腰腿痛ppt课件.ppt

腰腿痛和颈肩痛,腰腿痛和颈肩痛临床常见病因复杂，以损伤为多占骨科门诊病人的30%以上病因多，鉴别诊断复杂反复发作，不易根治,腰腿痛LowBackPain,概述,腰腿痛和颈肩痛临床常见病因复杂，以损伤为多占骨科门诊病人的30%以上病因多，鉴别诊断复杂反复发作，不易根治,定义,下腰、腰骶、骶髂、臀部的疼痛，可伴有一侧或两侧下肢疼痛或马尾神经症状。,Paininthelowerback,buttocks,lumbosacralandsacroiliacregion,oftenaccompaniedwithradicularpaininlegs(sciatica)andsometimessymptomsofcaudaequina,是一种极为常见的疾病，几乎每个人在一生中都有可能经历腰腿痛。严重的可影响工作和生活。美国每年用于治疗腰腿痛的医疗费用约150亿美元，应引起高度重视。,Averycommonsymptom,almosteverypersonmaysufferlowbackpainatsometimeofthelifetime.Severepaininterferesworkanddailylife,andmayinducelossofworkingability.About15billiondollarswerepaidinthetreatmentofthediseaseannuallyinUS.,解剖特点（一）,脊柱腰段生理性前凸，骶段生理性后凸，直立时各种应力集中于腰骶段，易引起急慢性损伤和退行性改变。而动物几乎不发生椎间盘突出。,解剖特点（二）,脊柱依靠椎间盘、关节突、前后纵韧带、黄韧带、棘上、棘间韧带、横突韧带等连接骶脊肌、腰背肌、腹肌可增强稳定性,解剖特点（二）,解剖特点（三）,椎间盘：软骨板：有较多微孔，为间盘内水分、营养物质和代谢产物的交换通道髓核：胶冻状胶原物质，包含软骨细胞和胶原纤维结构，含水80%，并有丰富的蛋白粘多糖，具有弹性和膨胀性纤维环：胶原纤维和纤维软骨组成。横断面为环行排列，前方及两侧较厚，后外侧较薄。反复承受扭转应力可撕裂,解剖特点（三）,解剖特点（四）,L1以下脊髓变为马尾神经，向下、后、外经神经根管出椎间孔椎管狭窄、小关节退变、增生可使神经根管及椎间孔狭窄，刺激或压迫马尾神经，出现相应症状。,解剖特点（四）,脊柱的稳定结构：,椎间盘关节突关节韧带肌肉,肌肉联合关系,疼痛的性质natureofpain,（一）局部疼痛Localpain：局部病变本身或继发肌痉挛所致部位局限固定压痛局部封闭有效,疼痛的性质natureofpain（二）牵涉痛reflexpain：,腰骶椎等疾病，刺激通过脊神经后根或脊髓丘脑束，使同一节段神经原兴奋，在相应皮肤支配区出现异常感觉。定位模糊少有神经损害的体征可有肌痉挛。,疼痛的性质natureofpain（三）放射痛radicularpain：,神经根受刺激定位明确典型感觉、运动、反射异常病程久者有肌萎缩和皮肤营养不良,腰腿痛的病因Pathogeny（一）损伤injury,脊柱：骨折、脱位、椎弓崩裂、脊柱滑脱、椎间盘突出软组织：腰扭伤、腰背筋膜脂肪疝、腰肌劳损、棘上、棘间韧带损伤、L3横突综合征、臀上皮神经炎椎管：陈旧性骨折脱位、畸形、硬脊膜囊肿内脏：肾挫伤,腰腿痛的病因（二）炎症inflammation,脊柱：结核、骨髓炎、强直性脊柱炎、类风湿关节炎软组织：纤维织炎、筋膜炎椎管：蛛网膜炎、硬膜外感染、脊髓炎、神经根炎内脏：消化性溃疡、胰腺炎、前列腺炎、肾炎、肾盂肾炎、盆腔炎、尿路结石,腰腿痛的病因（三）退变degeneration,脊柱：腰椎骨关节炎、小关节紊乱、骨质疏松症椎管：椎体后缘骨赘、椎管狭窄、黄韧