晚期肺癌的中西医结合治疗PPT课件.ppt

河南省肿瘤医院中西医结合科刘怀民 晚期肺癌的中医诊治及现代医学进展 2019 12 19 1 目录 中医药治疗优势病因病机的认识辩证分型与治则治法治疗途径及临床经验中医药相关的现代研究 中医诊治 2019 12 19 2 中医药治疗优势 中医诊治 2019 12 19 3 优势人群 中医诊治 2019 12 19 4 病因病机 肺癌常见咳嗽 咯痰带血 胸闷 胸痛 等 可将其归属于中医学肺积 痞癖 咳嗽 咯血 胸痛等范畴 医宗必读 指出 正气不足而后邪气踞之 正气不足是发生肿瘤的内在根本因素 正气虚伴随着肿瘤的发生 发展 治疗及预后的全过程 病位在肺 与脾 肝 肾等关系密切 中医诊治 2019 12 19 5 病因病机 现代医学研究认为肿瘤的发病与遗传 不良生活习惯 外界环境等因素有关 一定程度上存在一致性 中医诊治 2019 12 19 6 病因病机 杂病源流犀烛 积聚痛疙癖源流 指出 邪积胸中 阻塞气道 气不宣通 为痰 为食 为血 皆得与正相搏 牙降既胜 正不得而制之 遂结成形而有块 发病机制 由于正气虚损 阴阳失调 机体抗病能力下降 六淫之邪乘虚侵入 滞留于肺 导致肺气郁滞 宣降失司 气机不利 血行受阻 津液失于输布 内聚为痰 痰凝气滞 痰疲毒结于肺脏 日久形成积块 中医诊治 2019 12 19 7 病因病机 中晚期肺癌 病程漫长 病因病机复杂 正虚可以表现出气虚 血虚 气阴两虚 阳虚等不同 同时还伴随有痰 热 瘀 毒等因素杂合以致病 痰 热 瘀 毒 中医诊治 2019 12 19 8 辨证分型 目前关于肺癌的辨证分型 临床研究颇多 但至今尚无统一标准 多以医家的临床经验分型 刘嘉湘等将肺癌分为阴虚内热型 气阴两虚型 脾虚痰湿型 气滞血疲型及阴阳两虚5型 朴炳奎等分为肺气不足型 阴虚内热型 气阴两虚型 气滞血疲型及痰湿疲阻5型 周岱翰等分为肺郁痰疲型 脾虚痰湿型 阴虚痰热型及气阴两虚4型 田国庆等通过临床研究及相关资料分析发现中晚期肺癌证型复杂 单证少 复证多 且以二证和三证复合出现较多 中医诊治 2019 12 19 9 辨证分型 中医诊治 2019 12 19 10 辨证分型 中医诊治 2019 12 19 11 辨证分型 中医诊治 2019 12 19 12 常用治法 健脾祛湿法脾为生痰之源 肺为蓄痰之器 中医认为 脾不健运 聚湿生痰 痰湿凝聚 血壅不通 痰湿着于脏腑形成阴毒 结于体表则形成瘰疬 瘿瘤 活血化瘀法肿瘤患者多伴有血液粘度增高特点 从而有利于肿瘤的转移 活血化瘀为主的中药具有抗凝 抗纤溶 降低血液黏稠度的作用 对于防止癌栓形成和肿瘤转移具有重要意义 治则治法 中医诊治 2019 12 19 13 常用治法 清热解毒法通过药理研究和临床筛选 证明大多数清热解毒药物均有较强的抗癌活性 并且从中分离提取出有效成分 做成制剂提供临床应用如 喜树碱 山豆根生物碱 长春新碱 长春花碱 穿心莲内酯等 益气养阴法中晚期患者 多出现咳嗽 乏力 发热 口干 便秘 自汗出等气阴两虚的临床症状 且放 化疗等的早期治疗耗气伤阴 更易加重患者气阴两虚 治则治法 中医诊治 2019 12 19 14 常用治法 温阳散结法 阳化气 阴成形 肿瘤的形成与阳气不足 寒凝瘀滞有关 阳虚寒积是肿瘤形成的主要病理因素 久病及肾 晚期肺癌常表现出畏寒怕冷 咳嗽无力 咯稀白痰 舌淡苔白 脉沉迟无力等临床表现 治则治法 中医诊治 2019 12 19 15 扶正祛邪 邪之所凑 其气必虚 邪正盛衰是疾病发生和发展过程中的关键因素 扶正祛邪是中医药治疗肺癌的一大优势 遵循扶正不留邪 驱邪不伤正原则 调整阴阳阴阳失衡 机体内环境的改变 是疾病发生的前提 通过调整阴阳 达到阴阳平衡 以维护机体内环境的稳定 从而最大程度延长病情稳定时间 治则治法 中医诊治 2019 12 19 16 坚持以人为本中医治病强调以人为本 整体观念 和 辩证论治 是其主要特点 通过整体的调节 以提高机体自身的抗病能力 而驱邪外出 坚持辩证与辨病相结合肺癌是一种特殊的疾病 病情复杂 病机多变 在坚持辨证论治的同时 结合疾病自身的特点 有针对性地处方用药 能明显提高临床疗效 治则治法 中医诊治 2019 12 19 17 中药汤剂 以辨证论治为基础的中药汤剂是临床中医药治疗的主要方式 以苇茎汤 百合固金汤 沙参麦门冬汤等为基础化裁而成的诸多有效方剂 口服成药 康莱特胶囊 消癌平口服液 参一胶囊 紫龙金片 养正消积胶囊等 静脉制剂 鸦胆子油乳注射液 康莱特注射液 华蟾素注射液 榄香烯注射液 艾迪注射液等 治疗途径 中医诊治 2019 12 19 18 其他辅助治疗 包括针灸 穴位贴敷 药浴 足浴 子午流注等均能有效改善患者临床症状 治疗途径 中医诊治 2019 12 19 19 李萍 舒琦瑾等对1997 2007年国内公开报道的有关肺癌中医辨证分型的文献进行统计分析 