沈元良传承绍派伤寒学术思想与临证经验初探.pdf

浙江中医药大学学报2015年9月第39卷第9期 沈元良主任中医师系第五批全国老中医药专家 学术经验继承工作指导老师、浙江中医药大学兼职 教授， 浙江省沈元良名老中医专家传承工作室、 国家 中医药管理局绍派伤寒学术流派传承工作室代表性 传承人暨项目负责人， 绍兴市医学重点学科 （中医内 科） 学科带头人。沈师从医近四十年， 学验颇丰， 临证 注重脾胃的调养， 擅长辨病、 辨证相结合治疗内科疑 难杂症, 尤其在中西医结合诊治肾病方面有独到见 解。笔者有幸随师学习， 获益良多， 现将其主要经验 总结如下。 1传承与发扬 绍派伤寒是因绍兴地处江南水乡，日照水蒸潮 湿温热， 其特定的地理环境而形成的， 由明代张景岳 景岳全书 伤寒典 开创其先河， 他在在治疗外感疾 病时宗张仲景的 伤寒论 ， 然师古而不泥古， 强调因 地制宜， 其治疗内伤杂病， 尤重视温补调理。认为南 方人体质本弱， 不宜苦寒攻伐， 应以培补元阳为法， 被 后世推为 “绍派伤寒” 之鼻祖1， 至清代俞根初著 通俗 伤寒论 一书， 主张六经辨证与八纲辨证、 气血辨证、 三焦辨证相结合， 病名上统称一切外感时病为 “伤寒 病” ， 丰富了六经辨证的理论内涵2， 奠定了绍派伤寒 的理论基础。清末明初， 经绍兴医家何秀山、 曹炳章、 徐荣斋等多人继承、 创新，“绍派伤寒” 达到了炉火纯 青的地步。 连建伟教授， 热衷于绍派伤寒的研究， 著有 三订通俗伤寒论 一书， 使浙江医学流派再放光彩。 沈师博采众长， 多年来潜心研究整理 “绍派伤寒” 学术 思想与临床经验， 先后出版 绍兴伤寒学派与通俗伤 寒论今释 、通俗伤寒论新编绍派俞根初方应用 、 绍兴伤寒学派研究 、蒿芩清胆汤妙用集萃 、何秀 山医话 等著作， 发表相关学术文章二十多篇， 其创建 的 “绍派伤寒学术流派传承工作室” 成为国家中医药 管理局批准的第一批全国中医学术流派传承工作室 journal of zhejiang chinese medical university vol. 39no .9 sept. 2015 国 医 传 承 沈元良传承绍派伤寒学术思想与临证经验初探 吕旭阳 1 裴静波 2 朱阳蓬勃 3 1.义乌三溪堂中医保健院浙江， 义乌3220002. 杭州市萧山区中医院3.成都中医药大学 摘要： 目的总结沈元良教授传承绍派伤寒学术思想与临证经验特点。方法通过学习沈元良教授的相关著述和跟师临诊， 介绍沈元良教授在传承 绍派伤寒学术思想方面所作出的贡献及临证经验和用药思路， 并举验案 1 则加以分析。结果沈元良教授传承了绍派伤寒的主要学术思想和特色 经验， 临证重望诊和腹诊， 治外感邪去正自安， 疗内伤重视调脾肾， 用药轻灵通补， 瘥后注重调护。所举案例经调治后病情完全康复。结论沈元良 教授学术思想富有特色， 临床诊治疾病特点鲜明， 经验丰富， 疗效显著。 关键词： 名医经验;绍派伤寒； 沈元良； 学术思想； 临证经验 中图分类号： r221文献标识码： a文章编号： 1005-5509 （2015） 09-0683-03 doi: 10.16466/j.issn1005-5509.2015.09.009 first discussion about the academic thinking and the clinical experience of febrile disease of shao school inherited by professor shen yuanliang lv xuyang, pei jingbo, zhu yangpengbo 1.traditional chinese medical health care of yiwu sanxitang ,yi wu, zhejiang(322000),china abstract:objective to summarize the academic thinking and clinical experience of febrile disease of shao school inherited by professor shen yuanliang. methodsthis article discusses