带肥厚内脏：下垂,腰腿痛的病因（四）发育及姿势异常developmentalandposturalabnomality,脊柱：脊柱裂、侧凸、后凸、移行椎、水平骶椎软组织：肌麻痹性侧弯椎管：脊膜膨出内脏：游走肾、多囊肾,腰腿痛的病因（五）肿瘤及类肿瘤,脊柱：血管瘤、转移性肿瘤、嗜伊红肉芽肿、骨巨细胞瘤、脊索瘤软组织：脂肪瘤、纤维瘤、血管瘤椎管：脊髓及神经根肿瘤内脏：胰腺癌、盆腔肿瘤、肾肿瘤、腹膜后肿瘤,腰椎间盘突出症ProtrutionofIntervertebralDiscPID,定义：,因椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经等而表现的一种综合症。最常见的腰腿痛病因最常见于L4-5，L5-S1，约占9096%,Syndromeduetothestimulationandcompressionofnerverootsorcaudaequinabydegenerationofintervertebraldiscs,ruptureofannulusfibrosusandprotrutionofneucleuspulposus,腰椎间盘突出症,概述,以前对该病不认识，曾被误认为软骨瘤（chondroma）、椎间盘肿瘤（disctumor）等。1934年Mixter和Barr首次将腰腿痛与椎间盘突出联系起来。,腰椎间盘突出症,解剖特点（一）,脊柱腰段生理性前凸，骶段生理性后凸，直立时各种应力集中于腰骶段，易引起急慢性损伤和退行性改变。而动物几乎不发生椎间盘突出。椎间盘突出是直立行走后出现的疾病之一,腰椎间盘突出症,解剖特点（二）,脊柱依靠椎间盘、关节突、前后纵韧带、黄韧带、棘上、棘间韧带、横突韧带等连接骶脊肌、腰背肌、腹肌可增强稳定性,腰椎间盘突出症,解剖特点（三）,椎间盘：软骨板：有较多微孔，为间盘内水分、营养物质和代谢产物的交换通道。纤维环：胶原纤维和纤维软骨组成。横断面为环行排列，前方及两侧较厚，后外侧较薄。反复承受扭转应力可撕裂。,腰椎间盘突出症,解剖特点（三）,椎间盘：髓核：胶冻状胶原物质，包含软骨细胞和胶原纤维结构，含水80%，并有丰富的蛋白粘多糖，具有弹性和膨胀性,腰椎间盘突出症,腰椎椎体结构Structureoflumbarvertebra,腰椎间盘突出症,腰椎间盘结构,腰椎间盘突出症,椎间盘的结构structureofintervertebraldisc,AF：纤维环NP：髓核CP：软骨板,腰椎间盘突出症,椎间盘的结构structureofintervertebraldisc,腰椎间盘突出症,椎间盘的结构structureofintervertebraldisc,腰椎间盘突出症,椎间盘与神经的关系relationshipbetweennervesanddisc,腰椎间盘突出症,椎间盘与周围组织的关系,腰椎间盘突出症,病因（一）退行性变Degeneration：,随年龄增长，纤维环和髓核水分逐渐减少。15岁以后即可出现透明质酸、角化硫酸盐减少软骨板囊性变退变的椎间盘松弛，失去弹性易破裂。,腰椎间盘突出症,病因损伤Injury:：,慢性积累损伤（accumulatedinjury）是主要原因反复弯腰、扭转最易引起腰椎间盘突出急性严重损伤（violence）加重或诱发症状,腰椎间盘突出症,病因,（三）遗传因素：有色人种发病率较低。（四）妊娠：盆腔、下腰部组织充血松弛，腰骶部承受应力大。