，移植物的血管波动不能触及，则仍然不能使用人造血管移植物的最佳使用时间是手术后36周如果手术后病人的肢体水肿用抬高的方法不能减轻，或水肿时间超出2周，应当进行静脉造影或其他非影象对比方法评价中心静脉的情况带袖套、建立隧道的中心静脉双腔导管可以立刻使用，不需要成熟时间,一、血管通路的建立1、通路建立前的评估2、通路建立的时机和成熟的评估3、通路建立的方法和技术二、血管通路的监测和维护三、血管通路的并发症及处理,长期血管通路的选择和动脉静脉内瘘建立部位的选择,对需要进行慢性血液透析的病人，其av内瘘的建立部位顺序如下：腕部（桡动脉头静脉）初始的av内瘘肘部（肱动脉头静脉）初始的av内瘘如果无法建立上述血管通路，可使用下述方法：人工合成材料移植物av内瘘成型术（如ptef）；肱动脉贵要静脉成型术不主张使用建立隧道、带袖套的中心静脉插管作为长期血管通路,保护av内瘘通路的静脉,对于可能进行内瘘手术的病人，应当注意保护其肢体静脉肢体静脉特别是惯用肢体的对应侧头静脉应当尽量避免使用，不要行静脉穿刺或静脉插管对于慢性肾脏病病人需要静脉穿刺输液治疗时，应使用手背静脉，不得不使用肢体静脉时要注意变换穿刺点对有可能发展成esrd需要透析治疗的病人，尤其是当病人scr3mg/dl后，应当避免在肢体的静脉穿刺和插管操作对所有的慢性肾衰竭病人都应当避免锁骨下插管，因为有可能引起中心静脉狭窄,带袖套、建立隧道的双腔中心静脉插管的类型和放置部位-长期血透管,中心静脉插管一般用作临时通路，可使用3周左右对于以上提到的长期血管通路失败的病人，可考虑使用带袖套、建立隧道的中心静脉插管提供长期血管通路对于已经进行了内瘘成型术但内瘘尚为成型者，可考虑使用带袖套、建立隧道的中心静脉插管带袖套、建立隧道的中心静脉插管的最佳留置部位是右侧颈内静脉，插管可以直接到达腔静脉和右心房连接水平，但可能引起肢体静脉回流障碍其他可选择的部位包括右侧颈外静脉、左侧颈内和颈外静脉、锁骨下静脉、股静脉或经腰穿刺达下腔静脉只有当颈内和颈外静脉不能使用时才使用锁骨下静脉最好不在有内瘘或准备做内瘘的一侧使用中心静脉插管,带袖套、建立隧道的双腔中心静脉插管的类型和放置部位,必须进行影象学检查确定插管的深度，对于颈部或锁骨下插管，插管的顶端应当达到腔静脉和心房连接水平，以保证足够的血流量推荐超声引导下置管，以减少置管手术的并发症对双腔中心静脉导管的选择，目前没有证据表明哪一种更好因此，应当根据医生的经验、置管的目的和费用等综合考虑,急性血液透析的血管通路无袖套的导管（临时血透管）,少于3周的血液透析应当使用无袖套，或有袖套、双腔、经皮肤插入的导管插管后应当立即使用，所以仅在决定血液透析后再行插管无袖套的导管放置可在床旁实施，可以插入股静脉、颈内静脉或锁骨下静脉如果病人可能需要做av内瘘作为长期血管通路，不应当在锁骨下插管。在颈内静脉或锁骨下静脉插管后应当进行线检查，确定导管的顶端在上腔静脉或在腔静脉和右心房连接处在血液透析前发现并处理可能的插管并发症,急性血液透析的血管通路无袖套的导管（临时血透管）,如果有条件，应当用超声引导置管手术，以减少插管并发症股静脉插管最少要达到19厘米以下以减少再循环，不带袖套的导管保留时间不要长于5天，其仅用于卧床的病人没有功能的无袖套导管，只要导管出口和管腔没有感染，可以使用导丝更换导管，可以使用尿激酶处理管腔内血栓存在出口、管腔或全身感染时需要拔管,动静脉内瘘（arteriovenousfistulaavf）,av内瘘方式,自身动静脉内瘘(arteriovenousfistulaavf)是1966年cimino和brescia首创的即将桡动脉和邻近的静脉(头静脉)作血管吻合多种建立血管通路的方法：动静脉外瘘等（易感染，不便护理，已基本不用）自身动静脉内瘘(avf)自体血管移植动静脉造瘘术应用人造血管（ptfe）动静脉造瘘术尸体血管搭桥动静脉造瘘术自身动静脉内瘘(avf)具有无可争议的长期功能和相对少的并发症,该手术仍为终末期肾功能衰竭患者创建血管通路的首选方式。,上肢表浅静脉,表浅静脉:头静脉:起自手背静脉网桡侧,向上汇入腋静脉2.贵要静脉:汇入肱静脉,贵要静脉,头静脉,肘部动脉解剖,静脉,动脉,端侧吻合,手术方式,自体血管动静脉造瘘人造血管动静脉造瘘异体血管移植造瘘,手术部位,手术一般选择在上肢左手-惯用右手者右手-惯用左手者上肢部位鼻烟壶前臂远端1/2肘部上臂,手术血管的选择（一）,前臂：桡动脉头静脉尺动脉贵要静脉肘部肘动脉上臂：肱动脉头静脉肱动脉贵要静脉,肘正中静脉,贵要静脉,头静脉,手术血管的选择,血管彩超：wong等认为桡动脉与头静脉外径小于1.6mm时内瘘手术失败率高，thomsen等发现头静脉管径1.0mm时，avf难以成熟。也有报导静脉直径2.5mm时基本不可用其他：解剖变异，外周血管搏动症,肢体有无水肿等,术前保护血管：,全身凝血状态的改善对拟行手术的肢体避免量血压对拟行手术的肢体避免静脉注射以上两条条对术后亦适用,手术过程,分离静脉以ns扩充血管分离动脉（打开深筋膜）-以ns扩充血管动脉脉吻合端侧端端侧侧,吻合口要求,46mm6mm-对心功能影响较大,动静脉瘘手术成功的衡量指标,通常以以下标准来衡量:a,血管吻合后静脉充盈好；(内瘘成熟)b,静脉端可扪及震颤及听到血管杂音；c,4-6周后血透中血流量200ml/min内瘘血流600-1800ml/min,手术并发症,吻合口栓赛或血栓形成(50%)吻合口狭窄(21%)动脉瘤或穿刺部位假性动脉瘤感染心衰静脉窃血综合征内瘘静脉严重曲张,手术失败,早期失败定义：avf建立的3-4周内或3-4周后血栓形成及血流量低于150ml/min晚期失败定义：内瘘开始使用后因种种原因所致的栓塞或血流量不够,失败后的补救措施,1、多数考虑再次手术造瘘在原内瘘的近心端再次手术或在对侧上肢手术近心端再次造瘘的内瘘可提前使用（3周）2、人造血管造瘘3、改用其他方式透析,深静脉置血透管,注意事项插管前：血常规，凝血4项，知情同意书,了解血压，出血情况，血管插管情况。（尤其是多次插管者）。带药，病历。插管顺序：颈内颈外锁骨下股静脉。插管过程：无菌，穿刺a要压迫15分钟，观察患者呼吸，心律，血压。,导管的管帽和血路连接装置在操作前应当在碘伏中至少浸泡35分钟，并于干燥后再使用；管腔应当保证无菌；管帽每次更换；为了避免污染，管腔不能直接暴露在空气中，使用前应当用管帽或注射器封闭；在取下管帽或接通透析时，病人应当戴口包；在取下管帽和接通透析时，工作人员应当戴手套、手术口罩或面罩；导管换药时医护人员和病人均应当戴口罩或面罩。,深静脉导管的使用,深静脉留置导管封管方法,一、封管液的配制(一)每周透析3次的患者含抗菌素的肝素溶液：肝素100mg+cephradine50mg生理盐水3ml。不含抗菌素的肝素溶液：肝素100mg+生理盐水3ml。(二)每周透析3次的患者含抗菌素的肝素溶液：肝素100mg+cephradine50mg。