机械通气模式的临床应用.ppt

机械通气的临床应用,机械通气是一种呼吸支持技术,适应症:各种原因导致的严重呼吸衰竭，预计或经一般处理、给氧、药物治疗效果不佳者均应给予机械通气支持治疗。,使用呼吸机的适应症有明显扩大的趋势,1/141,通气治疗的并发症最小,对心功能和体循环灌注无明显影响,呼吸机治疗最终目的,2/141,机械通气的分类：按照呼吸机为病人提供的呼吸功是部分或是完全代替自主呼吸用力，分为两大类：,完全通气支持：指呼吸机提供有效肺泡通气所需的全部工作量，不需要患者进行自主呼吸。,部分通气支持：指患者和呼吸机共同维持有效的肺泡通气量，即患者有自主呼吸，呼吸机只提供所需通气量的一部分。,3/141,基本原理及功能组成,5/141,驱动力由呼吸机的电动或气动装置产生的驱动气流提供，并产生可变的压力和容积。,产生驱动力,6/141,先进的呼吸机有多种警报系统，并可根据需要设定阈值。常见的报警装置包括：,报警系统,（1）电源切开报警装置（2）气道压力报警装置包括高压报警（提示有气道阻塞或气道阻力升高）和低压报警（提示气路脱开或漏气）；（3）氧气或空气源压力不足报警装置（4）分钟通气量不足或过高报警装置,12/141,1.蒸气加湿:采用热湿化器将水加温后产生蒸气，与吸入气混合，兼有加温加湿的作用。一般调节温度范围为3235。,温湿化装置,2.雾化加湿:在吸气回路中连接一个雾化器，利用射流原理将水滴形成雾粒，随吸入气进入气道。,13/141,常用的机械通气模式,14/141,一、控制通气（controlledventilationcv）,定义,呼吸机完全代替患者的自主呼吸。即患者的呼吸方式（呼吸频率、潮气量、吸呼时比和吸气流速）完全由呼吸机控制，呼吸机提供全部呼吸功。,属于完全通气支持技术。实施时，患者的呼吸应被有效地抑制，由呼吸机来控制,并按呼吸机设定的参数有规律地、强制性地进行通气。,15/141,cv,16/141,适应症,中枢神经系统功能障碍（高位脊髓损害、格林-巴利综合征、药物损害），患者微弱或无力进行自主呼吸；,重度呼吸肌衰竭；,心肺功能储备耗竭。如急性肺水肿、ards等应用可以减轻心肺负荷；,实施“非生理性”特殊通气（反比通气、分侧肺通气、允许性高碳酸血症通气等）；,测量患者呼吸力学时。,麻醉状态下，提供一种安全的通气方式；,17/141,呼吸机的设置需要按生理状况的改变认真调节控制肺泡通气量和呼吸对酸-碱平衡的调节。如患者有自主呼吸倾向或呼吸肌和肋间肌收缩则显著增加呼吸功或出现人-机对抗，此时需要换用其他通气模式或应用镇静剂、麻醉剂等抑制自主呼吸。长期应用可造成呼吸肌衰竭、萎缩，出现撤机困难。,评价,18/141,二、辅助通气（assistedventilation，av）,定义,呼吸机由患者的吸气用力触发，触发后就以预先设定的参数（潮气量、吸/呼时间比、吸入氧浓度等）提供通气辅助。,辅助通气的频率取决于患者吸气用力的频率。属于部分通气支持技术。,19/141,av,20/141,呼吸中枢驱动力正常，但呼吸肌衰竭不能完成呼吸功；或由于所需呼吸功增加呼吸肌不能完成全部呼吸功；2.允许患者设定自己的呼吸频率。,适应症,21/141,评价,必须保证患者有自主呼吸；,自主呼吸易与呼吸机同步工作，减少对镇静剂的需求，预防呼吸肌萎缩；,预设恰当的触发敏感度和通气流速可大大减少患者所作的呼吸功，但机器提供的通气功不能根据患者的需要调整；,可减少机械通气对血流动力学的影响。,设置不当，易出现呼吸性碱中毒；,22/141,根据患者呼气末的气道压设置。一般设置于-2cmh2o（患者的呼气末气道压通常为0）。当加用peep或患者气道内存在peepi时，应将触发灵敏度设置于peep或peepi-2cmh2o水平。,触发灵敏度的设置,23/141,a-cv是将控制呼吸和辅助呼吸的特点结合在一起，预先根据潮气量的大小及机体所需的通气量，设定一个通气频率。