机 械 通 气PPT课件.ppt

机械通气,温州市二医急救科缪心军,1,治疗目的,改善通气功能，维持有效的肺泡通气改善气体交换功能减少呼吸功的消耗。,2,机械通气的生理指标,呼吸频率大于正常3倍或小于正常13潮气量小于正常13肺活量50mmHg(慢阻肺除外)，且有进展趋势或出现精神症状FiO2=0.21时P(Aa)O250mmHgFiO2=10时P(Aa)O2300mmHg最大吸气压小于2025cmH2O肺内分流量QSQT15%。,3,机械通气的临床指征,各种心肺骤停COPD伴有有严重CO2潴留表现，意识障碍或昏迷，RR30-40次/分或70-80mmHg（参考缓解期水平，若进行性升高更有意义）ARDS伴FiO2=0.5-0.6，PaO245mmHg，pH50-60mmHg，PO230次/分时应尽早进行机械通气外伤或术后呼吸功能不全伴PaCO250mmHg，FiO2=0.4，PaO240次/分或5次/分，或者可进行预防性机械通气（VC50%预计值或FEV1/VC70%）严重肺部感染或急性肺水肿（参考ARDS）。,5,机械通气禁忌症(相对或绝对),肺大泡和肺囊肿气胸和纵隔气肿咯血或窒息气管食管瘘低血压休克急性心肌梗塞,6,呼吸机的通气模式,辅助通气(AV)靠患者触发，通气机以预置条件进行通气与CV比较，优点：易于同步；减少镇静剂使用；预防呼吸肌萎缩；有利于改善通气对血流动力学的不利影响；有利于撤机，触发灵敏度设定：V，13Lmin，P05-15cmH2O，若有PEEP，为PEEP2cmH2O,7,控制通气(CV),呼吸机完全代替患者的自主呼吸，用于无自主呼吸患者；自主呼吸微弱；手术前后用肌松剂者。缺点；易发生通气不足或过度，人机对抗，长期应用致呼吸肌萎缩。,8,辅助控制遭气(A/CV),保证不低于CV所提供的参数，又能靠患者促发(一般以流量触发VCV)进行AV，缺点可能导致通气过度，用于多种通气功能障碍(COPDNM)及少数弥散功能障碍疾患。,9,间歇指令通气或同步间歇性指令性通气(IMV，SIMV),IMV通气机以预定期率向患者传送常规正压通气，两次机械周期允许患者自由呼吸，可以0-100任何水平进行IMV，0则无机械通气，100为CVSIMV即为同步IMV在呼吸周期后25%有一触发窗：触发窗内若无自主呼吸触发,则呼吸机予一次IMV，若有触发则予SIMV。周期前75，予患者自主呼吸，优点：脱机：发挥患者自身的呼吸肌力，减少通气不足或通气过度，煅炼呼吸肌，更符合生理要求；较IPPV更减少对肺，循环的影响；减少镇静剂和肌松剂的应用。,10,指令分气通气(MMV),通气机按预定每分钟通气量给患者通气，若患者自主的呼吸低于每分钟预设的量，呼吸机将予补足，若高于预计量则成为完全的自主呼吸，较IMVSIMV更佳，但对呼吸浅速患者，ADVTV过高，会致通气不足。,11,持续气道正压呼吸(CPAP),在自主呼吸条件下，整个呼吸周期内气道均保持正压，若呼气时为正压、而吸气时降为0或负压则称为呼气气道正压呼吸(EPAP)，加压水平在025cmH2O用于：OSAS、阻塞型睡眠呼吸暂停综合征。(5-lOcmH2O)以及中枢性睡眠暂停，重症打鼾，重叠综合征。增加慢性或急性呼吸衰竭患者的氧合。支气管哮喘(510cmH2O。撤机应用交替使用CPAP和ACCPAP减至35cmH2O提示可以撤机。肺不张(75-15cmH2O)。肺水肿。,12,压力支持通气(PSV),患者自己决定流速方式，呼吸频率，吸气时间和呼气时间，当吸气流量降至26Lmm或至峰流速的1225%(不同厂家呼吸机已设置好)或患者有呼气努力时，切换为呼气。