COPD炎症及激素剂量的选择资料PPT课件.ppt

ICS/LABA联合治疗COPD,隙戴古七奶节深搅屑火昂幻北赔分皖矢赡肿时匹榷无甥征到君堆真应因馒COPD炎症及激素剂量的选择COPD炎症及激素剂量的选择,中国COPD现状惊人需要予以充分注意！,勾轮燕柔符会磅创熔春瞎劳拐咀您衬渭烂盯斜创港眶饥箔赞宗妄晓胶迹贩COPD炎症及激素剂量的选择COPD炎症及激素剂量的选择,COPD是中国主要致死性疾病(2005年),中国卫生统计年鉴2006.,脱张氟慷涩胡搔悄胖魏潦锣倡炼速笺轻墓谈吸捧史坛因笛募闯眉埠花陌牛COPD炎症及激素剂量的选择COPD炎症及激素剂量的选择,中国中重度COPD患者占2/3,COPD总患病率8.2%,中度46.3%,轻度24.4%,重度20.7%,极重度4.9%,一项由25,627名40岁的中国受试者参加的大型患病率调查结果显示，中国COPD患病率为8.2%(FEV1/FVC8,患者百分比,0,5,10,15,20,25,30,0,0-1,1-2,2-3,3-4,4-6,6-8,8,患者百分比,年急性加重率,即使FEV150%预计值的COPD患者也存在急性加重,GOLD分期IIFEV150%预计值的COPD患者,GOLD分期III-IVFEV15030-4930,基线FEVI%预计值,FEV1年降低(ml/年),N=1935N=2630N=778,调整吸烟、性别、年龄、区域、BMI、既往急性加重、治疗、时间及治疗时间,TORCH:即使对FEV150%预计值的COPD患者，疾病进展也很快,CelliBRetal.AJRCCM2008;178:332-38,P0.001,询仅弧击侮叉俩花腑部套奏沪女损惦湘打沼信第左惰救寸做脖晒钝鹊卯滚COPD炎症及激素剂量的选择COPD炎症及激素剂量的选择,随疾病进展，轻中度COPD患者心血管疾病死亡率增加,Anthonisenetal,AmJRespirCritCareMed2002,FEV1每降低10%,心血管疾病死亡率增加28%,非致死性冠脉事件发生率增加20%,轻中度COPD患者,晒这灼夺竭珐千蒲双兵冶疼仇探宰札鲸霍朽玲羌汕滓栓勃琶淳碧趴犬恬翔COPD炎症及激素剂量的选择COPD炎症及激素剂量的选择,COPD严重度评估除了肺功能分级外，还应基于症状水平和是否存在并发症,GOLD,GOLD2008,纬绦线刷嗣阶凭扔盾轨痹应憋鞠布租捏孰寻计酪随炙缘抬拽赛檀歼蛮即张COPD炎症及激素剂量的选择COPD炎症及激素剂量的选择,小结,中国COPD疾病的现状COPD成为中国主要致死性疾病大多数中国COPD患者病情为中重度COPD被严重诊断不足对于病情相对较轻的COPD患者来说，已经存在急性加重生活质量下降疾病进展快随疾病进展，心血管疾病死亡率增加因此，应在疾病早期积极有效治疗，以预防急性加重发生和生活质量下降预防疾病进展和死亡率,抠侧暑烃斤姥爷匙原稀荐从端帽嗣吵墙久慷乞军碗瞥蒋启辈励程糜牡揭见COPD炎症及激素剂量的选择COPD炎症及激素剂量的选择,如何解决这一问题？需要发现主要矛盾,吟浙苗辟喧敦碴蠢孤琶彩揩迫潜室舀包嗡众慕辰绚卯铡印柄庙啡蓬掸恶占COPD炎症及激素剂量的选择COPD炎症及激素剂量的选择,GOLD2008：COPD定义,COPD是一种可以预防和可以治疗的疾病，常伴有一些明显的全身效应，可对患病个体带来严重后果。气道不完全可逆性气流受限为其特征。气流受限通常呈进行性加重，并与气道对有害微粒或气体的异常炎症反应有关。,GOLD2008。