重症哮喘的护理ppt课件.ppt

重症哮喘患者的护理,魏伟,重症哮喘的概况,哮喘急性发作的患者经脱离激发因素，给予适当的治疗后多可控制其发作。但有13病情得不到控制的重症哮喘患者，需住院抢救，约占哮喘患者住院病例的10，其病死率高达938，成为重要的呼吸系统急诊疾病之一。常因医务人员或患者对重症哮喘发作的严重性估计和判断不足，造成不及时就诊和抢救，导致严重后果。,重症哮喘的概念,重症哮喘是指哮喘严重急性发作，经常规治疗症状不能改善或继续恶化、或暴发性发作，短时间进入危重状态、发展为呼吸衰竭，并出现一系列并发症者，危及生命。文献中有多种术语描述各种类型和表现的重症哮喘，如哮喘持续状态，潜在致死性哮喘，难治性急性重症哮喘，突发致死性哮喘，突发窒息性哮喘。,重症哮喘的概念,突发致死性哮喘或突发窒息性哮喘指起病突然发作，迅速恶化，发作后数分种至数小时内出现呼吸衰竭、昏迷甚至窒息和死亡。哮喘持续状态（重症哮喘）：严重的哮喘发作持续24小时以上，经一般支气管舒张剂治疗不缓解者。,支气管哮喘急性发作时病情严重程度的分级,呈前弓位端坐呼吸、大汗淋漓、焦虑不安、只能说出单个字呼吸频率30次/分，心率120次/分,有明显的“三凹征”，两肺哮鸣音响亮；常有“肺性奇脉”常规应用2受体激动剂和茶碱等支气管舒张剂后喘息症状不缓解，PEF30次分，或有呼吸节律异常，有明显三凹征，两肺满布响亮哮鸣音；,重度哮喘的临床表现及诊断,（4）心率120次分，或伴有心律失常，常有“肺性奇脉”（25mmHg）；（5）常规应用2受体激动剂和茶碱等平喘药后喘息症状不缓解，PEFR45mmHg，SaO2120次分，如心率变慢，心动徐缓为病情加重，将出现心搏停止的先兆。,6、奇脉：奇脉并不是哮喘严重度的一个必备指标，但出现明显的奇脉（25mmHg）常提示病情危重，少数患者亦可无奇脉。7、紫绀：出现紫绀时，多提示患者病情相当严重。8、肺功能：PEFR昼夜变异率30时说明气道反应性明显增高。PEFR45mmHg，SaO27.30可补碱，且补达PH7.30即可。电解质要及时补充，缺什么补什么。,4、促进排痰：（1）补液纠正脱水；（2）祛痰药：如氨溴素，强力稀化粘素及一些中药制剂；（3）机械性排痰。5、营养支持：可给予鼻饲高蛋白，高脂肪和低碳水化合物的饮食，一日8370千焦耳（2000千卡）左右。,1、2受体激动剂：为第一线用药。给药方法为（1）以压缩空气或氧气为动力的雾化溶液吸入，如沙丁胺醇或特布他林510mg，每日34次雾化吸入，或每2小时一次吸入，亦可持续吸入。（2）静脉及皮下注射：沙丁胺醇0.25mg0.5mg（或特布他林0.25mg）皮下注射，然后再以1mg加入100ml液体内以28ug/min的速度静滴。（3）气管插管内给药。（注意事项）,（二）解除支气管痉挛,2、茶碱类：24小时内未用过茶碱的病人应先给予负荷剂量，如用过氨茶碱直接给维持量，即将46mg/kg的氨茶碱稀释至40ml液体中缓慢静注，以后以每小时0.5-0.8mg/kg的速率静脉维持滴注。（注意事项）3、抗胆碱药：溴化异丙托品250-500ug加入2ml蒸馏水中氧气雾化吸入，每日34次，可与2激动剂交替使用。（异丙托溴铵）或联合吸入。,（四）控制感染抗生素的选择需依病情、个体情况以及参考痰细菌培养及药敏试验结果而定。原则上应选用广谱抗生素静脉应用。并注意药物间的相互作用和对肝肾功能的影响。