不含抗菌素的肝素溶液：肝素100mg。,封管方法,封管前，取生理盐水20ml，于双腔静脉导管动静脉侧各推注10ml，将管腔内的血液缓慢推回血管。注意：应按常规排空气。以上述肝素溶液于双腔静脉导管动静脉侧各推注1.2-1.5ml（视管腔的容量大小）。注意：(1)接上含肝素溶液的注射器时，必须拧紧注射器；(2)打开静脉导管的夹子时，要固定注射器的针芯；(3)一般不回抽。高凝患者、凝血功能障碍患者的封管方法由接诊医生决定。,一、血管通路的建立1、通路建立前的评估2、通路建立的时机和成熟的评估3、通路建立的方法和技术二、血管通路的监测和维护三、血管通路的并发症及处理,透析用动脉静脉移植物的监测,经常检测移植物血流动力学变化可以早期发现移植物的狭窄，如果及时处理常能延长移植物的使用效能、使用时间，减少血栓的发生率（证据）可以用于移植物av瘘狭窄的方法包括：推荐的方法：通路内血流量；（证据）静态静脉压（监测方法见表54）（证据）可接受的方法：动态静脉压（证据）,其他可以发现移植物狭窄的方法：再循环测定，用尿素浓度方法（见指南12）；（证据）再循环测定，非尿素标志物稀释方法；（证据）不可解释的urr或kt/v下降；（证据）移植物侧肢体持续水肿，移植物血栓形成，拔针后出血时间延长，移植物搏动或震颤的改变；（观点）血泵前的动脉负压值增大；（证据观点）多普勒超声检查（证据观点）动脉静脉移植物诊断试验上述任何参数的持续异常是进行静脉造影的指征（证据）,病人教育要点,教育病人：1透析结束后如何压迫穿刺点2中心静脉导管拔除后，容易和防止空气进入中心静脉3每天透析前用肥皂清洗穿刺部位皮肤4了解通路感染的症状和体征5选择合适的方法锻炼av内瘘肢体6每天及出现低血压、眩晕后应触摸通路震颤及搏动7如果不能触摸血管通路应当用对侧耳朵听杂音,病人应当知道：1通路肢体不能负重2睡觉不能压迫通路肢体3告诉穿刺者不断更换穿刺部位4督促穿刺者，穿刺前正确处理穿刺点皮肤5发现通路感染的症状及体征或震颤、杂音改变时，及时报告,病人教育要点,监测自体动脉静脉内瘘狭窄,自体av内瘘的监测方法同移植物狭窄的监测方法见指南10；（观点）直接血流监测的方法比起那些间接监测的方法更好；（证据）在移植物av内瘘提到的监测静态和动态静脉压的方法，应用于自体av内瘘时提供的数据不准确；（证据）而再循环和多普勒超声检查有潜在的好处（观点）,再循环测定的方法、限制、评价和随访,应当使用非尿素稀释的方法测定再循环，或使用双针尿素的方法测定，不应当使用取外周静脉血的3针尿素方法测定；（证据）正常情况下不存在再循环，如果用双针尿素测得的再循环大于10%，或用非尿素稀释法测得的再循环大于5%，应当寻找原因；（证据）如果再循环量大于20%，在进一步寻找原因之前，应当确认穿刺部位是否合适；（证据观点）再循环量过大时应当进行血管造影（瘘造影检查），以发现内瘘狭窄导致了血流量下降（证据）,长期动脉静脉通路穿刺的皮肤准备技巧,表8长期动脉静脉通路穿刺前的皮肤准备穿刺前触诊穿刺部位用杀菌肥皂或用2%chlorhexidine及清水消毒上臂用70%酒精擦洗穿刺部位注意：酒精的杀菌时间很短，应当至少擦洗1分钟应当带无菌手套，手套污染后应当更换对每一个病人应当使用新手套,表9动脉静脉血管通路的穿刺技术,技术方法原理清洁皮肤后，向穿刺的反方向拉紧皮肤压紧感觉神经末梢皮肤平滑，容易进针固定内瘘或移植物，便于穿刺以45度角穿刺血管移植物内瘘小角度穿刺导致血管损伤明显以25度角穿刺自体内瘘而大角度可能穿透血管或移植物一旦穿入血管应当：1斜面向上缓慢进针1任何操作都可能损伤血管内膜2迅速将针翻转180度，斜面向下缓慢进针2旋转穿刺针可以避免损伤血管浅面的内膜3.