湖南师范大学骨密度检测调查问卷.doc

2007年_月_日 问卷编号：湖南师范大学骨密度检测调查问卷【基本情况】姓名： _ 性别：男 女 民族：汉 或 其它 长期居住地： _省_市 出生日期/年龄：_年_月_日（ ）岁职业：特殊职业人群（长期从事室内或户外工作） 否 是 联系电话：_备注（家庭住址、联系人及其他）：_ 【生理指标】体重：_ kg 身高：_ cm 血压：_ mm/hg 心率：_ 次/min腰围：_ cm 臀围：_ cm 前臂长：_ cm【女性生理指标】初潮/绝经年龄：_岁/_岁 月经是否规律：否 是 _天/次妊娠/生育次数：_次/_次 绝经后雌激素治疗：否 四年以上 四年以下卵巢切除： 完全切除 部分切除 未切除【病史与药物史】是否有既往病史：否 是 （有异常，需要记录）胃/十二指肠切除 甲旁亢/甲旁低 甲亢/甲低 库兴综合征 恶性贫血 肾功能不全 类风湿性关节炎 制动 恶性肿瘤 性功能不全 糖尿病 肠胃外营养 慢性肝疾病 严重的慢性肺疾病 或 其它 是否有家族遗传病史：否 是 （有异常，需要记录）高血压 冠心病 糖尿病 骨质疏松症 或 其它 长期服用保健品史： 钙片 是 否 起始/终止时间 / 剂量 片/天 品牌 维生素类 是 否 起始/终止时间 / 剂量 片/天 品牌 长期服用药物史：（连续服用3月）否 是激素类药物： 肾上腺皮质激素 甲状腺素 性激素类药、避孕药及子宫兴奋药 起始/终止时间 / 剂量 片/天 品牌 服用原因 精神类药物： 抗癫痫药物 抗惊厥药 或 其它 起始/终止时间 / 剂量 片/天 品牌 服用原因 糖尿病药物：胰岛素类 噻唑烷二酮类 磺酰脲类 或 其它 起始/终止时间 / 剂量 片/天 品牌 服用原因 【生活饮食史】是否饮酒： 是 否 饮酒量 白酒（50度） 5两/天 3两/天 偶尔 黄酒或葡萄酒 1斤/天 半斤/天 偶尔 啤酒 2瓶/天 1瓶/天 偶尔 是否吸烟： 是 否 吸烟量 20支/日 11-19支/日 10支/日 喝牛奶习惯：有 无 饮用量 250ml/日 500ml/日 750ml/日 更多喝豆浆习惯：有 无 饮用量 250ml/日 500ml/日 750ml/日 更多喝咖啡习惯：有 无 饮用量 250ml/日 100ml/日 偶尔 喝茶习惯： 有 无 饮用量 250ml/日 500ml/日 750ml/日 更多【家庭活动】交通情况： 有 无 交通方式 汽车 公交车 自行车 步行 一周次数 次/周 单次时间 时 分上楼梯情况： 有 无 平均爬楼次数 次/天 （每10级台阶为一次）家庭劳动情况：有 无 劳动时间 1小时/周 13小时/周 36小时/周 610小时/周 1015小时/周 15小时/周 【工作活动】工作性质以坐为主 工作时间 小时/天 以站为主 工作时间 小时/天你的工作需要进行一些持续10分钟以上中等强度的活动吗？中等强度的活动指造成呼吸和心跳较小程度增加的活动，如搬运较轻负荷等 是 否一天工作中进行中等强度活动的时间 时 分一周工作中进行中等强度活动的天数 天你的工作需要进行一些持续10分钟以上高强度的活动吗？高强度的活动指造成呼吸和心跳很大程度增加的活动，如搬运较重负荷、挖掘或建筑活动等 是 否一天工作中进行高强度活动的时间 时 分一周工作中进行高强度活动的天数 天【运动史】是否规律运动：是 否运动形式 步行 慢跑 篮球 羽毛球 乒乓球 足球 器材健身 瑜伽 体育舞蹈 游泳 或 其它 运动次数 次/周（持续20分钟视为一次） 运动时间 小时/天或 小时/周【生活习惯】一天内用于睡眠的时间： 时 分一天内处于坐姿的时间包括工作、看电视、阅读或休息等： 时 分【骨质疏松体征和骨折史】身高降低： 3cm 3cm 不明显 驼背（比自身最长身高低4cm或每年身高缩短2cm连续2年以上纪录）严重 轻度 无 膝关节痛（1月/年） 有 无 是否患骨折：否 是（骨折次数） 次部位：髋部 colles 其他部位_骨折时间： 髋部_ colles_ 其他部位_骨折原因：_ 备注（地面软硬程度、暴力大小） _ 【填表人】 【填表日期】 2007年_月_日 请回顾一下内容请回顾一下内容请回顾一下内容请回顾一下内容请回顾一下内容请回顾一下内容请回顾一下内容请回顾一下内容请回顾一下内容请回顾一下内容请回顾一下内容请回顾一下内容请回顾一下内容请回顾一下内容请回顾