the formation and development of febrile disease of shao school, presents professor shen yuanliangs contribution to inheriting the academic thinking of febrile disease of shao school, and his clinical experiences and prescriptions. the article also illustrates and analyses a medical record.resultsprofessor shen yuanliang inherits the academic thinking and clinical experience of febrile disease of shao school. he pays attention to the inspection and abdomen examination, eliminating the pathogenic factor to treat exogenous diseases, and regulating spleen and stomach to treat endogenous diseases. he prefers using herbs with the feature of light, regulating and tonifying formula, and focuses on the care after the recuperation. the case mentioned is perfectly recovered after medication. conclusionprofessor shen yuanliang has the distinguished characteristics in therapy and the rich experience, and the clinical efficacy is obvious. key words: famous senior doctors experience; febrile disease of shao school; shen yuanliang; academic thinking; clinical experience 基金项目:国家中医药管理局“绍派伤寒学术流派”建设项目(国中医药人教函2012-228);第五批全国老中医药专家学术经验 继承工作(国中医药人教函2012-123) fund projects: constructionproject of state administration of traditional chinese medicine febrile disease of shao school， 2012）228; the fifth batch of the old chinese medicine experts academic experience inheritance work(2012)123. 683 浙江中医药大学学报2015年9月第39卷第9期 建设单位， 使绍派伤寒学术思想进一步完善和更好的 传承。 2临证经验 2.1重望诊和腹诊中医学认为，人体是一个统一 的整体， 体内五脏六腑气血盛衰皆能映射于面， 面部 的色泽反映出内脏及全身的生理病理状况，即所谓 “有诸内必形于外。” 绍派医家诊治富有特色， 四诊之 中尤其重视望、 切二诊， 并以观目、 腹诊按胸腹为要3。 观目之法， 首以目之开闭别阴阳,凡开目欲见人者属 阳证， 闭目不欲见人者属阴证； 次观神之有无测重危 症知吉凶； 并通过观察患者目白、 目眵、 目泪、 目胞等 的变化， 辨甚属热属寒， 为湿为风。腹诊源于 内经 云：“胸腹者， 脏腑之郭也。 ” 。 通俗伤寒论 列有专篇 加以讨论， 为后世开启源流4， 并将腹诊推为诊法之第 四要诀。沈师继承绍派伤寒的衣钵， 结合自身多年实 践经验将望诊和腹诊之法运用于临床， 辨证施治得心 应手， 往往药到病除， 屡起沉疴。 