达到需要的深度，将针翻转180度3将针斜面翻转成向上后固定，可以避免损伤浅面内膜固定穿刺针在穿刺时的角度或与穿刺时接近的角度如果将针紧贴皮肤固定可能会影响针在血管内的位置拔除穿刺针的角度要与穿刺时的角度类似避免血管内膜损伤切记在针没有完全拔除之前不要压迫,一、血管通路的建立1、通路建立前的评估2、通路建立的时机和成熟的评估3、通路建立的方法和技术二、血管通路的监测和维护三、血管通路的并发症及处理,感染导管护理,导管护理应该遵照清晰的程序：只有经过训练的血液透析工作人员才可以进行导管护理和接通血液透析（观点证据）每次血液透析时都应当注意导管出口有没有感染的迹象（观点）每次血液透析时都应当对导管出口进行换药（观点）换药时最好用碘伏，然后用干纱布覆盖（证据）接通透析时要严格无菌操作，减少污染机会（见表10）（证据）在接通和断开血路时，操作人员和病人应当带口罩，操作人员还应当带无菌手套（观点）,使用导管透析的注意事项,1导管的管帽或血路连接装置在操作前应当在碘伏中浸泡至少35分钟，并干燥后再使用2管腔应当保持无菌3为了避免污染，管腔不能直接暴露在空气中，使用前应当用管帽或注射器封闭4在取下管帽或接通透析时，病人应当戴口罩5在取下管帽或接通透析时，工作人员应当戴手套、手术口罩或面罩6导管换药时医护人员和病人均应当戴口罩或面罩,指南24动脉静脉移植物感染的治疗,av移植物的局部感染，可以根据细菌培养的结果选择抗生素，并切除感染段移植物。（证据）广泛感染的av移植物应当全部切除，并应用抗生素治疗。（证据）移植物置入1个月内发生移植物感染，无论感染程度如何，均应当切除移植物，并配合抗生素治疗。开始的抗生素治疗应当选择广谱抗生素（g和g）并覆盖肠球菌。,指南25自体动脉静脉内瘘感染的治疗,自体av内瘘的感染十分少见，应当按亚急性细菌性心内膜炎治疗，使用抗生素6周如果有脓栓形成，应当放弃内瘘（观点）,指南26带袖套、建立隧道导管感染的治疗,出口感染表现为出口红、结痂及有渗出液，没有全身表现，血培养阴性应当按如下方案进行：局部使用抗生素，加强出口处的处理，不需拔管；（证据）如果隧道内流液，除了局部处理措施，应当经非肠道给予抗生素治疗。无出口渗液培养结果前可选用抗葡萄球菌及链球菌的抗生素，培养结果出来后再酌情调整。一般经过上述措施可以控制感染，导管得以保留；但如果治疗无效，则应当拔除导管，另选择部位（不同的隧道及出口),重新置入新导管。(证据/观点),导管相关的菌血症无论有没有全身症状和体征,开始时都应当经非肠道给予合适的抗生素治疗,通常选用针对抗葡萄球菌及链球菌的抗生素.(证据)待细菌培养结果出来后再给予通知.(证据)如果病人有全身症状且持续时间超过36小时,应当拔除导管.(证据)对于临床状态不稳定的病人也应当拔除导管.(观点)初步的报告建议血中保持着杀菌的抗生素浓度,经治疗稳定、没有症状且出口及隧道无感染的病人,可以在导丝引导下更换导管,并全身使用抗生素至少3周.更换导管前后要定期监测血细菌培养,观察治疗效果.新的长期导管的置入必须在完成抗生素疗程的治疗,且血培养阴性至少48小时后才可以进行.