,（五）机械通气1、适应征绝对适应征：心跳和呼吸停止；意识障碍；呼吸浅慢、不规则或伴呼吸暂停，呼吸中枢受抑制迹象；即将发生心跳呼吸停止的迹象。,相对适应征：尽管积极治疗，PaCO2仍继续增高并伴进行性呼吸性酸中毒（PH40次分伴大汗淋漓，严重的呼吸肌疲劳或衰竭，曾因重症哮喘行气管插管机械通气者。,2、无创机械通气优点是可减少或避免使用麻醉剂、镇静剂和肌松剂，减少VAP、鼻窦炎、中耳炎的发生率，改善病人的舒适感。缺点是气体可进入胃而发生腹胀，胃内容物返流，增加胃内容误吸的危险，面部皮肤受压，对病人通气状态的控制较差。,3、人工气道的建立：多采用经鼻气管插管，尽量用大管径的气管导管。插管前可静推安定10mg或咪哒唑仑1-2mg，或氯胺酮50mg，亦可用肌松剂琥珀胆碱50-100mg静滴。维库溴铵(4mg/支)伴库溴铵。,4、通气模式：持续气道内正压通气（CPAP）；PSV（PEEP）；SIMV（PEEP）；AC（PEEP）。,5、关于PEEP：曾有人用PSVPEEP和先CVPEEP后PSVPEEP的方法成功的抢救了一些哮喘持续状态患者，故提倡重症哮喘机械通气时应加用PEEP。据认为PEEP一方面可改变小气道“等压点”的位置，对缩窄的支气管起机械性扩张作用，进而减低肺泡内压和过度充气；另一方面可对抗auto-PEEP，减轻吸气肌负荷，降低气道阻力，减少呼吸功。,但研究发现，危重型哮喘在应用间歇正压通气时加用PEEP有弊有利，似乎弊大于利。加用PEEP可使气道峰压和平台压增高，吸气末肺容量增加，肺过度扩张，对血流动力学有不利影响和使病人面临呼吸机相关性肺损伤（VILI）的高度危险。故不主张常规加用PEEP。,但在某些情况下可考虑加用PEEP：（1）如哮喘合并肺炎或其他急性肺损伤，导致严重的低氧血症，尽管FiO21.0，严重低氧血症仍不能缓解；（2）对血流动力学稳定，自主呼吸伴有显著呼吸困难感觉的病人可加用适当的PEEP，其目的是减轻呼吸肌的负荷。加用PEEP时应注意：PEEP水平不宜太高，应PEEP15CmH2O；应密切监护病人，包括临床观察，听诊哮鸣音是否减少，监护肺动态过度充气和auto-PEEP是加重还是减轻；加用PEEP的时间不宜过长，一般2030min应该看到明显效果，否则应弃用。,6、关于控制性低通气和容许性高碳酸血症：采用较小潮气量（810ml/kg），低通气频率（1012次分），小吸呼之比（I/E：1/21/3），低的分钟通气量。允许高碳酸性酸中毒存在。,下图为推荐的初始机械通气时参数和处理规则：,开始时呼吸机参数通气模式：CV或SIMV潮气量：810ml/kg或更小频率：1012次/分吸气流速：100L/minPEEP：OkPa（CmH2O）吸氧浓度：1.0（逐步降至0.6并维持SaO29095%）是平台压30CmH2O否是PH7.20？否减少通气量直至平台压接近30CmH2O继前使用增加通气量直至平台压接近30CmH2OPH7.20？否是是PH7.20？否考虑缓慢注继前使用射碳酸氢钠,所谓“非常规”治疗方法，是指仅对部分病例有效，不推荐常规地用于所有哮喘急性发作病人的治疗方法。1、肾上腺素：肾上腺素0.3-0.5mg，皮下注射。或1mg加入500ml葡萄糖液内静脉滴注每日12次。亦有用异丙肾上腺素1-2mg加入500ml葡萄糖溶液中静滴。滴速1530滴分。,（六）非常规治疗法,2、硫酸镁静滴：25硫酸镁5ml加入40ml葡萄糖液中缓慢静注。