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备案证明编号: 第 次（H ）换发经营备案证明申请编号：宁安易(经)申字第 号 申请日期： 年 月 日受理编号: 宁安易(经)受字第 号 受理日期： 年 月 日非药品类易制毒化学品经营备案换证申请书申请单位 取证单位 经 办 人 联系电话 通讯地址 填写日期 年 月 日宁夏安全生产监督管理局监制名 称注册地址邮政编码成立日期联系电话传 真企业类型营业执照号从业人员人数法定代表人主要负责人安全管理人员经营场所地 址产 权自有 租赁 承包储存场所地 址产 权自有 租赁 承包储存能力(吨)上年固定资产净值(万元)上年销售收入(万元)危险化学品经营许可证号原非药品类易制毒经营备案证明编号法定代表人(签名)： (单位盖章) 年 月 日县级安监部门意见负责人(签名)：(公 章)年 月 日地市级安监部门意见负责人(签名)：(公 章)年 月 日序号品 名上年度销售量(吨)销售量(吨)经营方式主要流向易制毒化学品经营品种申报表 易制毒化学品经营单位相关材料情况序号生产条件要素内 容提交材料编号1工商营业执照编号与主要经营范围2经营是否固定，经营场所属于租赁的，是否有租赁合同3储存易制化学品名称与数量4仓储设施与设备安全防护情况说明5仓储设施或设备是否符合国家标准及相关规定自我评价6同库储存的其他化学品名称、数量7仓储场所有无符合规定的隔离措施、安全、防盗措施及监控等情况8销售方式（直销、代销、批发、零售）说明，代理商资质和分布情况9符合规定的易制毒化学品产品包装和使用说明书情况10易制毒化学品进货、采购管理制度要点11易制毒化学品销售管理制度要点12易制毒化学品入库管理制度要点13经营单位各部门的职责，各岗位操作管理制度14交回原非药品类易制毒化学品经营备案证明情况换发经营备案证明申请书填写说明一、本申请书用钢笔、签字笔填写或用打印机打印，要求字迹清晰、工整。 二、本申请书封面“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”、“第 次（ H ）换发经营备案证明”（如：第1次H1）由受理人填写，其余各项由申请企业填写。其中：“经办人”是指申请企业指定的办理申请事宜的人员；“联系电话”是指经办人的电话。三、申请书中的“企业名称”、“注册地址”填写工商登记的名称和地址。四、本申请书中的“企业类型”，按照关于划分企业登记注册类型的规定(国统字1998200号)划分的企业登记注册类型填写。（注：须收回原易制毒化学品经营备案证明）五、本申请书中的经营地址和储存地址按其实际地址填写。六、本申请书中的储存能力按其设计能力填写。七、申报品种按照非药品类易制毒化学品生产、经营许可办法（国家安监总局令第5号）的附表填报。八、本申请书中的销售量是指申请许可品种的销售量。九、本申请书中的经营方式是指批发、零售和厂外设点。十、本申请书中的主要流向是指本县（区、市）、本市、本自治区、外省、国外和该品种的主要用途。十一、易制毒化学品经营许可证审查
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