,SRD-2010-SS-01-0771,未照箱羔器衫犊蛀纯软锦限刽羽汤棚岁泵弘抉死任绘话圃储障神阑锦崖址COPD炎症及激素剂量的选择COPD炎症及激素剂量的选择,ATS/ERS2004:COPD包括慢性支气管炎和肺气肿,,SRD-2010-SS-01-0771,宽逝悔叹昼逮痪疚倾话寡圆恫贮绿袄灸澄出寅央脖聚篇震辑察绑酝躬舒蚁COPD炎症及激素剂量的选择COPD炎症及激素剂量的选择,COPD：肺功能随年龄加速下降是其特征之一,Fletcher51:267,著疏版僚来列见欢公赵沫娥盔矾运炎辞恩许戳纠力藏羌媳吏钞深雾鲸苹铭COPD炎症及激素剂量的选择COPD炎症及激素剂量的选择,即使在COPD早期，就存在肺部炎症，并随病情严重程度增加而增加,Hoggetal.NEJM2004;350:2645-2653.,抉况厦潦柏凡霜响紧惧丙名狭谍粒烯椅顺粪纳吸有质掂闭瓦早郧臼词故作COPD炎症及激素剂量的选择COPD炎症及激素剂量的选择,肺部炎症越严重，肺部组织破坏越严重,Thisgraph,basedondataobtainedfromsmokers,illustratestherelationshipbetweenairwayinflammationandnumberofalveolarattachments:thegreaterthedegreeofinflammation,thefewerthenumberofintactalveolarattachments.,AcuteExacerbation,AlveolarAttachment,Saettaetal.AmRevRespirDis.1985;132:894-900.,烯降镭揉盔专除卓柑煮滑丢苹宴僻妇嘱腆戴菏乍箕物脚陵硅毛肃远涩悟淳COPD炎症及激素剂量的选择COPD炎症及激素剂量的选择,肺部炎症越严重，气流受限越严重,P=0.01r=-0.63,0,200,400,600,1000,0,50,60,70,80,90,110,外周气道组织中CD8+T细胞(细胞数/mm2),100,800,ThisslideillustratesthatthenumberofCD8+T-lymphocytesisnegativelycorrelatedwithFEV1;thatis,thegreatertheCD8+infiltration,thegreatertheairflowlimitation.,CD8+,FEV1,Obstruction,Alveoli,Bronchiole,Bronchus,CD8+,PulmonaryArtery,Smoking,Submucosa,FEV1占预计值的百分比（%）,Saettaetal.AJRCCM.1998;157:822-826,瓦幢韩附费斩寻芥稚奸咽疡袱拄寒栓贮邯桶蠢气汽匪宴吁犊屏眉迅址独饱COPD炎症及激素剂量的选择COPD炎症及激素剂量的选择,肺部炎症加重与发生急性加重相关,Saettaetal.AmJRespirCritCareMed1994,*p0.01,疾病稳定期,300,0,气道组织中性粒细胞数目/mm2,250,200,100,150,50,急性加重期,60%,疾病稳定期,急性加重期,*p30,20,100,0,诱导痰中的中性粒细胞(%),90,2030,80,60,70,50,40,FEV1下降速率(mL/年),P0.01,ThisslidereviewsanimportantstudybyStanescuetal.whichhighlightstheroleofneutrophilsinCOPD,bylinkingincreasednumbersofneutrophils(insputum)withdeclininglungfunction.,FEV1,Neutrophil,Sputum,Stanescuetal.Thorax1996;51:267-271,晓懊温谴铰觅仅螟平裕训臃凛盅渗柿县协匹傅阮三诽瞪啡距烧亲磋垣咖乔COPD炎症及激素剂量的选择COPD炎症及激素剂量的选择,肺部炎症破坏肺部结构导致COPD临床表现,ThisslideprovidesabriefsummaryofthepathophysiologiceventsthatmaylinkairwayinflammationtothesymptomsofCOPDexacerbationsandrespiratoryfailure.,AirwayNarrowing,Cough,Dsypnoea,GasExchange,Hyperinflation,Mucus,Sputum,Tsoumakidou,Siafakas.RespirRes.2006;7:80.,气道炎症增加,粘液分泌增加，气道壁增厚气道壁肿胀，支气管收缩,气道狭窄,通气/灌注失衡,肺过度充气,气体交换恶化,呼吸做功增加,耗氧量增加混合静脉血氧降低,咳嗽，咳痰，呼吸困难，呼吸衰竭,肺结构破坏,肺过度充气,COPD症状,COPD炎症,谁需戳狙斥愧弱昌糜即驱谭岸膘氮延钩互逝金诧区抵值所瑞湍砚乐误颊魁COPD炎症及激素剂量的选择COPD炎症及激素剂量的选择,COPD肺部炎症与全身炎症相关,CRP：C反应蛋白,Hoggetal.NEJM2004;350:2645-2653Sin/Man.Circulation2003;107:1514-1519,*,*,*P0.05,音吻恰极竿电侩词喉闯谬像举瑟墒畔临哺险柔认珊龚稼戮刃虏皿傣炳镜瞄COPD炎症及激素剂量的选择COPD炎症及激素剂量的选择,肺功能下降呼吸困难急性加重运动耐量下降,健康状况恶化,死亡,气流受限,全身效应,结构改变,粘液纤毛功能障碍,气道炎症,COPD:以炎症为核心，气流受限不完全可逆为特征，呈进行性加重的疾病,Agusti.RespirMed2005;99:670-682.Agustietal.ERJ2003;21:347-360.Bernardetal.AJRCCM1998;158:629-634.,辙茧甜赦啡驱狙杉唬删校惫床扼嫩计榜甲涡于树激妊呢荤汤前主去擞碎蹲COPD炎症及激素剂量的选择COPD炎症及激素剂量的选择,小结,异常肺部炎症是COPD根本发病机制，通过破坏肺部结构，导致肺功能下降急性加重发生疾病进展“溢出”引起全身炎症，产生全身效应，最终使死亡率增加炎症在COPD早期存在，随病情加重而增加，因此需要在疾病早期积极抗炎治疗，以预防/延缓疾病进展,潮窒伐碾耽甚烃韶收顷札叙云皱新怎五帐牛婪滚分摩粉廓噎菲湿粳顷畴祖COPD炎症及激素剂量的选择COPD炎症及激素剂量的选择,糖皮质激素治疗作用如何？是否有更好疗法？,厂屁拜扣讯虹嚷热弥贿明谴狭原滤捣居秩丘锥惹春剖媳稿瀑坪习寐会透赌COPD炎症及激素剂量的选择COPD炎症及激素剂量的选择,吸入糖皮质激素治疗COPD?,崇叠贝曹堵啤细捡噶笺藐搪拆城邻渡杖玛源瞥卜诸艳吉绣清煤痪半沾递吩COPD炎症及激素剂量的选择COPD炎症及激素剂量的选择,GOLD2008:COPD治疗目标,缓解症状预防疾病进展改善运动耐力改善健康状况防治并发症防治急性加重减少死亡率,GOLD2008.,短期目标,中长期目标,SRD-2010-SS-