腹膜透析PPT课件.ppt

小儿心脏外科术后腹膜透析的应用,目录,原理优点适应证、禁忌证与透析时机的选择物品、置管及装置连接临床应用方法并发症及处理停止腹膜透析条件临床意义,腹膜透析（peritonealdialysis,PD）原理,腹膜具有半透膜的性质，而且面积大、毛细血管丰富；浸泡在透析液中的腹膜毛细血管腔内的血液与透析液可进行物质交换，主要是借助毛细血管内血浆及腹腔内的透析液中的溶质浓度和渗透梯度不同，通过弥散和渗透原理以清除机体代谢废物和过多的水分；其中水分的清除主要靠提高透析液渗透压进行渗透，而溶质进行物质交换的方式主要为弥散。,腹膜透析的优点,腹膜透析是利用自身的腹膜，生物相容性好；体液和透析液的成分可依据浓度梯度通过渗透和扩散作用相互交换而达到透析目的，内环境相对稳定，心血管的负荷小，对循环影响小；腹膜透析操作简单易学，通路容易获取，不需依赖机器，经济、简便、易行；相较持续肾替代治疗（CRRT），腹膜透析不需要游离静脉和(或)动脉插管,并发症少，小儿单位体重的腹膜面积相对比成人大，在02岁儿童急性肾衰竭治疗上PD占主要地位；无需抗凝治疗；可以吸收一些葡萄糖（机体所必需的物质），利于营养的补充。,适应证,术后早期心功能不全，经常规治疗连续4h以上少尿或无尿(尿量5.0mmol/L，并进行性升高者；血清乳酸(Lac)值2.0mmol/L，并呈进行性升高者；顽固性右心功能不全，经强心、利尿治疗效果差，体循环淤血明显，体重增加，肝脏肿大者，也可考虑加用腹膜透析治疗。满足其中一项或多项即是治疗的指征,禁忌证,绝对禁忌症:腹膜广泛粘连和纤维化大于50%(常发生于多次或长期的腹膜炎后)，以致可供透析的腹膜表面积减少，不能达到充分透析腹壁广泛地存在炎症病灶，无法置管相对禁忌症:腹部问题：腹腔手术3日内、有外科引流管者、存在腹腔血管疾患、腹腔内占位病变或未经治疗疝气等严重营养不良、严重的高分解代谢等严重肺功能不全，腹膜透析使隔肌抬高影响肺通气腹腔内有局部炎症病灶，腹膜透析可使炎症扩散食管裂孔病、腹腔与胸腔有交通者及不合作者,腹透时机的选择,儿童心脏术后合并肾衰竭死亡率很高，以往病死率在57%67%，由于腹透时机选择条件放宽，病死率下降至20%。当患儿出现严重的水肿，肺渗出明显，经较大利尿药（12mg/kg），尿量不满意时，即使尿素氮、肌酐不高，也应及时安装腹膜透析；（阜外经验）严重的复杂先天性心脏病术后患儿，尤其是右心功能不全的患儿，可以在转回CCU前在手术室安装腹膜透析；,手术物品：静切包、碘伏、无菌手套（2副）、无菌纱布（多包）、照明设备（头灯、床头灯）、抢救车、腹透管药物：利多卡因1支、0.9%氯化钠100ml,操作物品,置管过程,采用标准的带dacron束带的直硅胶管，在ICU床旁于左侧腹中线脐下23处作外科纵切口，置管位置在膀胱直肠凹。一般先给予患儿镇静止痛剂,消毒铺单,1%利多卡因局部浸润麻醉,脐与髂前上嵴连线的中内1/3交界切口,切开皮肤和皮下脂肪,分离腹外斜肌、腹内斜肌和腹膜进入腹腔,放入小儿用直型腹膜透析管,使透析管前端达盆腔左侧间断8字及荷包缝合腹膜、肌层及皮下组织,以免术后腹水及透析液漏出透析导管应在皮下潜行一段后另作皮肤戳创引出,防止渗漏，间断缝合皮肤切口,固定透析管,置管时床旁护士坚守岗位，密切观察生命体征置管后需及时复查腹部平片，判断腹腔内管端位置,装置连接,小吊桶2个三通2个输血器2个拆线包1个腹膜透析液1袋输液架1个肝素1支5ml空针2支0.9%氯化钠100ml,腹膜透析液,采用BaxterCompany的低钙透析液，根据患儿尿量、有无水钠潴留及心功能情况选用1.5%、2.5%或4.25%的PD液；4.25%PD液可致高血糖、影响腹膜功能及诱发腹膜硬化，如无严重水钠潴留及充血性心力衰竭，应尽量少用含氨基酸的透析液适合于伴营养不良的患儿，可明显改善氨基酸代谢及营养状况促进小儿生长发育一般透析液中不含K，碳酸氢盐。