2.2邪去则正自安治疗外感疾病或暑病、疾病的 初期、 实证等， 沈师主张祛邪以安正。如风邪外袭， 多 用麻黄、 荆芥、 防风、 桂枝、 薄荷等祛邪外出。大便不 通、 纳谷不馨， 用生大黄、 厚朴、 枳壳等味， 大便得通而 脾胃自安； 暑病为患， 首用辛凉之药如薄荷、 连翘、 荷 叶、 香薷； 对于内生热毒或外感之邪入里化热之症又 多用清热解毒之法。药如： 白花蛇舌草、 蒲公英、 车前 草、 重楼、 金银花、 半枝莲、 黄芩、 黄连等。 瘀证疼痛， 用 活血化瘀之法， 如赤芍、 丹参、 元胡、 红花等。总之， 沈 师认为， 邪从外来， 必从外去， 发表固为外解， 攻里亦 为外解， 使邪有出路。 2.3用药轻灵通补在祛邪外出后， 对于虚实夹杂、 脾胃虚弱、 营卫亏损等症， 沈教授又非常注重 “通补” 。 具体而言， 如大便不通， 神疲乏力， 纳谷渐少， 手足心 热、 舌苔薄少， 脉细数之症， 属于阴血不足， 除用生地、 麦冬、 元参、 当归、 肉苁蓉等滋阴养血之外， 又加用蒲 公英、 制大黄、 枳壳、 厚朴等味， 理气清热而通下。胃虚 不实、 脾虚气弱， 症见神疲乏力， 纳呆腹胀， 面色苍白 等， 用太子参、 白术、 山药等味益气之外， 必配以佛手、 木香、 陈皮、 香附、 郁金等味理气止痛， 加谷芽、 麦芽、 神 曲、 鸡内金等味消食和胃。沈师认为， 古人常曰：“腑以 通为补” ， 其实， 脏病又何尝不是如此。若纯用滋腻厚 重之味， 虚弱未得滋补， 而反致腹中胀满、 胸闷不食等 症， 于治病何益？特别是对于久病、 年老等人群， 初投 补剂之时， 用量不宜过重， 如无不适， 再可加重剂量。 2.4治内伤重脾肾肾为先天之本， 脾为后天之本， 沈师临床对于诸多疾病以脾肾亏虚为主者，重调脾 肾， 他病为主者， 兼顾脾肾， 往往起到良好的治疗效 果。如慢性肾炎患者， 症见面色苍白， 腰膝酸软， 神疲 乏力， 水肿， 按之不起等， 从健脾温肾之法入手， 药用 巴戟天、 仙灵脾、 菟丝子、 沙苑子、 黄芪、 党参、 白术、 茯 苓、 山药、 金樱子、 鸡内金等， 并将健脾益之药贯穿于 治疗疾病的始终； 治男子阳痿早泄、 妇女宫寒不孕， 多 用四君子汤、 香砂六君子丸、 金匮肾气丸、 金锁固金丸 等健脾益肾之药加减； 对于夹有肝郁、 湿热的患者， 除 相应的运用疏肝解郁、 清热解毒之药外， 更多的应注 重脾胃之气， 脾胃一衰， 诸药难施。 其它如腰酸、 失眠、 汗症、 胃痛、 腹泻、 淋症等诸多内科、 妇科及杂症亦多 从调脾益肾之法入手， 其效显著。正如张璐所云：“盖 人之一身气， 以胃气为本， 胃气旺， 则五脏受荫； 胃气 伤， 则百病丛生， 故凡病久不愈， 诸药不效者， 惟有益 胃补肾两途。” 诚为治病的要言不烦之语。 2.5瘥后注重调护沈师指出， 对于很多疾病， 用药 后疾病初愈， 若饮食起居不慎则易复发。 内经 早就 提出 “食复” 一词。 对于这类人群， 沈师尤其重视脾胃。 认为人身之真气， 全在胃口， 津液不足， 即是虚， 生津 液即是补虚。故用药常以清补为主， 药如麦冬、 鲜石 斛、 北沙参、 鲜梨汁、 竹沥等， 并可酌加香附、 绿梅花、 代代花、 玫瑰花等轻轻理气而不伤阴耗气之品。常嘱 患家， 无论是在疾病治疗过程中， 还是在病后恢复期， 或是慢性疾病病情稳定期， 都要起居有时、 饮食有节， 方病能痊愈。 3验案举例 患者， 男， 64 岁。 2013 年 2 月 18 日 初诊。 自述双 下肢汗出两月余，加重 3 天。 患者两个多月前在无 明显诱因下出现双下肢出汗， 间歇反复发作。初期曾 服黄芪生脉饮、 六味地黄丸等药， 并服用钙剂， 药后症 状未见缓解。 一个月前到某医院诊治， 乙肝三系、 甲状 腺、 生化全套检查无殊， 配中药服用半月效果不显。 近 三天汗出加重遂来就诊。诊时双下肢汗出，口苦， 胸 闷， 余无明显不适。 舌苔薄质红， 脉弦细。 沈师诊为汗 症， 邪入少阳， 治宜和解少阳止汗。 方用蒿芩清胆汤加 减。 处方： 青蒿、 淡子芩、 淡竹茹、 姜半夏、 白薇、 郁金各 12g， 白果 10g， 茯苓、 枳壳、 芡实、 麻黄根各 15g ， 穞豆 衣 24g， 碧玉散 （包） 、 煅牡蛎 （先煎） 、 生米仁各 30g 。 