骨与关节结核 (2)ppt课件.ppt

第七十一章骨与关节结核,目的：了解骨与关节结核的病因、病理、治疗原则及手术指征、掌握骨与关节结核早期诊断及非手术治疗,第一节：概论,骨关节结核是非常多见的感染性疾病，与活贫困有直接关系。近年来，由于耐药性细菌的增加，使骨与关节结核的发病率上升。,概论,本病好发于儿童及青少年，30岁以下占30，是继发性结核病。原发灶为肺结核或消化道结核。原发灶活动期，结核菌经血循环到达骨与关节部位，不会立刻发病。它在骨关节内潜伏多年，待机体抵抗力下降，或结核菌活跃，即可发病。骨与关节结核好发部位：脊柱（50）膝髋肘负重大，活动多的关节,一、病理：,1、单纯骨结核结核病灶破向关节腔全关节结核穿破皮肤形成窦道混合感染2、单纯滑模结核结核病灶侵袭骨全关节结核穿破皮肤形成窦道混合感染3、单纯骨结核穿破皮肤形成窦道混合感染,二、临床表现,1、起病缓慢，结核中毒症状：低热、乏力、盗汗、消瘦、食欲不振及贫血等.2、病变部位多为单发，极少数多发，对称性十分罕见。3、病变部位疼痛，儿童常有“夜啼”。4、浅表关节可查出：关节肿胀，积液，压痛，后期膝关节畸形肿胀。,临床表现,5、全关节结核：病灶部位积聚了大量脓液，结核肉芽组织，死骨和干酪性坏死物质，但因缺乏红、热等急性炎症症状，称之为“冷脓肿”或“寒性脓肿”。6、冷脓肿溃破后可形成混合感染，出现急性炎症反应。,临床表现,7、脊柱结核的冷脓肿、坏死椎间盘、死骨会压迫脊髓导致瘫痪。8、病理脱位及病理骨折不少见。9、后遗症：关节腔粘连关节功能障碍;关节屈曲挛缩畸形,脊柱后凸畸形;肢体长度不等。,三、实验室检查：,1、血常规：轻度贫血，Wbc正常。2、ESR：升高，ESR是检查病变是否静止和有无复发的重要指标。3、结核杆菌培养（），70阳性率。,四、影像学检查：,1、X线片：能确诊，骨破坏、死骨、间隙狭窄、冷脓肿影。2、CT：清楚显示病变：3、MRI：能显示脊髓有无继发受压，其他意义不大。4、ECT：可早期显示病灶，但不能作定性诊断。,五、治疗：,（一）、全身治疗：1、支持疗法：休息、营养、贫血者补血药，混合感染抗生素治疗。2、抗结核治疗：异烟肼、利福平、已胺丁醇为第一线药物异烟肼:300mgqd晨服利福平：450mgQd晨服对肝有毒性作用，用药3个月后复查肝功能已胺丁醇：750mgQd晨服抑菌剂，对视神经有损害链霉素0.5imBid或0.75imQd24W结核病全身症状明显，发热不退者可用对氨基水杨酸钠或阿米卡星静脉注射。,治疗,3、治愈标准：（1）全身情况好，体温正常，食欲好。（2）局部症状消失，无疼痛。（3）X片：脓肿缩小乃至消失，无死骨，病灶边缘轮廓清晰。（4）3次ESR正常。（5）起床活动1年，仍能保持上述4项指标。,（二）局部治疗,1、局部制动：石膏固定，牵引两种。小关节制动1个月，大关节结核制动3个月。2、局部注射：适用于早期单纯性滑膜结核。链霉素0.250.5异烟肼:100200mg链霉素异烟肼每周12次不主张对冷脓肿进行反复抽脓与注入抗结核药物，多次操作会诱发混合性感染和窦道。,（二）局部治疗,3、手术治疗（1）切开排脓：冷脓肿有混合感染，体温高，中毒症状明显者。（2）病灶清除术：将脓肿、死骨、结核性肉芽组织与干酪样坏死物质彻底清除，并放抗结核药。（3）其他手术：关节融合术、截骨术、关节成形术。,第二节脊柱结核,脊柱结核占全身结核的首位，其中以椎体结核占大多数，发病部位：腰椎胸椎颈椎。,一、病理：,1、中心型椎体结核：多见于10岁以下儿童。好发于胸椎，只侵犯一个椎体。2、边缘型椎体结核：多见于成人，好发于腰椎。病变局限于椎体的上下缘。很快侵犯至椎间盘及相邻的椎体。特征：椎间盘受破坏椎间隙狭窄。,病理,3、寒性脓肿:在脊柱有两种表现：（1）椎旁脓肿：（2）流注脓肿：,（二）临床表现,1、全身结核症状：低热、乏力、盗汗、消瘦、食欲不振及贫血。