在43篇有明确中医辨证分型的文章中 气阴两虚出现次数最多 分布频率为93 02 文献分析 中医诊治 2019 12 19 20 中晚期肺癌病因 病机复杂 经过大量的临床观察发现 气阴两虚是其最常见证型 同时还兼有痰 热 瘀 毒等其他病理因素 本科室针对中晚期肺癌证型特点及常见临床表现 自拟方 养金护肺汤 全方以益气养阴扶正为主导 同时配合化痰 散结 祛瘀 解毒等祛邪之法 达到虚实同治 攻补兼施 治疗以气阴两虚为主型中晚期肺癌 疗效明显 并且已得到相关实验研究的证实 临床经验 中医诊治 2019 12 19 21 组方分析 中医诊治 2019 12 19 22 中药的化学实体是活性物质群 具有多靶点 多效性的特点 而肿瘤是多因素 多阶段形成的 药病相合 能抑制其发生 发展 尤其是在改变机体微环境 抗肿瘤复发 转移中可发挥化疗药物不可替代的作用 已证明 某些中药 尤其是有毒中药或中药中提取的生物碱 黄酮类等具有直接抑制肿瘤细胞增殖作用 如抑制DNA 微管和其相关的酶 从而干扰细胞分裂和DNA复制 现代研究 中医诊治 2019 12 19 23 许多中药具有生物反应调节剂 BRM 样作用 如扶正培本 活血化瘀 清热解毒类中药能活化巨噬细胞 促使B细胞产生抗体 调节T细胞亚群 提高NK LAK细胞的活性 诱导IL 2 INF 抑杀靶细胞 如黄芪中有效成份F3诱生IL 2 提高LAK细胞攻击力 灵芝多糖GL B可促进肿瘤坏死因子 TNF 和干扰素 INF 的分泌 还有生白术 天门冬 莪术等中药均有BRM样作用 为中药治癌提供了新的依据 现代研究 中医诊治 2019 12 19 24 新药登场后晚期NSCLC的全程管理 2019 12 19 25 现代医学进展 2019 12 19 26 现代医学进展 2019 12 19 27 现代医学进展 2019 12 19 28 现代医学进展 2019 12 19 29 何时用抗血管生成药物 联合什么方案用 全程管理 如何获益更多 无驱动基因 非鳞癌 现代医学进展 2019 12 19 30 何时用抗血管生成药物 联合什么方案用 全程管理 如何获益更多 无驱动基因 非鳞癌 现代医学进展 2019 12 19 31 西方一线数据汇总 从随机分组开始 从治疗开始到记载的疾病进展 TTP 或疾病进展或死亡 PFS 1 Sandler etal NEnglJMed2006 2 Reck etal AnnOncol20103 Crin etal LancetOncol2010 4 Lynch etal JThoracOncol2014 ECOG4599 2019 12 19 32 中国一线数据汇总 中国晚期肺腺癌一线治疗OS 2019 12 19 33 2线数据汇总 HeistRS JThoracOncol 2008 3 1153 1158 AdjeiAA JClinOncol 2010 28 614 619 KontopodisE JThoracOncol2011 6 suppl2 S1244 S1245 PowellSF ClinLungCancer 2013Sep 14 5 495 501 HerbstRS JClinOncol2007 25 4743 4750 HabibS ASCO2012ASCOAbstract e18066 WeissGJ ClinLungCancer2007 8 335 338 2019 12 19 34 HeistRS JThoracOncol 2008 3 1153 1158 AdjeiAA JClinOncol 2010 28 614 619 KontopodisE JThoracOncol2011 6 suppl2 S1244 S1245 PowellSF ClinLungCancer 2013Sep 14 5 495 501 HerbstRS JClinOncol2007 25 4743 4750 HabibS ASCO2012ASCOAbstract e18066 WeissGJ ClinLungCancer2007 8 335 338 2线数据汇总 2019 12 19 35 何时用抗血管生成药物 联合什么方案用 全程管理 如何获益更多 无驱动基因 非鳞癌 现代医学进展 2019 12 19 36 联合紫杉vs非紫杉方案 纳入分析2005 2015发表的29项研究 共5890例患者紫杉组vs 非紫杉组 2767例vs 3123例 2019 12 19 37 PFS OS 不良反应 紫杉组vs 非紫杉组3 5级毒性 59 vs 69 P 0 10中性粒下降 36 vs 27 P 0 26 生存分析 ORR PFS OS JThoracOncol 2015 10 1142 1147 ORR 联合紫杉vs非紫杉方案 2019 12 19 38 AVAPERL 