7 吕旭阳，等：沈元良传承绍派伤寒学术思想与临证经验初探 684 浙江中医药大学学报2015年9月第39卷第9期 （上接第676页） 灵枢 九宫八风 将二十四节气中的 “四立” 、“二 至” 、“二分” 节气的主导风向与相应脏腑配属， 明显是 受到 “出乎震” 卦时、 卦位的影响， 与 黄帝内经 中占 主导地位的阴阳五行思想同体异趣。 由于 黄帝内经 非一时一人之作， 以上观点的形 成自是不同流派作者吸纳多家哲学思想的结果。 “六时 六脏” 论有 “头” ， 与 黄帝内经 脏器的解剖学含义更为 有关， 属 “时脏相应” 的早期观点， 但六或十二有其特定 的文化渊源。 “八风八脏” 论， 是受到 “出乎震” 卦时、 卦 位的影响。 “四时四脏” 论未言明 “土” 的配属及其作用， 当属 “时脏相应” 引入五行学说进行气化论证的早中期 阶段或与 “四时五脏” 说同源而语略。 “五时五脏” 论中， 无论是 “脾主季夏或长夏” ， 或是 “五脏各主七十二日” ， 均体现了与五行学说严密结合、 均衡配属的特点。但前 者见于 黄帝内经 大多数篇章， 而且使六气中的 “湿” 应于六月， 落于实处， 显然更为缜密与可行； 后者仅见 于 素问 阴阳类论 ， 为寻求在方法论上与五行的一一 结合、 而实用性相对有限的早期观点。 笔者认为， 最具理论内涵与临床实用性的是 “四 时五脏” 之说。分而言之，“四时” 与 “阴阳” 并称为 “万 物之根本也” 、“万物之终始也，死生之本也”（ 素问 四气调神大论 ） ， 尽管 黄帝内经 对脏器的分属有 “四脏”“五脏”“六脏”“八脏”“九脏” 之别， 但只有 “五 脏” 为 “神脏” ，“形脏四， 神脏五”（ 素问 六节脏象论 篇 ） ， 整个 黄帝内经 藏象体系也是以 “五神脏” 为核 心进行一气相通的天人建构， 因此 “四时” 与 “五脏” 在 黄帝内经理论体系之中是一种源概念。为什么在 素问 玉机真脏论 中， 脾脏在四时没有独立位置呢？ 从五行学说出发， 土的位置最为独特， 以 “位” 而言居 于中央， 以 “时” 而言居于 “四傍” ， 即调动斡旋于四时， 绵绵密密， 一刻不能相离， 否则中医脉诊中最为至要 的 “胃气” 便失去着落。此便是 素问 玉机真脏论 岐 伯称其为 “孤脏” 且 “善者不可得见， 恶者可见” 之真 义， 也是 素问 太阴阳明论 脾者 “各十八日寄治， 不 得独主于时也” 中 “寄” 字之微言。 综上所述，黄帝内经 观点各异的时脏配属是不 同流派医家吸纳多家哲学思想的结果， 其分别形成于 不同的历史阶段。通过相关文献的辨析，“四时五脏” 论最能体现以 “五神脏” 为核心的天人一气观。 “五神 脏” 中脾脏尤为独特， 统览多家之说， 可以将之概括 为： 位于中央， 应于四时， 寄于其间各十八日以转圜。 参考文献: 1恽树珏群经见智录：历代中医珍本集成(二)m.上海：上海 三联书店，1991：43. 2马淑然，刘燕池，郭霞珍中医五脏是人体生理调控模板j 中国中医基础医学杂志，2002，8(11)：1-3. 3张其成.易学与中医m南宁：广西科学技术出版社，2011： 68. 4刘力红，赵琳“天人相应”的藏象学基础j.中国中医基础 医学杂志，1996，2(5)：23-24. （收稿日期：2015-01-29） 剂。并嘱忌食辛辣、 煎炸、 油腻、 生冷、 海鲜等生冷刺 激性食物。二诊： 下肢汗出药后大减， 口苦胸闷不显， 时觉乏力， 舌苔薄黄， 治宜和解少阳， 益气止汗。蒿芩 清胆汤合牡蛎散加减， 处方： 青蒿、 淡子芩、 淡竹茹、 姜 半夏、 白薇各 12g ， 生甘草、 白果各 10g， 茯苓、 麻黄 根、 芡实、 红枣、 麦冬各 15g ， 穞豆衣、 生黄芪各 24g 浮小麦、 煅牡蛎 （先煎） 、 生米仁各 30g。再服 7 剂而 瘥。并嘱患者用米仁、 赤小豆煮粥作食疗。 按： 蒿芩清胆汤来源于 通俗伤寒论 5， 属于和 解少阳剂。原方本为寒热如疟， 寒热轻重， 口苦胸闷， 吐酸苦水之症而设。 本案患者症见双下肢汗出， 口苦， 胸闷， 舌苔薄质红， 脉弦细。虽非疟疾， 亦无寒热， 然 病机相同， 都属少阳证， 故沈师用此方移治于汗症而 获佳效。 方中青蒿清透少阳之邪， 黄芩化湿热以利胆； 竹茹、 半夏、 郁金、 枳壳理气降逆， 和胃化痰； 茯苓、 生 米仁、 碧玉