(观点),指南26带袖套、建立隧道导管感染的治疗,抗菌素封管,注意无菌操作头孢类0.250.5g氨基糖甙类2万单位其他封管液梮橼酸钠先稀释抗生素+20mlns注入av导管剩2ml抗生素+2ml肝素原液根据管道容量（1.31.8ml)注入av导管。,溶拴尿激酶,是一种广泛应用的溶栓剂,能直接激活纤溶酶原转变成纤溶酶,发挥溶栓作用。因其半衰期短,仅1520min,且是从人尿液提取或人肾组织培养物中分离获得,抗原性低,临床上广泛用于治疗栓塞性疾病:治疗发病6h内的急性心肌梗死,30min内滴注150万u尿激酶治疗发病6h内急性脑梗死,30min内静脉滴完溶于生理盐水100200ml的尿激酶100万u150万u,深静脉留置导管血栓溶栓方法,配制尿激酶溶液：尿激酶5万10万u生理盐水10ml（浓度5，0001万u/ml）。以10ml注射器尽量吸出导管内的肝素。以1ml或更小的注射器于血栓形成侧导管内缓慢注射尿激酶溶液1.0ml。注意：阻力大时，不能用蛮力强行推注。10min后再注射尿激酶溶液0.30.5ml。10min后再注射尿激酶溶液0.30.5ml。10min后以10ml注射器抽吸导管，导管通畅即接生理盐水点滴数分钟。注意：抽吸出来的血液不能再推入血管。必要时重复上述步骤；或推注尿激酶溶液1.5ml。注意事项：推注尿激酶溶液时一定要轻缓，阻力大时务必不要硬推。,难溶的导管血栓（长期导管）,低分子肝素（1/2量）先肝素化尿激酶5万/ml*3尿激酶20万生理盐水200mlivdrip1hr,护理要点,溶栓时注射穿刺点要在有动脉搏动的内瘘动脉侧,并尽量靠近内瘘吻合口,用5号静脉输液针朝吻合口方向进针,穿刺力求一次成功,以防多次穿刺后局部渗血;用药过程中随时观察局部有无肿胀、渗血。内瘘血管的杂音震颤恢复后,及时调整药物的用量;药液注入的同时内瘘部位配合局部湿热敷,但禁止局部按摩,以防血栓脱落导致肺栓塞;用药时和用药后需注意观察全身有无出血现象,注意患者的意识状态,作好凝血机制的监测;药液应现用现配,避免与酸性液体混合,以免药液效价下降。溶栓时在穿刺部位上方约10cm处扎止血带,暂时阻断静脉回流,使局部静脉扩张、血流量增加,致使闭塞的血管再开放,并可减慢尿激酶的回流速度,延长药物在局部停留的时间。止血带松紧适宜,每2min松开1次拔针后用无菌小纱块按压穿刺点1020min,因按压力度以穿刺点不渗血为宜。,值得重视经验:,溶栓成功关键是要尽早应用溶栓药物,且最好药物能高浓度直接作用于血栓部位;对凝血功能正常的mhd患者,由于尿激酶半衰期短,且采用尿激酶内瘘动脉侧给药,所用药物剂量小,严密观察有无出血和栓塞的并发症,一般是安全的,既经济又少痛苦,易于被患者接受;对明显出血倾向、手术后、高危的病例,慎用药物溶栓;溶栓结束后应加用抗血小板积聚药,如泰嘉、波力维、抵克力得加上拜阿司匹林防止瘘管的再次阻塞,内瘘管堵塞与以下因素有关,老年人和糖尿病患者血管弹性差、愈合不良,穿刺部位易形成瘢痕。损伤后的血管内壁处易形成血栓。患者脱水量过多,出现透析后的低血压,低血压时血流缓慢,在动静脉吻合口处易形成血栓。透析结束拔针后压迫止血时用力过大,或压迫时间相对延长,由于低血压,使内瘘血液断流,导致内瘘闭塞。严重呕吐、腹泻及大汗后,造成体内脱水、血液浓缩、血粘度增加、血流缓慢,形成血栓。内瘘应用时间过长,出现静脉内膜增厚,甚至局部附壁血栓形成。于反复穿刺、压迫不当,血管通路血栓形成的预防,重视原发病的治疗:年老、合并糖尿病、冠心病史