原发性肝癌诊治要点PPT课件.ppt

原发性肝癌诊治要点,张明军安徽医科大学第二附属医院肿瘤中心,1,.-,2019/11/12,我国肝癌发病现状,2,.-,2019/12/14,我国肝癌死亡现状,3,.-,2019/12/14,分段,4,.-,2019/12/14,病理,5,.-,2019/12/14,病理,6,.-,2019/12/14,病理,7,.-,2019/12/14,8,.-,2019/12/14,9,.-,2019/12/14,诊断,（一）实验室检查,10,.-,2019/12/14,诊断,11,.-,2019/12/14,诊断,12,.-,2019/12/14,诊断,13,.-,2019/12/14,超声,14,.-,2019/12/14,CT,15,.-,2019/12/14,MRI,16,.-,2019/12/14,动脉造影,17,.-,2019/12/14,DSA,18,.-,2019/12/14,分期,19,.-,2019/12/14,BCLC分期更新和治疗策略2011,20,.-,2019/12/14,Okuda分期,21,.-,2019/12/14,肝功能child-pugh分级,22,.-,2019/12/14,治疗原则,23,.-,2019/12/14,治疗原则,24,.-,2019/12/14,治疗原则,25,.-,2019/12/14,治疗原则,26,.-,2019/12/14,治疗原则,27,.-,2019/12/14,治疗原则,28,.-,2019/12/14,肝动脉灌注化疗(TAI)肝动脉栓塞(TAE)肝动脉栓塞化疗(TACE)射频消融（RFA）经皮酒精注射技术（PEI）放射治疗（RT）,局部治疗,29,.-,2019/11/12,通常适用于单发肿瘤，最大径5cm；或肿瘤数目3个，且最大直径3cm；无血管、胆管和邻近器官侵犯以及远处转移肝功能分级为Child-PughA或B级，或经内科治疗达到该标准,消融治疗的适应症,30,.-,2019/11/12,肿瘤巨大或弥漫型肝癌合并门脉主干至二级分支癌栓或肝静脉癌栓、邻近器官侵犯或远处转移顽固性大量腹水，恶液质意识障碍或不能配合治疗的患者不可纠正的凝血功能障碍和明显的血象异常，具有明显出血倾向者,消融治疗的禁忌症,31,.-,2019/11/12,BrunelloF1,VeltriA,CarucciP,etal.Radiofrequencyablationversusethanolinjectionforearlyhepatocellularcarcinoma:Arandomizedcontrolledtrial.ScandJGastroenterol.2008;43(6):727-35.LinSM1,LinCJ,LinCC,etal.Randomisedcontrolledtrialcomparingpercutaneousradiofrequencythermalablation,percutaneousethanolinjection,andpercutaneousaceticacidinjectiontotreathepatocellularcarcinomaof3cmorless.Gut.2005,54(8):1151-6.ShiinaS1,TerataniT,ObiS,etal.Arandomizedcontrolledtrialofradiofrequencyablationwithethanolinjectionforsmallhepatocellularcarcinoma.Gastroenterology.2005;129(1):122-30.,文献报道RFA的CR高于PEI（65.7%VS36.2%）三年的局部复发率分别为14%和34%四年的疾病进展率分别为1.7%和11%,射频消融（RFA）,32,.-,2019/11/12,一项随机研究的Meta分析认为对于大于2cm的肿块，RFA的OS优于PEI,GermaniG1,PleguezueloM,GurusamyK,etal.Clinicaloutcomesofradiofrequencyablation,percutaneousalcoholandaceticacidinjectionforhepatocelullarcarcinoma:ameta-analysis.JHepatol.2010Mar;52(3):380-8.,射频消融（RFA）,33,.-,2019/11/12,最近报道的一些研究结果：对于早期的HCC，FAR的5年OS超过50%Child分级、肿瘤的大小和肿瘤的数目是预后的独立预测因子,BrunelloF1,CantamessaA,GaiaS,etal.Radiofrequencyablation:technicalandclinicallong-termoutcomesforsinglehepatocellularcarcinomaupto30mm.EurJGastroenterolHepatol.2013Jul;25(7):842-9.FrancicaG1,SavianoA,DeSioI,etal.Long-termeffectivenessofradiofrequencyablationforsolitarysmallhepatocellularcarcinoma:aretrospectiveanalysisof363patients.DigLiverDis.2013Apr;45(4):336-41.,射频消融（RFA）,34,.-,2019/11/12,ChenMS1,LiJQ,ZhengY,etal.Aprospectiverandomizedtrialcomparingpercutaneouslocalablativetherapyandpartialhepatectomyforsmallhepatocellularcarcinoma.AnnSurg.2006Mar;243(3):321-8.FengK1,YanJ,LiX,etal.Arandomizedcontrolledtrialofradiofrequencyablationandsurgicalresectioninthetreatmentofsmallhepatocellularcarcinoma.JHepatol.2012Oct;57(4):794-802.,有两项随机研究比较了小肝癌的RFA和手术切除，认为两者疗效相同。,射频消融（RFA）,35,.