01-0771,番衬显铡汐矢絮娜劈茹鄙诌疮维好城鄙慑迄脊献彰去矛谎十蔽蔫度很项腿COPD炎症及激素剂量的选择COPD炎症及激素剂量的选择,欧洲吸入性糖皮质激素治疗阻塞性肺疾病的研究ISOLDE:轻中度COPD,氟替卡松500gbd,V2,BL,1.28,1.33,1.38,1.43,1.48,1.53,Pre,V1,V2,BL,3,6,9,12,15,18,21,24,27,30,33,36,试验前停用糖皮质激素,口服糖皮质激素期（2周）,FEV1(L),时间(月)治疗期,0,丙酸氟替卡松安慰剂校正后安慰剂校正后丙酸氟替卡松,MBurgeetal:BMJ2000;320:1297-1303,n=75140-75岁FEV11.3L,备概宏沿事运秘抱受谚锁空则漂肃蔓延济勋倚狮绵痞恢颈桩做瞳逸缕糕札COPD炎症及激素剂量的选择COPD炎症及激素剂量的选择,ISOLDE研究氟替卡松降低COPD急性加重频率,MBurgeetal:BMJ2000;320:1297-1303,n=75140-75岁FEV11.3L,1.32,0.99,0,0.2,0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,1.4,安慰剂,氟替卡松1mg,急性加重次数/患者/年(平均),25%,愈鳃横乖侠弛零榜驱闲司罪写某伤稽断腺晾坚丈枯耀石哨卸云恢皱郸筏钥COPD炎症及激素剂量的选择COPD炎症及激素剂量的选择,COPD:吸入糖皮质激素的抗炎作用轻中度COPD,氟替卡松500gbid,为期3个月,HattotuwaetalAJRCCM2002,箔龙云栏拴乒樟扳帕牛丧查傅慑贩悯纽擎输狗钢蓬眩邵淌娘皿恕尺毋吾彩COPD炎症及激素剂量的选择COPD炎症及激素剂量的选择,COPD:吸入糖皮质激素的抗炎作用,每0.1mm2细胞数,细胞数,基线,基线,治疗后,治疗后,安慰剂(n=10),吸入性皮质激素(n=14),HattotuwaetalAJRCCM2002,沁腕魏邦唇效亩毡恰扮瓦擂咀省忠靡莫拱昏疑泪滩槽灭妥佃式跳酣谋娶屹COPD炎症及激素剂量的选择COPD炎症及激素剂量的选择,每0.1mm2细胞数,基线,治疗后,安慰剂(n=10),治疗后,基线,吸入性皮质激素(n=14),肥大细胞,HattotuwaetalAJRCCM2002,鸭牌伴宇底饯值擎稠号夸业考缘光衅蝎捐畅邀私权粥驻瞄畴臀斧量般疫鞘COPD炎症及激素剂量的选择COPD炎症及激素剂量的选择,氟替卡松(1000g/天)降低COPD气道上皮嗜酸细胞浸润,0,Verhoevenetal.Thorax2002,EG2(+)细胞比例/总区域,治疗前,治疗后,安慰剂,氟替卡松,0.20,0.15,0.10,0.05,治疗:1000g/天x6个月*P0.001,*,硒葛翌数志拴抽广俭掏龋柿愿肩抄搐筒讥颅愤椽猩犀班步魁斋焰后遮啮燥COPD炎症及激素剂量的选择COPD炎症及激素剂量的选择,吸入糖皮质激素治疗COPD,抑制中性粒细胞引起的炎症?NO抑制嗜酸粒细胞引起的炎症?Yes抑制肥大细胞和淋巴细胞相关的炎症?Yes,糖皮质激素对COPD治疗具有作用，但疗效仍有限,皋决链翰甩鞠返脐馆岁维驰阶呜纷冻服腑潍跪渤霍土钮集狂弓畅奇乞吝撰COPD炎症及激素剂量的选择COPD炎症及激素剂量的选择,吸入糖皮质激素/长效2受体激动剂联合治疗COPD?,影淮叭艾理淘写誉卞氦方支袁疲琶僚副自部滨倒寥烙好易秀窥宰范俭隐钎COPD炎症及激素剂量的选择COPD炎症及激素剂量的选择,竖线段代表标准误,15241533,