或25硫酸镁10ml加入葡萄糖溶液250ml中静滴。3、1,6-二磷酸果糖静脉滴注：FDP5g/50ml静滴，510分钟滴完，一日3次，尤适用于伴有休克、心肌缺血的病人。4、吸入氦（He）氧（O2）混合气体：通过呼吸面罩吸入经过混合器混制成的HeO2混合气体，一般氦气浓度为6070，流速调为12L/min左右，并根据低氧血症的严重程度，调节混合气体内的氧浓度，一般保持在2540之间。,5、乙醚、氟烷或异氟烷吸入：乙醚1520浓度，加入氧气中蒸气吸入。氟烷0.52加入氧气中蒸气吸入。异氟烷1.52浓度与氧气一起吸入，异氟烷对心血管系统影响小，对肝肾功能无损害。乙醚亦可用保留灌肠的方法：30ml加入液体中保留灌肠。,6、氯胺酮静脉注射：以1.5mg/kg静脉注射，必要时每10分钟追加半量静注，或以0.1溶液按50100g/kgmin的速率静滴维持。7、枸橼酸芬太尼静脉注射（5mg/kg）。羟基丁酸钠静脉滴注（2.5g）。小剂量肝素静滴（50mg）。东莨菪碱氢溴酸盐静滴（0.3-0.6mg）。酚妥拉明静滴。促肾上腺皮质素静滴（25u）。,8、支气管肺泡灌洗术（BAL）：用250500ml无菌生理盐水，加入乙酰半胱氨酸5g和地塞米松10mg，经纤维支气管镜分别对不同的肺叶或肺段灌洗。有一定危险，要小心。,1、气胸和纵隔气肿：气胸一旦确诊应立即作胸腔闭式引流。纵隔气肿可用多个粗针头刺至皮下排气，颈部皮下气肿明显，胸闷气促症状严重者应作胸骨上窝切开，沿气管筋膜向纵深纯性分离2cm，以便气体排出。,（七）重症哮喘并发症的治疗,2、粘液痰栓阻塞：治疗原则为：充分补液，纠正脱水；拍背排痰；尽早应用激素；有效抗生素控制感染；纤支镜吸炎；建立人工气道时，注意气道湿化。,3、急性呼吸衰竭经常规治疗和非常规治疗仍然无效者及时应用机械通气。4、其他：如上消化道大出血、低血钾、高血糖、乳酸性酸中毒、急性激素性肌病等。,重症哮喘发生呼吸衰竭后死亡率最高达38，但由于机械通气的应用，死亡率已降至017。一组报道145例致死性哮喘经机械通气治疗后，住院期间死亡率16.5，出院后随访一年死亡率10.1，三年死亡率14.4，六年死亡率22.6。死亡病例的主要危险因素是年龄、吸烟史、缺乏门诊定期随访和家庭内病情的监护，未按要求吸入激素。,（八）重症哮喘的预后,护理,一、护理目标（1）患者病情平稳、症状缓解，无护理并发症。（2）让患者及家属相信正确的护理，有助于重症哮喘的快速缓解。（3）为患者提供更优质的护理，提高患者的生存质量。（4）护士掌握重症哮喘的急救、病情观察内容。（5）患者及家属掌握哮喘的预防、保健知识。,护理,二、护理要点（一）评估与判断1.评估患者有无重症哮喘发作的危险因素（1）致病原或其他致喘因素持续存在。（2）呼吸道感染未控制。（3）水、电解质紊乱或酸中毒。（4）对B2受体激动剂“失敏”或长期规则应用平喘药后突然停止，致反跳性气道高反应性。（5）情绪异常如紧张、焦虑、恐惧等。（6）激素依赖型者，突然停用激素或减量速度过快，出现哮喘症状“反跳”。（7）伴发严重基础疾病者。,护理,2.评估病情严重程度重度或危重哮喘发作时经氧疗、全身应用糖皮质激素等药物治疗后，病情继续恶化者，应及时给予辅助机械通气治疗。指征为:（1）严重的持续性呼吸困难。（2）呼吸音减弱，随之呼吸音消失。（3）呼吸肌过度疲劳，使胸廓活动受限。（4）意识障碍，烦躁或抑制，甚至昏迷。（5）吸入浓度为40%的氧