儿童有夜啼。2、局部疼痛：颈椎结核：病人常双手撑住下颌，头前倾，颈部缩短。转颈活动受限。胸椎结核：脊柱后凸畸形腰椎结核：站立，行走时，用双手托住腰，弯腰活动受限，小孩拾物试验阳性。,临床表现,3、后期病人有腰大肌脓肿，腰三角、髂窝、腹股沟脓肿、可摸到。,三、影像学检查：,1、X线片：骨质破坏、椎间隙狭窄、死骨、寒性脓肿影。寒性脓肿在不同部位表现不同：颈椎（侧位片）：椎前软组织影增高、气管前移。胸椎（正位片）：椎旁软组织影增宽呈梭形。腰椎（正位片）：腰大肌阴影增宽，或隆起。2、CT检查：清晰显示病灶部位，骨质破坏、死骨、椎旁脓肿。3、MRI：用于观察脊髓有无受压和变性。,四、诊断,根据症状、体征与影像学表现，诊断不难。,五、鉴别诊断：,1、强直性脊柱炎：双侧骶髂关节炎症，弯腰呈平腰。X线呈竹节状改变，无骨破坏与死骨。2、化脓性脊柱炎：发病急、病程短、高热与疼痛十分明显、X线片呈溶骨性骨破坏、椎体被侵蚀。3、腰椎间盘突出症：腰痛伴双下肢放射痛，X线片无骨质破坏。,鉴别诊断,4、脊柱肿瘤：X线片（CT）：椎弓根破坏，椎间隙高度正常、无死骨、无椎旁影。5、嗜酸性肉芽肿：年龄小于12岁，X线片：整个椎体均匀压扁呈线条状，椎间隙高度正常。6、脊椎退行性变：老年、脊椎多处骨增生，多椎间隙狭窄，无骨破坏。,六、治疗：,1、全身治疗：同前。2、手术治疗：（1）、切开排脓：仅在患者全身情况差、不能耐受病灶清除术时才作。（2）、病灶清除术：术式多种多样，近年发展快，基本方法：病灶清除植骨融合内固定。（3）矫形手术：纠正脊柱后凸畸形，很少。,七、并发症：,（1）发病机制：分两种早期瘫痪：结核病变活动期脓液，结核性肉芽组织、干酪样坏死物质及死骨进入椎管，压迫脊髓。迟发瘫痪：结核病变静止后期，瘢痕组织、脊柱后凸畸形骨嵴压迫脊髓。,并发症,（2）临床表现：全身结核中毒症状。：脊柱局部疼痛或畸形。：胸椎早期有束带感。：运动功能障碍，感觉障碍，大小便功能障碍。（3）：诊断：临床表现，CT、MRI：脊髓受压。（4）：治疗：手术，彻底去除所有致压物植骨内固定。手术效果不佳。,第三节髋关节结核,一、病理：早期：1.单纯滑膜结核：多见。2.单纯骨结核：好发股骨头边缘或髋臼的髂骨部。寒性脓肿：可通过前内方髋关节束的薄弱点，至腹股沟内侧或向后方，至臀部。,二、临床表现：,1、全身结核中毒症状。2、髋关节痛，活动受限，跛行，常单发。3、小儿常述膝部痛、夜啼、非常易误诊。,临床表现,4、体征：（1）“4”字试验（），包含髋关节屈曲、外展、外旋三种活动。应两侧对比。（2）髋关节过伸试验：检查儿童，后伸抗拒感，后伸活动受限，正常可达100。（3）Thomas征（）：根据大腿与桌面的角度，断定髋关节屈曲畸形度数。,三、影像学检查：,X线摄骨盆正位片，双侧髋关节对比：关节间隙狭窄，边缘性骨破坏。CT、MRI：早期诊断、见骨破坏，关节内积液。四、诊断：根据病史，症状及影像学表现，诊断不难。,五、鉴别诊断：,1、一过性（暂时性）滑膜炎：为一过性，7岁以下儿童。喜跑、跳、跛行、膝关节痛。X线片未见异常。2、儿童股骨头骨软骨病：骨股头扁平、破碎、囊性变。3、类风湿性关节炎：多发性、对称性。4、化脓性关节炎：发病急、高烧、髋关节痛十分明显。X线片：骨破坏严重。,六、治疗：,1、全身治疗：同前。2、局部治疗：单纯滑膜结核：关节腔内注射抗结核药。屈曲畸形：牵引。3、手术：滑膜切除术；病灶清除术；全髋关节置换术。,第四节膝关节结核,一、病理：起病以滑膜结核多见侵蚀骨骼边缘性骨腐蚀软骨下潜行生长全关节结核。,二、临床表现：,1、全身结核中毒症状。儿童夜啼。2、膝关节肿胀，疼痛。3、查体：浮髌征（），膝部梭形肿胀，病程长者，膝关节屈曲挛缩。4、膝关节腔穿刺：关节液早期较清亮逐渐变混浊脓性。,三、辅助检查,X线片：关节间隙变窄、边缘性骨腐蚀、骨质破坏、关节间隙消失。CT、MRI：骨