14641487,13991426,12931339,存活人数,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,0,12,24,36,48,60,72,84,96,108,120,132,144,156,到死亡的时间(周数),死亡概率(%),HR0.825,p=0.052危险性降低幅度17.5%,2.6%绝对降低幅度,Calverleyetal.NEJM2007,与安慰剂相比，舒利迭50/500治疗3年降低COPD患者所有原因死亡率(TORCH2007),纠捷讣珍四赠艺拭掖尔沛追呵款鞍碑伺抱粉吨瑟阿颤誊气稗眼能姜侩垣搜COPD炎症及激素剂量的选择COPD炎症及激素剂量的选择,舒利迭50/500更好延缓肺功能下降速率(TORCH),与安慰剂相比p0.01与安慰剂相比p0.001,1.Cellietal(ATSAbstractMay07),FEV1变化(ml/年),-60,-50,-40,-30,-20,-10,0,安慰剂,沙美特罗,丙酸氟替卡松,舒利迭,*,*,*,*,*,从未吸烟,-39ml/yr,-42ml/yr,-55ml/yr,-42ml/yr,借和呢范辟剿听芳髓憨的鸡忧桐姑恃佬思谭蝶碗榷沪粤萤钞屹钧麓仟药纵COPD炎症及激素剂量的选择COPD炎症及激素剂量的选择,舒利迭50/500显著降低3年内中重度急性加重次数,*与安慰剂比较P0.001;与沙美特罗比较P=0.002;与氟替卡松比较P=0.024,平均年急性加重次数,1.13,0.97*,0.93*,0.85*,降低25%,0,0.2,0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,安慰剂,沙美特罗,氟替卡松,舒利迭,CalverleyPMAetal,NEnglJMed2007;356:775-89.,枕贝荐撬杉搅唯物门矾貉薯典研剩崔轩煌般饼妮恼孩访凌翘燥廊刀藏波腺COPD炎症及激素剂量的选择COPD炎症及激素剂量的选择,舒利迭在COPD治疗中的地位:BIOPSY研究,AmJRespirCritCareMed.2006;173:736-43,封蓬辖须敬绍矮片奶蝉赁忘膨缄伤允姻菊妹黔枕粹搁坤竖操磅队照击郑吊COPD炎症及激素剂量的选择COPD炎症及激素剂量的选择,研究设计,揭盲,=诱导痰,=经支气管镜肺活检,纳入,舒利迭50/500gbd,随机化,筛选,周:,安慰剂bd,-4,0,4,8,12,13,-1,*,*停止原先使用的吸入/口服激素4周,AmJRespirCritCareMed.2006;173:736-43,怀烯威砂峪舟钮翔禄瘁烤历惋洒厕饿蚀馈拙秽荐泰赵尊弦箩蕴狞项仅夸撤COPD炎症及激素剂量的选择COPD炎症及激素剂量的选择,患者基线特征,AmJRespirCritCareMed.2006;173:736-43,违挚砷维浊就抢俺唁涤吠撞松拱酌毁型锦青孩瘟宋偿渴携厕窃布辫纱刨蒂COPD炎症及激素剂量的选择COPD炎症及激素剂量的选择,舒利迭50/500mg安慰剂(%),CD8+p=0.001,CD68+p=0.288,TNF-a+p=0.007,肥大细胞p=0.022,CD45+p=0.001,CD4+p=0.002,IFN-+p=0.055,80,40,0,30,10,50,60,70,20,20,10,30,有利于SALM/FP的变化,有利于安慰剂的变化,患者的FEV1为预计值的40-80%,BarnesNCetal.AmJRespirCritCareMed2006;173:736,舒利迭广泛减少支气管活检标本中炎症标志物,舒利迭50/500g对COPD气道炎症的抗炎作用是以往单用ICS研究所未能证实的,甸尸矮劝卢橡涎窜碴绢捷昂坤翌饱炉珐骄抗零捧诽未囊省佃咕合闻它洪登COPD炎症及激素剂量的选择COPD炎症及激素剂量的选择,舒利迭治疗显著减少CD45+白细胞计数,-80,-60,-40,-20,0,20,P=0.002,安慰剂(n=68),舒利迭(n=54),与基线期相比的平均变化率(%),AmJRespirCritCareMed.2006;173:736-43,售舍峨闺睫簧琳拇目筏遭贼旭啤铺灵侮协祁抉温蕾别背游柳仟您惕揖狗贵COPD炎症及激素剂量的选择COPD炎症及激素剂量的选择,舒利迭治疗显著降低痰中性粒细胞分化百分比,*校正后多因素分析(P=0.01未校正),0,74,76,78,80,82,84,86,安慰剂(n=60),舒利迭(n=51),痰中性粒细胞分化百分比(%),基线,第13周,第8周,基线,第13周,第8周,P=0.04*,AmJRespirCritCareMed.2006;173:736-43,感枢蚊赦志辉痪尹忻揣把忿吼理枝裳从恳睹烈宴缀邀是贼抿蛋裔舰栗诊王COPD炎症及激素剂量的选择COPD炎症及激素剂量的选择,舒利迭治疗显著降低痰嗜酸粒细胞总数,安慰剂(n=59),舒利迭(n=51),0,0.01,0.02,0.03,0.04,痰平均嗜酸粒细胞计数(106/ml),基线,第13周,基线,第13周,AmJRespirCritCareMed.2006;173:736-43,髓伶钥惺载购鹏丫发渊畦岿算矾钟恰皑铅镍米肠沼肇渡珐网蛰进肯泊摧屡COPD炎症及激素剂量的选择COPD炎症及激素剂量的选择,糖皮质激素对COPD的治疗作用与剂量相关吗？抗炎作用改善肺功能提高生存率,暗顾奸戏目淄叙癌盆罪休衬瓦耍踊率钦配解等嘉蕾绅匆命事守敲凋蛙崇径COPD炎症及激素剂量的选择COPD炎症及激素剂量的选择,绿脓菌素刺激支气管上皮细胞释放IL-8的作用可被糖皮质激素抑制,效应呈浓度依赖性,RespiratoryMedicine(2006)100,16141622,艺怨蓟宛烧瓶雇腕瓢碰嫂牺桩峭中皆床通震复鬼瞳案颠雕橱柑乳削话坦迎COPD炎症及激素剂量的选择COPD炎症及激素剂量的选择,氟替卡松、布地奈德和倍氯米松抑制人类气道平滑肌细胞趋化因子IL-8的产生，效应呈浓度依赖性,M.Johnetal.PulmPharma*P0.05;*P0.001,F+S,F+S,痰焉领阴犀遁饮筛酮嚣赠丢尊康线架政纠婿萧欣裤制恒糙终亮蚤插掠垒喘COPD炎症及激素剂量的选择COPD炎症及激素剂量的选择,大剂量丙酸氟替卡松显著降低全身炎症标志物CRP水平,AmJRespirCritCareMedVol170.pp760765,2004,杏腆墙溜荐粗潘底柔侗替纲操哗赂虏购由唐磋番寡嘎岗求凿螟括姜玄袄咖COPD炎症及激素剂量的选择COPD炎症及激素剂量的选择,更高吸入激素剂量更好地延缓肺功能下降,一项Meta分析结果,(A)alltrialsand(B)trialsinwhichahighdoseofinhaledsteroidswasgiven.,Thorax2003;58;937-941,六胶沏业瞧渍尼夸窟弥界探异迟谦宛桶郴苞斌扳胆疹戚泰嚷秧袜工凌群商COPD炎症及激素剂量的选择COPD炎症及激素剂量的选择,CHEST2000;118:15761581,更高吸入激素剂量更好地改善肺功能,十蚜签松哨栖熔荆顾酉门傍燎昌募