,三、辅助-控制通气（assist-controlledventilationa-cv）,定义,24/141,如每分钟患者自主呼吸触发的机械通气次数大于或等于这一设定频率，则控制通气模式不工作。若吸气不能触发或频率低于设定频率时，则自动由控制通气来补充或取代。即有触发时为辅助通气，没有触发时为控制通气。,25/141,1.呼吸中枢驱动力正常但不稳定；2.呼吸肌衰竭不能完成呼吸功；或由于所需呼吸功增加，呼吸肌不能完成全部呼吸功；3.允许患者设定自己的呼吸频率。,适应症,26/141,易于保障安全。患者有自主呼吸时提供与之同步的通气，在自主呼吸抑制或暂停时，又可保证必要的通气量。,患者自主呼吸与机械通气不同步时，患者气道阻力或呼吸驱动力改变时，vt也随之改变,呼吸中枢驱动力增加时，预设不恰当的触发敏感度和吸气流速可大量消耗呼吸功。,设置不当，易出现通气过度。,可产生多方面血流动力学的影响。,27/141,四、间歇指令通气（imv）和同步间歇指令通气（simv）,间歇指令通气（imv）是指呼吸机按照预设的潮气量和呼吸频率，间歇对患者提供正压通气，在间歇期间允许患者自由呼吸。指令通气可以和患者的自主呼吸完全同步，即同步间歇指令通气(simv)。,定义,28/141,imvsimv,29/141,1.呼吸中枢正常，但患者的呼吸肌群不能胜任全部呼吸功；2.患者的临床情况允许设立自己的呼吸频率，以维持自己的paco2；3.撤离呼吸机。,适应症,30/141,1.临床上imv和simv主要用于疾病恢复期及准备撤机时，作为由控制通气到完全自主呼吸之间的过渡，也可作为部分有自主呼吸能力的患者进行长期部分通气支持的标准技术。2.simv能与患者自主呼吸配合，患者自觉舒服，平均气道压低，血流动力学影响小，可减少潜在的并发症。,评价,31/141,3.可改善通气/血流比例，与a/c比较，较少产生过度通气。如患自主呼吸良好，可使simv频率增加，超过预设频率，使通气量增加。4.有利于呼吸肌功能的维持和锻炼，避免呼吸肌萎缩和呼吸机依赖。使用不当，可造成呼吸肌疲劳。,32/141,五、压力支持通气（psv）,患者的自主呼吸加上呼吸机释放出预定正压的一种通气模式。属于部分支持通气模式。即由患者吸气触发，呼吸机提供一恒定的气道压力以帮助克服吸气阻力和扩张肺泡，减少呼吸作功，而潮气量流速方式、吸气深度、呼吸频率和吸/呼时间比均由患者决定。,定义,33/141,psv,34/141,1.长时间的机械通气；2.撤离呼吸机。,适应症,能降低与呼吸机管道和人工气道相关的呼吸功；减少呼吸肌群的废用性萎缩。2.患者的舒适度好，同步性强。,评价,35/141,3.可对较弱的自主呼吸及潮气量进行放大达到理想的水平，而气道峰压和平均气道压较小。但当患者的气道阻力增加或肺顺应性降低时，如不及时增加压力支持（ps）水平，则不能保证足够的潮气量。故当呼吸功能不全或气道痉挛、分泌物较多时，应引起注意。4.对患者paco2和酸-碱平衡的控制较好。,36/141,5.如有气体大量外泄，呼吸机多不能转为呼气相，而形成类似cpap模式。6.使用psv时，触发敏感度通常为-2cmh2o，触发敏感度过低，增加患者的呼吸功，甚至不能启动通气，过高即可致自动切换（self-cycling）。遇peepi或应用peep时应作相应调整。7.常用的ps水平为530cmh2o。选用ps的高低取决于患者的通气需要、自主呼吸能力、肺的阻力和顺应性。,37/141,不同肺疾病或疾病的不同阶段，所需ps水平可有较大差异。随着患者病情好转和呼吸功能的恢复，可逐渐降低ps水平。当ps降至58cmh2o时，一般认为所提供的ps仅够用于克服呼吸机回路的阻力。如能持续应用48小时，而血氧合正常即可认为已基本具备完全自主呼吸的能力。