贝伐珠单抗vs 贝伐珠单抗 培美曲塞 维持治疗人群PFS F Barlesi etal AnnalsofOncology25 1044 1052 2014 F Barlesi etal JClinOncol31 3004 3011 2013 2019 12 19 39 POINTBREAK 贝伐珠单抗vs 贝伐珠单抗 培美曲塞 2019 12 19 40 何时用抗血管生成药物 联合什么方案用 全程管理 如何获益更多 无驱动基因 非鳞癌 现代医学进展 2019 12 19 41 全程管理的思考 现代医学进展 2019 12 19 42 贝伐珠单抗 培美曲塞 贝伐珠单抗15mg kgq3w 培美曲赛500mg m2 顺铂75mg m2 JClinOncol2009 3284 3289 Cancer2012 118 5580 5587 全程管理的思考 2019 12 19 43 二线治疗 全程管理的思考 2019 12 19 44 现代医学进展 2019 12 19 45 EGFR TKI的地位坚不可摧 Rosell etal ESMO2012 Chen etal AnnOncol2013 GefitinibSmPC2010Han etal JClinOncol2012 Mitsudomi etal LancetOncol2010 Maemondo etal NEnglJMed2010Sequist etal JClinOncol2013 Wu etal ASCO2013 Wu etal WCLC2013 2019 12 19 46 三种治疗模式 EGFR TKI chemo 2019 12 19 47 JO25567 比较厄洛替尼联合贝伐珠单抗与厄洛替尼单药一线治疗晚期EGFR突变阳性的非鳞NSCLC的随机开放研究 KATOT etal 2014ASCOAbstract8005 现代医学进展 2019 12 19 48 研究设计 主要终点 PFS 独立审核基于RECIST1 1标准 计划目标样本量150例 基于以下假设假设PFSHR0 7 80 的效力证明贝伐珠单抗联合厄洛替尼较厄洛替尼单药治疗的优效性 单侧1类错误概率为0 2次要终点 OS 肿瘤缓解 QoL 安全性探索性终点 生物标志物评估 分层因素 性别 吸烟状态临床分期EGFR突变类型 KATOT etal 2014ASCOAbstract8005 2019 12 19 49 主要终点PFS 独立评估 KATOT etal 2014ASCOAbstract8005 现代医学进展 2019 12 19 50 肿瘤客观缓解情况 中位缓解持续时间 EB组13 3个月vs E组9 3个月 KATOT etal 2014ASCOAbstract8005 现代医学进展 2019 12 19 51 安全性事件 发生率 20 KATOT etal 2014ASCOAbstract8005 2019 12 19 52 正在开展的A T临床研究 1 NCT01532089 2 NCT01562028 3 Nogami etal ESMO2014 Erlotinib150mg day Erlotinib150mg day bevacizumab15mg kgi v q3w StageIVNSCLCNon squamoushistologyECOGPS0 1 n 150 R ACCRU USA Primaryendpoint PFS Erlotinib150mg day bevacizumab15mg kgi v q3w StageIIIB IVNSCLCNon squamoushistologyECOGPS0 2 n 102 Primaryendpoint PFS Sub study1 T790M n 35 Sub study2 T790M n 67 RC11261 ETOP EU BELIEF2 Gefitinib250mg day bevacizumab15mg kgi v q3w StageIVNSCLCNon squamoushistologyECOGPS0 2 n 42 Primaryendpoint 1 yrPFSrate OLCSG JAPAN OLCSG10013 2019 12 19 53 三种治疗模式 EGFR TKI chemo 2019 12 19 54 不同EGFR状态的PFS 数据截止时间2013年1月27日 CaicunZhou etal 2014APLCC 0 8 PI CP EGFR野生型 n 50 中位5 6个月 B CP EGFR野生型 n 62 中位8 3个月 0 8 PI CP B CP B CP PI CP HR0 27 95 CI0 12 0 63 HR0 33 95 CI0 21 0 53 2019 12 19 55 数据截止时间 2014年4月30日 时间 月 C