,hereditaryfactorspregnancy,腰椎间盘突出症,腰椎生物力学,假如站位时椎间盘压力100%坐位则为150%站立前屈为210%坐位前屈为270%故久坐及前屈负重者易患椎间盘突出症,腰椎间盘突出症,体位与椎间盘内压的变化,腰椎间盘损伤姿势,腰椎间盘突出症,腰椎间盘突出症发病机理模式图,分型及病理,膨隆型：突出型：脱出游离型：schmorl结节及经骨突出型：,腰椎间盘突出症,分型：按突出程度,腰椎间盘突出症,分型：按突出方向,腰椎间盘突出症,后正中突出,腰椎间盘突出症,极外侧突出,腰椎间盘突出症,侧外方突出,腰椎间盘突出症,临床表现,常见于2050岁男女比例46：1多有弯腰劳动或长期坐位工作史首次发病常是半弯腰持重或突然扭腰过程中,腰椎间盘突出症,临床表现,（一）症状：1.腰痛：最先出现，纤维环外层及后纵韧带受刺激，经窦椎神经而产生的感应痛2.神经根性痛：下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧、足背放射。喷嚏、咳嗽时加重。早期痛觉过敏，以后感觉迟钝3.马尾神经受压：二便障碍、鞍区感觉异常。,Symptom:lowbackpainsciaticaorradicularpaincompressionofcaudaequina,腰椎间盘突出症,坐骨神经痛病因,化学性刺激及自身免疫反应使神经根发生炎症髓核压迫或牵张受压的神经根缺血,腰椎间盘突出症,体征,1.腰椎侧弯、前凸变小或消失：为减轻疼痛的代偿畸形2.腰部活动受限：前屈最明显3.压痛及骶棘肌痉挛。4.直腿抬高试验及加强试验：神经根可4mm滑动,Sign:scoliosis,lostnormallordosis（flatback）limitedmotionoflumbarspinetender,spasmofparaspinalmusclepositiveofstraightlegraisingtest,腰椎间盘突出症,体征：Neurologicalfinding,感觉异常：定位意义肌力下降：反射异常：,sensorydisorder:irritation,deficitindermatomemuscleweaknessabnormalreflex,腰椎间盘突出症,腰椎间盘突出症典型体位(伸腰屈髋屈膝),腰椎间盘突出症,脊柱侧弯与突出类型的关系,腰椎间盘突出症,神经皮节定位,腰椎间盘突出症,腰椎间盘突出症体征,腰椎间盘突出症,腰椎间盘突出症体征,腰椎间盘突出症,腰椎间盘突出症体征,腰椎间盘突出症,腰椎间盘突出症体征,腰椎间盘突出症,腰椎间盘突出症体征,腰椎间盘突出症,腰椎间盘突出症体征,腰椎间盘突出症,鉴别诊断的体征,腰椎间盘突出症,鉴别诊断体征,腰椎间盘突出症,腰椎间盘突出症体征,腰椎间盘突出症,腰骶神经根受压及相应临床表现,腰椎间盘突出症,定位体征,腰椎间盘突出症,定位体征,腰椎间盘突出症,定位体征,腰椎间盘突出症,定位体征,腰椎间盘突出症,辅助检查,1.X线平片：根据脊柱屈度、椎间隙等变化，可间接推断椎间盘突出2.X线造影：准确率80%，神经根显示不良3.CT和MRI：具有确诊价值4.B超：简便，图象不清，较少使用5.其它,X-ray:indirectevidencemyelogramCT,MRI：directevidenceultrasoundothers,腰椎间盘突出症,X片：脊柱侧弯屈度较柔和,腰椎间盘突出症,腰椎生理弯曲消失椎间隙变窄,腰椎间盘突出症,正常腰椎CT,硬膜囊、神经根可清晰显示神经根硬膜囊,腰椎间盘突出症,椎间盘CT正常膨出,腰椎间盘突出症,椎间盘CT,椎间盘膨出压迫硬膜囊左侧神经根,腰椎间盘突出症,CT：突出并钙化,腰椎间盘突出症,椎间盘脱出,腰椎间盘突出症,椎间盘脱出,腰椎间盘突出症,椎管狭窄并间盘突出,神经根侧隐窝椎间盘,腰椎间盘突出症,CT：脱出并钙化,腰椎间盘突出症,CT:游离并钙化,腰椎间盘突出症,脊髓造影,腰椎间盘突出症,脊髓造影,腰椎间盘突出症,脊髓造影,腰