,38/141,预先设定呼吸频率，每次呼吸均能获得预设的吸气压力支持的一种强制通气方式。是一种完全通气支持模式。,六、压力控制通气(pcv),定义,39/141,适应症,肺顺应性较差，使用容量切换型通气氧合不理想者；2.气道压力较高，使用容量切换型通气氧合不理想者；3.急性呼吸窘迫综合征患者。,40/141,评价,不需设定潮气量，每次接受的潮气量是不断变化的。2.吸气气流由所设定的压力水平控制，并在吸气过程中始终保持此压力。气体流量以减速波形式释放，流速率自然衰减。,41/141,3.与容量切换通气方式相比，pcv可在较高的通气压力和肺内气体分布不均时产生较低的pip,减少肺气压伤的可能性。pcv在维持气道开放和改善气体分布方面较其他通气模式更为有效。5.对一些心功能更差的患者，可减少回心血量、增加后负荷。,42/141,七、呼气末正压（peep）,是以呼气气道正压来达到较大呼气末肺容量的各种模式的总称。peep是指呼气末借助于呼吸机装置，使气道压力高于大气压，即维持呼气末的气道正压。,定义,43/141,peep,44/141,适应症,各种原因引起的型呼吸衰竭，ards有发生倾向或明确诊断应尽早应用2.copd患者存在内源性peep和过度充气时；3.急性左心功能衰竭；4.重症哮喘机械通气时；5.充血性心力衰竭时可试用低水平peep;,45/141,6.有明显的peepi时，加用外源性peep应为peepi的75%;7.预防术后肺不张;8.严重的双侧弥漫性肺部炎症;9.新生儿呼吸窘迫综合征。,46/141,peep禁忌症:1.未经治疗的气胸或张力性气胸2.其他各种类型的气压伤3.支气管胸膜瘘,47/141,相对禁忌症:低血容量状态单侧肺损伤近期内行肺切除术后颅内高压上述情况时慎用peep，权衡利弊应观察对peep的反应,48/141,评价,增加肺泡内压和功能残气量，在整个呼吸周期维持肺泡的开放，使p（a-a）o2减少，有利于氧向血液内弥散。使萎陷的肺泡复张；改善通气/血流比例；,49/141,4.增加肺顺应性，减少呼吸功。5.增加气道峰压和平均气道压，减少回心血量，降低心输出量和肝肾等重要脏器的血流灌注，增加静脉压和颅内压。6.高气道峰压增加了肺气压伤的危险。,50/141,1.最好的氧合。2.最大的氧输送。3.最好的顺应性。4.最低的死腔量/潮气量之比。5.最低的肺血管阻力。6.最低的肺内分流率。7.最低的动脉血和潮气末二氧化碳分压差。8.最小的动态过度充气。,不同疾病选择peep原则,51/141,呼吸机参数的设置,52/141,不同的病人病情不同，同一病人在疾病发展过程中病情特点也不同，应根据病理生理基础、临床情况等，选择和调整参数及通气模式,机械通气的实施是一个复杂的过程，合理的参数设置能充分发挥机械通气的效能，避免和减少并发症及不良反应,53/141,常规通气时各种参数设置的范围疾病的病理生理特点所使用呼吸机的功能特点在机械通气实践中积累的临床经验,参数初步设置的主要依据,54/141,呼吸机常规参数的设置,55/141,一、潮气量（vt）和每分钟通气量（vmin）,56/141,通气频率（f）,每分钟通气量（vmin）,成人预设vt为515ml/kgf为1525次/min,潮气量（vt）,57/141,选择预设vt时应考虑以下因素,患者身材、基础vt水平、肺胸顺应性气道阻力、呼吸机可压缩气量氧合和通气状况、避免局部肺泡过度膨胀呼吸机相关肺损伤（vili）,58/141,如何避免肺泡过度膨胀及呼吸机相关肺损伤,vt保持在呼吸机系统压力-容量曲线的陡直段（p-v曲线）,气道峰压（pip）不超过40cmh2o,吸气平台压（ppla，约等于肺泡内压)不超过30-35cmh2o,59/141,压力控制通气,通过改变吸气压力调节vt,初始设定15cmh2o的压力较