透析液缓冲碱是乳酸钠，钠、氯、钙和镁离子浓度与血浆接近,腹膜透析液浓度调整换算,如:患儿，5kg2.5%4.25%需加50%GS的量5kg*20ml=100ml4.25%*100=2.5%(100-X)+50%XX=3.68ml,临床应用方法,置管成功后先放出腹水并记量；按临床需要调整腹膜透析次数、透析周期以及腹膜透析液浓度；如体内水潴留，希望尽快排除多余的水分，则采用短周期，缩短停留弥散期；（短周期低容量透析）如主要目的是排除体内毒物及代谢产物，则延长停留弥散期；（中、长周期高容量透析）如2.5%葡萄糖腹膜透析液透析效果差，可改为4.25%葡萄糖透析液或两者交替使用,临床应用方法短周期低容量透析,适应证：心脏术后水负荷过重透析液量：10-20ml/kg周期：13h优点：低容量可以减少术后早期对患儿循环以及肺部压迫的影响；加快循环周期，增加腹膜透析液带出量，减轻组织水肿以及肺水肿一般在2472h即可达到满意负平衡。,临床应用方法中、长周期高容量透析,适应证：手术后期肾衰竭患儿腹透液量：2040ml/kg周期：46h优点：腹腔内保留时间长，有助于排除体内毒物及代谢产物。,临床应用方法监测指标,每小时记录液体出入量、尿量；监测心率、血压、中心静脉压及其它生命体征每一周期记录透析液的浓度、入量、保留时间、引流量及其性状，计算超滤量每1-6小时进行血气分析及电解质、Lac测定；根据血钾及血糖等结果，及时调节并维持内环境稳定每天查血、尿常规、血清尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)、血浆白蛋白含量透析超过1周者常规送检腹膜透析液细菌培养,临床应用方法,临床应用方法注意事项,要严格无菌操作，注意有无伤口渗漏。记录透析液输入量及流出量，若流出量100个/mm3时应考虑腹腔感染，透析液涂片找到细菌或培养阳性便可确诊；最常见致病菌为革兰阳性菌更换透析液时严格无菌操作，防止污染，连接和更换透析液管路要充分消毒,保持腹壁切口干燥发生腹腔感染时立即用含抗生素和肝素(3mg/2L)的透析液行腹腔冲洗，并继续透析和全身使用抗生素。腹壁切口感染、反复感染和霉菌感染时常需拔除透析管停止透析,营养代谢与生长发育,儿童对蛋白质、热能及其他营养物质需要量大，进食、消化及吸收少，PD液丢失的蛋白质多、腹腔炎症情况下透析液中蛋白质含量更高，PD患儿应加强营养及营养监测总热量根据年龄不少于60110Kcal/(kg.d)，蛋白质摄入量0.51g/(kg.d)以上，并以动物蛋白为主，同时补充足量的维生素、电解质及微量元素，长期透析时应适量补充基因重组人生长激素(rhGH)急性肾功能衰竭适当的营养支持要比严格限制水和蛋白质的入量预后好，因此透析开始后要及时经鼻饲和深静脉进行营养治疗,其它,血小板减少也是较为突出的并发症，但根据以往文献报道,血小板减少可能由多种因素引起,如体外循环所致的全身炎症反应与血小板的消耗等。,临床意义,小儿先天性心脏病低温体外循环矫正术后急性肾功能衰竭发生率约5%,其发生发展可能与体外循环时间长、补体激活、炎性介质释放、低血压、低氧血症、肾毒性药物等有关小儿心脏直视手术后的急性肾功能衰竭常合并低心排综合征、低氧血症等多器官功能障碍,需要应用正性肌力药物、血管扩张剂、镇静剂及营养支持疗法,严格限制液体入量难度大小儿先心病术后如有尿少伴心功能不全、或疑为灌注肺（X片示肺水多）、或复杂手术术中不顺利或二次转机等，除及时应用多巴胺、多巴酚丁胺、副肾素、硝酸甘油外，应及早进行腹膜透析，这样可以排除多余水分及体外循环刺激产生的炎性介质、酸性代谢产物和毒素，迅速减轻对心、肾、肺、脑等器官的损害,临床意义,目前常用的治疗方法是血液超滤和腹膜透析通过腹膜透析