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白内障,滨州医学院附属医院眼科张培培,解剖,形如双凸透镜，位于瞳孔和虹膜后面、玻璃体前面，由悬韧带固定前极、后极和赤道部直径约9mm、厚度一般约为4mm晶状体囊和晶状体纤维（皮质+核）组成,生理,无血管，营养来自房水和玻璃体，通过无氧糖酵解获取能量相当于19d的凸透镜，是屈光介质的重要部分与睫状肌共同完成眼的调节功能,白内障,cataract=晶状体混浊+视力障碍,分类,病因：年龄相关性、外伤性、并发性、代谢性、中毒性、辐射性、发育性、后发性等发病时间：先天性，后天性混浊形态：点状、冠状、板层混浊部位：皮质性、核性、囊膜下,一、年龄相关性白内障,age-relatedcataract又称老年性白内障，是在中老年开始发生的晶状体混浊病因复杂，可能是环境、营养、代谢和遗传等多种因素对晶状体长期综合作用的结果；流行病学研究发现，紫外线照射、多量饮酒、吸烟、妇女生育多、心血管疾病、高血压、精神病、机体外伤等与白内障的形成有关；一般认为，氧化损伤引起白内障的最早期变化,症状,主要症状眼前阴影和渐进性、无痛性视力减退其他症状屈光力增加单眼复视或多视虹视畏光和眩光,分型：分为皮质型、核性和后囊下三类,1.皮质性白内障corticalcataract,初发期膨胀期（未成熟期）成熟期过熟期,（1）初发期,晶状体皮质内出现空泡、水裂和板层分离楔形混浊常见，位于前后皮质，尖端向着晶状体中心，基部在赤道部汇合，形成轮辐状，或在某一象限融合成片状混浊；散瞳后，应用检眼镜彻照法或裂隙灯显微镜检查，可在红色反光中看到轮辐状混浊的阴影此时瞳孔区未受累及，一般不影响视力此期晶状体混浊发展缓慢，可经数年才达下一期,周边皮质楔形混浊,（2）膨胀期,又称未成熟期晶状体混浊继续加重由于渗透压改变，在短期内有较多水分积聚于晶状体内，使其急剧肿胀，体积变大，将虹膜向前推移，前房变浅，可诱发急性闭角型青光眼晶状体呈不均匀的灰白色混浊，在裂隙灯显微镜下仍可看到皮质内的空泡、水裂和板层分离患眼视力明显减退，眼底难以看清,（3）成熟期,膨胀期之后，晶状体内水分和分解产物经囊膜逸出，晶状体又恢复到原来体积，前房深度恢复正常晶状体混浊逐渐加重，直至全部混浊，,患眼视力下降至眼前手动或光感眼底不能窥入从初发期到成熟期可经10个多月至数10年不等,（4）过熟期,晶状体水分继续丢失，体积缩小，囊膜皱缩，出现不规则的白色斑点及胆固醇结晶，前房加深，虹膜震颤晶状体纤维分解液化，呈乳白色，棕黄色的晶状体核下沉，称为morgagnian白内障，此时视力可突然提高,液化的皮质漏到晶状体囊膜外时，可发生晶状体诱导的葡萄膜炎或晶状体溶解性青光眼,过熟期,morgagniancataract,morgagniancataract,2.核性白内障nuclearcataract,较皮质性白内障少见，发病年龄较早，进展缓慢混浊开始于胎儿核或成人核，前者较多见，逐渐发展到成人核完全混浊晶状体核逐渐变棕黄或棕黑色；视力极度减退，眼底不能看清；可持续很久，并可同时有皮质混浊，但不宜成熟,初期晶状体核呈黄色混浊；散瞳后用彻照法检查，在周边部环状红色反光中，中央有一盘状暗影；眼底检查仅可由周边部看清眼底；由于晶状体核屈光力增加，可发生近视,3.