为安全,根据vt的大小，上调或下调压力水平,61/141,paco2是反映通气量的指标，多据其高低调整通气量,paco2,原发肺无疾病患者,3545mmhg为适宜,copd患者,维持在缓解期水平,允许性高碳酸血症,一定范围内上升,ph值不低于7.207.25,62/141,二、通气频率(f),63/141,f（1525次/分）,通气模式,vt,vd/vt比值,机体代谢率,paco2目标水平,自主呼吸水平,64/141,顺应性降低者（ards）,气道阻力升高者（如copd）,小潮气量,稍快的f,稍慢的f,完全支持通气f设置1220次/分（调整vt，保证vmin）,65/141,部分通气支持时f设置应偏低,辅助/控制通气(a-cv）f低于自主呼吸24次当自主呼吸停止/减慢时备用f能保证基本通气量,同步间歇指令通气(simv)最初f设置接近自主呼吸频率适应后逐渐减少f小于4次/分可考虑脱机,66/141,不同疾病状态下推荐的vt和f,67/141,三、吸气流速,68/141,只有定容型通气模式需要并可以设置吸气流速吸气流速取决于vt、患者吸气用力和通气驱动流速显著影响呼吸功，流速越低呼吸功越大,69/141,临床上常用的吸气流速：成人40100l/min，平均约60l/min婴儿约410l/min,有些呼吸机通过流速波型设置吸气流速有方型波、减速波、加速波、正弦波反映呼吸机的送气方式，常用前两种,70/141,4.吸气时间或吸呼气时比（i：e）,72/141,ie通常设置为11.52.5，平均12吸气时间约为0.81.2s,预设ti或吸呼气时比（ie）,预设吸气时间或吸呼气时间比，要考虑通气对血流动力学影响、氧合状态、自主呼吸水平,73/141,自主呼吸能力较强时尽量取近似生理状态的ti(0.81.2s)和ie(11.52.0)；保障呼吸机送气与患者吸气用力同步，以维持人-机协调（ie=12可避免肺内气体陷闭）,74/141,完全控制通气时根据病情调整ti、ie,限制性肺疾病主要矛盾是缺氧，延长吸气时间即延长肺充气时间，增加平均气道压，改善氧合,ie通常11.011.5，ie1时，称为反比通气延长吸气时间策略或反比通气会导致人-机对抗、血流动力学损害、形成加重peepi,75/141,阻塞性肺疾病气道阻力大，肺内气体滞留，延长呼气时间利于充分呼气和排出co2。ie为12.013.0,压力控制通气时：吸气时间占总呼吸周期的比值对vt影响显著（尤其是copd），当比值为0.37时通气效果最佳（相当于ie=12.0）。,76/141,5.吸气压力,78/141,定压型呼吸机通过调节吸气压力获得vt，吸气压力越高，vt越大通常调置为2030cmh2o，据血气分析调整高吸气压可导致肺损伤和血流动力学改变,79/141,6.触发敏感度,81/141,辅助或支持通气时呼吸机送气要靠患者触发触发灵敏度的设置使呼吸机送气过程与病人自主呼吸同步合适的触发灵敏度能减少吸气负荷、降低呼吸功防止人机对抗,82/141,有流量（或流速）触发、压力触发（高档呼吸机两种设置均有）,流量（或流速）触发灵敏度高，呼吸机应答时间短（100ms），减少触发呼吸机工作所需的呼吸功和改善人机协调性较压力触发要好。,83/141,灵敏度设置水平:压力触发基础压力以下0.51.5cmh2o（-0.5-1.5cmh2o）流量触发13l/min,存在peepi时，压力或流量的触发灵敏度都将减低设置过低或系统有漏气可致呼吸机自动触发使呼吸加快,84/141,7.吸入氧浓度（fio2）,85/141,选择fio2需考虑：氧合状况、pao2目标值、peep水平、平均气道压、血流动力学状态,大多数多功能呼吸机可在21100之间随意调节吸氧浓度,86/141,机械通气初始阶段可给高fio2（1.0），以迅速纠正严重缺氧以后酌情尽快降低至0.50以下，fio2设置应保证:pao260mmhg，sao290%,87/141,如fio2已达0.5，仍不能维持sao290，pao260mmhg，应考虑加用peep、延长吸气时间等，增加平均气道压改善氧合。