-,2019/11/12,1.PengZW1,LinXJ,ZhangYJ,etal.Radiofrequencyablationversushepaticresectionforthetreatmentofhepatocellularcarcinomas2cmorsmaller:aretrospectivecomparativestudy.Radiology.2012Mar;262(3):1022-33.,peng报道了用RFA一线治疗小于2cm的小肝癌病人，共入组了218例，结果CR98%，中位随访31个月CR97%5年OS：中央型小于2cm的HCC，RFA优于手术切除，80%VS62%RFS分别为67%和40%,射频消融（RFA）,36,.-,2019/11/12,37,.-,2019/11/12,38,.-,2019/11/12,39,.-,2019/11/12,放疗是恶性肿瘤的基本治疗手段之一，但在20世纪90年代以前，由于放疗的效果较差，且对肝脏损伤较大，因此对HCC患者较少进行放疗。,放射治疗（Radiationtherapy）,全肝移动条照射,40,.-,2019/11/12,主要技术：三维适型放疗（3-DconformalRT,3D-CRT）调强放疗（intensity-modulatedradiationtherapy,IMRT）立体定向放疗（stereotacticbodyradiationtherapy,SBRT）质子放疗（protonbeamtherapy）,放射治疗（Radiationtherapy）,41,.-,2019/11/12,国内、外学者已经陆续报告采用现代精确放疗技术治疗不能手术切除的HCC的临床实践和研究，对于经过选择的HCC患者，放疗后3年生存率可达25%-30%。,放射治疗（Radiationtherapy）,42,.-,2019/11/12,肝癌的放疗指征,一般情况好，如KPS70分，肝功能Child-PughA级，单个病灶；手术后有残留病灶者；需要肝脏局部肿瘤处理，否则会产生严重的并发症，如肝门的梗阻,门静脉和肝静脉的瘤栓；远处转移灶的姑息治疗，如淋巴结转移、肾上腺转移以及骨转移时，可以减轻患者的症状，改善生活质量。,43,.-,2019/11/12,NCCN指南认为，肝癌的放疗没有严格的大小限制,放射治疗（Radiationtherapy）,44,.-,2019/11/12,放射诱导的肝病（radiationinducedliverdisease,RILD）,临床表现有2种：典型的RILD：发病快，患者在短期内迅速出现大量腹水和肝脏肿大，伴AKP升高到正常值的2倍，或ALT上升至正常值的5倍非典型RILD：仅有肝脏功能的损伤：AKP正常值2倍,或ALT上升至正常值的5倍,没有肝脏的肿大和腹水,45,.-,2019/11/12,RILD是一种严重的放射并发症，一旦发生，70%以上的患者可在短期内死于肝衰竭;主要是对症治疗，包括使用肾上腺糖皮质激素和利尿剂，同时给予积极的保护肝脏的药物和支持疗法。,放射诱导的肝病（radiationinducedliverdisease,RILD）,46,.-,2019/11/12,放射治疗（Radiationtherapy）,有一个SBRT期试验入组了50例不能手术的TACE失败的病人，随访2年的局部控制率、OS、和PFS分别为94.6%，68.7%，33.8%,KangJK1,KimMS,ChoCK,etal.Stereotacticbodyradiationtherapyforinoperablehepatocellularcarcinomaasalocalsalvagetreatmentafterincompletetransarterialchemoembolization.Cancer.2012Nov1;118(21):5424-31.,47,.-,2019/11/12,另一项研究入组了42例小肝癌病人，这些都是筛选入组局部治疗或者手术治疗失败的病人结果总CR33%，1年和3年OS分别为92.9%和58.6%,KwonJH1,BaeSH,KimJY,etal.Long-termeffectofstereotacticbodyradiationtherapyforprimaryhepatocellularcarcinomaineligibleforlocalablationtherapyorsurgicalresection.Stereotacticradiotherapyforlivercancer.BMCCancer.2010Sep3;10:475.,放射治疗（Radiationtherapy）,48,.-,2019/11/12,对于复发的病人的放射治疗，肿瘤大小、复发分期、Child分级是OS独立预后因素,HuangWY1,JenYM,LeeMS,etal.Stereotacticbodyradiationtherapyinrecurrenthepatocellularcarcinoma.IntJRadiatOncolBiolPhys.2012Oct1;84(2):355-61.,放射治疗（Radiationtherapy）,49,.-,2019/11/12,50,.-,2019/11/12,51,.-,2019/11/12,系统治疗主要适用于：已经发生肝外转移的晚期患者；虽为局部病变，但不适合手术切除、射频或微波消融和TACE治疗，局部治疗失败进展者；弥漫型肝癌；合并门静脉主干癌栓和/或下腔静脉者作为综合治疗手段与放疗、射频、TACE联合应用,全身治疗,52,.-,2019/11/12,索拉非尼已相继获得欧洲EMEA、美国FDA和我国SFDA等批准，用于治疗不能手术切除和远处转移的HCC,分子靶向药物治疗,53,.-,2019/11/12,分子靶向药物治疗,SHARPtrial602例晚期HCC患者入组，随机给索拉非尼或者最佳支持治疗70%的病人有静脉癌栓或者肝外侵犯，或者两者兼有，大于90%的病人Child分级为A级结果：中位OS为10.7个月VS7.9个月,LlovetJM,RicciS,MazzaferroV,etal.Sorafenibinadvancedhepatocellularcarcinoma.NEnglJMed.2008Jul24;359(4):378-90.,54,.-,2019/11/12,分子靶向药物治疗,55,.-,2019/11/12,2010年进行了FOLFOX4方案与单药ADM对照用于不适于手术或局部治疗的晚期肝癌