椎间盘突出症,造影斜位可清晰显示神经根袖,腰椎间盘突出症,前屈后伸位造影对比（可复性）,腰椎间盘突出症,巨大中央型突出,腰椎间盘突出症,正常CTM,神经根硬膜囊,腰椎间盘突出症,CTM：硬膜囊和左侧神经根受压,椎间盘,腰椎间盘突出症,MRI：多节段间盘突出,腰椎间盘突出症,MRI：间盘脱出,腰椎间盘突出症,MRI：间盘前后方突出，椎间隙狭窄,腰椎间盘突出症,椎间盘前方突出,腰椎间盘突出症,经骨突出（schmorl结节）,腰椎间盘突出症,MRI：椎间盘退行性变，并向后突出,腰椎间盘突出症,MRI：巨大中央型突出,腰椎间盘突出症,MRI：后外方突出压迫神经根,腰椎间盘突出症,巨大中央型脱出,腰椎间盘突出症,诊断,病史症状体征X线片上相应神经节段有椎盘退行性表现，可作出初步诊断。脊髓造影、CT、MRI、椎间盘造影等方法，能准确地作出病变间隙、突出方向、突出物大小、神经受压情况及主要引起症状部位的诊断。但不能仅依据CT、MRI而诊断。,腰椎间盘突出症,鉴别诊断（一）与腰痛为主要表现疾病的鉴别,1.腰肌劳损和棘上、棘间韧带损伤：限局性压痛，无根性痛表现2.第3腰椎横突综合症：无根性痛表现，局部压痛3.椎弓根峡部不连与脊椎滑脱症：腰椎前凸增加，X光证实。4.腰椎结核或肿瘤：X光可见骨质破坏，核素可见异常浓聚,1.Chronicinjuryofspinalmuscle,facetandligament2.Thirdlumbartransverseprocesssyndromespondylolisthesistuberculosis,tumor,腰椎间盘突出症,鉴别诊断（二）与腰痛伴坐骨神经痛的疾病的鉴别,1.神经根及马尾肿瘤：病情进展缓慢，进行性，通常无外伤史。椎弓间距及椎间孔扩大，MRI、脊髓造影、CT可证实2.椎管狭窄症：主诉多，体征少，间歇性跛行，骑车不受限。MRI、脊髓造影、CT可证实,Neuromaofnerverootsorcaudaequinaspinalstenosis,腰椎间盘突出症,鉴别诊断（三）与坐骨神经痛为主要表现的疾病鉴别,1.下肢神经卡压综合征（EntrapmentNeuropathy）:臀部和下肢痛为主要表现，活动后加重，休息后缓解。无腰痛症状。2.盆腔疾病（PelvicDiseases）：无腰部症状髋关节外展外旋位抗阻力时可诱发症状，神经定位症状不明显，盆腔CT等可确诊。,腰椎间盘突出症,治疗,一、保守治疗指征：年轻初发病程短单纯症轻无狭窄,Conservativetherapy:1.Indication:yongpatients,firstonset,shortcoursesimple,notsevere,withoutspinalstenosis,腰椎间盘突出症,保守治疗方法：,(1)卧床休息（绝对）(2)持续牵引：减少间盘压力，增加椎间隙和椎管容量(3)理疗：解除肌肉痉挛，减轻椎间盘压力,bedrest（absolute）continuoustractionphysicaltherapy,腰椎间盘突出症,保守治疗方法,(4)非甾体镇痛药和肌松剂(5)骶管封闭:减轻神经根周围炎症、粘连。(6)围腰保护(7)腰背肌锻炼：“自身支具”(8)推拿按摩？,NSAIDsandmusclerelaxantcaudalinjectionofsteroidsbraceexercisemassage,腰椎间盘突出症,牵引,腰椎间盘突出症,围腰支具,腰椎间盘突出症,围腰支具,腰椎间盘突出症,围腰支具,腰椎间盘突出症,手术治疗指征,多次复发经严格保守治疗6个月不能缓解症状剧烈，严重影响日常生活出现神经功能缺失或伴有马尾神经损伤的表现伴有椎管狭窄等,Repetitiverecurrencepai