应用镇静或肌松剂在保证适当心输出量情况下，也可适当降低sao2目标值90。,88/141,8.呼气末正压（peep）,89/141,1.在ards时应尽量确立最佳peep最佳peep是指不影响血流动力学，而又达到最大肺顺应性、最佳氧合、最小肺内分流、最低fio2的最小peep值。即fio20.4，pao2在60100mmhg之间。,peep的调节方法：,90/141,2.急性心源性肺水肿时为改善氧合和减少肺水肿，可逐渐增加peep，一般达510cmh2o。3.上腹部或开胸手术后呼吸活动受限时用较小vt和较快f的同时给予低水平peep（35cmh2o），有助于预防和治疗肺不张。,91/141,9.湿化器,92/141,人工气道时吸入气体湿化方法：现代呼吸机均装有湿化器自动湿化,调节温度以34为宜。如无湿化设施，经人工气道口向气管滴入无菌生理盐水（24h不应低于240ml，每次35ml间断滴入；或确定总量后，严密监视下持续滴入）。,93/141,加热湿化器应用：设置使输入气体的温度达（332），湿化量以500ml/d左右为宜，痰液黏稠结痂，说明湿化不足，痰液稀薄量多，需频繁吸引，提示湿化过度。,94/141,10.报警设置,95/141,机械通气初期常用的报警设置,96/141,vt(潮气量)：400500mlf（频率）:1220次/minvi（吸气流速）：40100l/minti（吸气时间）:0.81.2sfio2（吸氧浓度）：peep（呼吸末正压）：35cmh2oi：e（吸呼比）：1：2,呼吸机参数的调整,97/141,参数调整的主要依据,通气的疗效、动脉血气值、心肺监测结果、临床病情的进展等,病情不断变化，通气参数的设置和调整应始终贯穿机械通气的全过程,98/141,使用机械通气后严密观察患者病情变化根据呼吸机上的监测动脉血气结果发展趋势和报警参数调整呼吸机参数,99/141,(一)为达到并维持pao2目标值的呼吸机参数调整,100/141,低氧血症,低通气,肺损伤生理分流,调节fio2,调节气道压力改变peep,101/141,严重呼吸衰竭机械通气氧合的目标值:fio20.6情况下pao260mmhgsao290慢性呼吸衰竭目标值(适应、代偿能力)fio20.6情况下pao250mmhgsao285更高的pao2和sao2常无必要，因为pao260mmhg已处于氧离曲线平坦段,102/141,机械通气时影响pao2的因素,肺疾病：分泌物潴留、感染、支气管痉挛、肺张、ards、充血性心衰、液体过度负荷心脏疾病：混合静脉血氧分压（pvo2）降低药物：血管扩张剂（如硝普钠）气道压：平均气道压、peep吸氧浓度：（fio2）,103/141,纠正严重低氧血症的措施有：提高fio2加用恰当的peep延长吸气时间，增加ie值增加潮气量降低氧耗增加氧输送量,104/141,（二）为维持恰当paco2和ph目标值的呼吸机参数调整,105/141,对慢性呼吸性酸中毒者paco2能降至60mmhg以下，ph7.30可认为达目标值,106/141,（三）为加强患者-呼吸机协调的参数调整,111/141,增加呼吸功耗增高气道压,减少通气量血流动力学异常,增加患者的不适感觉,人-机呼吸不协调/对抗,112/141,人-机不协调的原因患者因素呼吸机因素触发敏感度设置不当吸气流量过高或过低常见呼吸机因素与患者吸气流量需要不相配潮气量过大或过小吸呼气时比不当通气频率过快或过慢,113/141,改进机械通气时人-机协调性的措施,114/141,机械通气治疗的禁忌症,115/141,若病人出现呼吸衰竭或因病情危重需给予呼吸支持时都应进行机械通气，其禁忌症是相对的。