后囊下白内障subcapsularcataract,晶状体后囊膜下浅层皮质出现棕黄色混浊，为许多致密小点组成，其中有小空泡和结晶样颗粒，外观似锅巴状进展缓慢，后期合并晶状体皮质和核混浊，最后发展为成熟期白内障混浊位于视轴，早期出现明显视力障碍,后囊下白内障posteriorsubcaspularcataract(psc),混合性白内障,后囊下、核性和皮质性白内障,二、先天性白内障,出生时或出生后第1年内发生的晶状体混浊可为家族性或散发，可伴或不伴其他眼部异常或遗传性疾病各种影响胎儿晶状体发育的因素都可能引起先天性白内障（遗传、病毒感染、药物和放射线、全身疾病）可为单眼或双眼；多数为静止性；少数出生后继续发展，也有直至儿童期才发病一般根据晶状体混浊部位、形态和程度进行分类治疗的目标是恢复视力，减少弱视和盲目的发生,先天性白内障的常见类型,（1）极性白内障（2）锥形白内障（3）冠状白内障（4）点状白内障,（）板层白内障（）核性白内障（）全白内障,先天性皮质性白内障,先天性冠状白内障,先天性板层白内障,先天性白内障的治疗,定期观察对视力影响不大者，如前极、冠状和点状白内障，一般不需治疗手术明显影响视力的全白内障、绕核性白内障，可选择晶状体切除术或吸出术屈光矫正和视力训练用于无晶状体眼，以防治弱视，促进融合功能的发育眼镜（简单易行，双眼）角膜接触镜（单眼，角膜上皮损伤和感染）人工晶体植入（2岁）,三、后发性白内障,白内障囊外摘除术后，或外伤性白内障部分皮质吸收后所形成的晶状体后囊膜混浊（pco）晶状体后囊膜出现厚薄不均的机化组织和elsching珠样小体；常伴有虹膜后粘连ecce后pco发生率可高达50%；儿童期白内障术后几乎均发生pcond：yag激光或手术切开影响视力的晶状体后囊；术后滴用糖皮质激素，预防炎症反应,晶状体后囊膜混浊（pco）,nd：yag激光或手术切开的晶状体后囊,术后瞳孔区透亮,四、外伤性白内障,眼球钝挫伤、穿通伤和爆炸伤等引起的晶状体混浊,三、白内障手术,手术方式icceeccephaco,视力矫正iolglassescontactlens,手术适应证,视力的原因视力下降影响工作、学习和生活矫正视力0.3医疗的原因因白内障引起其他病变，如晶状体源性青光眼或影响其他眼病的治疗，如drp美容的原因白瞳症,术前检查,全身bp；bs；ecg、胸透、肝功能；血尿常规及凝血功能眼部视功能：远、近裸眼和矫正视力，光定位和红绿色觉裂隙灯检查角膜状况，除外虹膜炎症散瞳后检查晶状体混浊情况，注意通过晶状体核的颜色判断其硬化程度：1度硬化，白色至黄绿色；2度硬化，黄色；3度硬化，琥珀色；4度，棕黄色至黑色眼压角膜曲率和眼轴长度，计算iol度数角膜内皮镜检查、眼部b超,icce示意图intracapsularcataractextaction,1.白内障囊内摘除术,将包括囊膜在内的晶状体完整摘除，操作较简单术后瞳孔区透明，不发生后发性白内障发生玻璃体脱出和视网膜脱离等并发症的机会较多，有时可发生玻璃体疝、继发性青光眼或角膜损伤,白内障手术摘除的晶状体,保留晶状体后囊膜，可减少眼内结构的震动，减少玻璃体脱出、视网膜脱离和黄斑囊样水肿等并发症，避免术后发生玻璃体疝、玻璃体与角膜内皮接触所致的角膜内皮损伤为后房型iol植入准备了条件显微手术，手术切口7mm发生后发性白内障可能性较大,2.白内障囊外摘除术,ecce,超声乳化手术设备,3.超声乳化白内障吸除术,phacoemusification采用角巩膜小切口或透明角膜切口进行手术应用超声乳化仪将硬的晶状体核粉碎成乳糜状后吸出手术切口小，伤