,116/141,一、肺大泡和肺囊肿,机械通气时使气道内压及肺泡压升高。肺大泡及囊肿可能因压力增高而破裂引起气胸、血胸等。如需进行机械通气时应慎重，用正压通气时应采用低压力，低流速的模式，尽量避免使用呼气末正压（peep），使用过程中应密切观察病情变化及胸部体征，一旦发生气胸，应尽快进行胸腔闭式引流。,117/141,二、气胸,机械通气可加重气胸并引起纵膈及皮下气肿，尤其是张力型气胸病人，应先行胸腔闭式引流，再进行机械通气。,118/141,三、咯血,对于大咯血的病人，不宜立即行机械通气，因机械通气将把气道内的血凝块压入更远一级的支气管而发生阻塞性肺不张。需机械通气时应先把血块及血液吸出后再进行。对于有活动性出血者可采取头低位通气，便于抽吸。总之，既要保证有效的通气，又要避免或减少气道的阻塞。,119/141,四、心肌梗塞继发的呼吸衰竭,因机械通气能增加心脏负荷，使心排血量减少，血压下降，曾有人认为心肌梗塞时忌用呼吸机。但若心肌梗塞继发肺水肿、呼吸衰竭时，在积极治疗原发病的同时，可给予适当的呼吸机治疗。,120/141,机械通气的并发症及其防治,121/141,（一）通气不足最常见的原因：1.呼吸机回路漏气（如呼吸机与气管套管衔接不紧，气管导管的气囊破裂等）；2.气道内分泌物阻塞；3.自主呼吸与呼吸机对抗及呼吸机参数调节不当等。,一、通气不足或通气过度,124/141,临床表现：由于每分钟肺泡通气量降低，患者可出现呼吸急促、烦躁、出汗、发绀等低氧和高碳酸血症表现。,125/141,应监测潮气量、每分钟通气量及血气分析如经吸痰、回路漏气已排除及重新调整潮气量、呼吸频率及吸/呼时间比等参数后仍有通气不足表现时，可考虑应用适当剂量的镇静剂，待患者安静入睡后即可按计划进行机械通气。,防治措施：,126/141,原因：（1）呼吸频率过快；（2）潮气量过大；（3）病人自主呼吸过强。临床表现：由于二氧化碳在短期内排出太快，paco2在短期内急剧下降，体内hco3-相对升高从而发生呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒。患者常表现兴奋、谵妄、震颤、抽搐、心律失常、低血压甚至昏迷。,（二）通气过度,127/141,纠正通气过度的方法：调整潮气量和呼吸频率，适当降低通气量，对自发呼吸快而不规则的患者可采用simv模式通气，调节触发敏感度，控制因自发呼吸触发的送气次数。必要时，可使用镇静剂或肌松剂抑制病人的自主呼吸。,128/141,原因：（1）胸腔压力升高，使回心血量减少；（2）肺泡压升高肺血管床受压，左心充盈度下降；（3）肺循环阻力增高，右心负荷增大导致右心室扩张，压迫室间隔向左心室腔凸出，引起左心室流出道狭窄，造成心输出量进一步下降。而患者血容量不足，心输出量减少及心脏代偿能力下降，均可产生低血压。,二、心输出量减少及低血压,129/141,对血压偏低者除要谨慎调节潮气量、吸/呼时间比和输入压力，采用imv或降低peep值等，尽量使气道平均压降低以减轻循环负担外，对酸碱失衡、血容量不足等亦应予以纠正。有条件可监测肺血管内压、中心静脉压、心排出量和血容量，以精确了解血流动力学变化。,防治措施：,130/141,原因：吸气峰压过高、吸气流速过快、通气容积过高，加之肺部原发病使肺顺应性降低、肺泡壁结构受损，均与气压伤的形成有关。常见的气压伤有：气胸、纵隔气肿、肺间质积气、皮下气肿、心包周围积气及腹膜后气肿等。,三、气压伤,131/141,应用peep可增加气压伤的机率。为防止气压伤的发生，潮气量及吸气压不宜过高，特别是肺气肿患者吸气的瞬时压力不宜过高，一般认为气道压最好控制在40cmh2o。根据病情及胸肺顺应性的改变及时调整吸气压力及peep值。,防治措施：,132