灵敏度一般为2cmH2O，PS水平为5-30cmH20(PS为5cmH2O被认为仅能克服气管插管及呼吸回路上的阻力，实际PS=0)用于锻炼呼吸肌，脱机前准备，各种原因引起的呼吸无力；严重连枷胸引起的呼吸反常，人机对抗时作为协调措施。注意：当气道阻力增高时应作相应调整，呼吸力学不稳定或短期内迅速恶化或无自主呼吸者不宜单独使用，可与IMVSIMV联用。,13,容积支持通气(VSV),同PSV类似，预先设置TV、MV而PS则为电脑自动调节，能用于呼吸动力学不稳定，呼吸肌力不健全，气道阻力较高，临床病情复杂多变，以及撤机过程中。,14,双相双水平正压通(BiPAP),090cmH2O，可变模式：1)定时压力调节的IPPVPl=吸气压，Tl=吸气时间，P2=0PEEP，T2=呼气时间。2)CPAPPl=PEEPTl=T2=0。3)IMV(SIMV)Pl=吸气压，Tl=吸气时间P2=0PEEPT2=期望控制的呼吸周期。,15,高频通气(HFV),通气频率60次分，VTVD。机理不清：团块运动学说；强化弥散学说；肺泡外界肺的摇摆学说肺段肺段肺泡甲肺泡乙优点：低气道压，低胸内压；循环干扰小；无需气道密闭；支气胸膜瘘时亦可用。缺点：不利予CO2排出，不适合型呼衰；不适合长期使用，有致氧中毒可能。,16,高频通气(HFV)分类应用,高频正压通气(HFPPV)RR60100次分，Ti30%，TV小，TV略高于VD高频喷射通气(HFJV)RRl00200次分，TVVD高频振荡通气(HFOV)RR200-900次分TVVD(2080)应用：支气管镜检查或某些手术时，如喉部；支气管胸膜瘘和气胸、肺大泡；可能有效：ARDS、IRDS(infant)COPD，肺炎，肺水肿，气管断裂及肺切除术后，间质性肺气肺气管插管困难时循环功能差（低血压、休克）。,17,其它,压力释放通气(PRV)，成比率通气(PAV)、压力调节容量控制通气(PRVCV)容积保障压力支持通气(VAPSV)。,18,呼吸机参数调节,呼吸频率正常人生理频率1620次分，目前主张设置在1215次分，可根据患者自主呼吸频率作相应调整。COPD设置1215次分，限制性通气功能障碍1824次分，呼吸中枢病变或呼吸麻痹12-15次分。,19,呼吸机参数调节,TV812mlkg。肺大泡、可疑气胸、低血压810mlkg，随RR而调，RR则TV。MV3545/m2.min(68Lmin)一般不超15Lmin；,20,呼吸机参数调节,I：E：一般为1：1.5-2，阻塞性通气功能障碍1：2-25，限制性通气功能障碍1：115，以缺O2为主增大Ti，以CO2潴留为主增大Te。调节方法，直接用I：E旋钮，或设置吸气时间或调节流速。流速I：E(ET)，TVI：E，RRI：E平台期I：E,21,呼吸机参数调节,吸气压：15-20cmH2O，主张60mmHg的最低PEEP为最佳PEEP值。,22,呼吸机参数调节,FiO220-25cmH2O；2)VC1015mlkg；3)TV5mlkg或深吸气量10mlkg；4)FEVl10mlkg；5)静息MV0.1Lkg，最大MV2静息MV；6)FiO2=1.0时，P(Aa)O2300mmHg；8)Fi0260mmHg；PCO225mlcmH2O；12)肺动脉PO240mmHg。,35,拔管指征,1)停机后观2448h，病情稳定，血气正常(PiO25mlkg，RR20次分(小儿30，婴幼40)；5)上呼吸道无梗塞，下颌活动性好，胃内无潴留物有再次插管条件。,36,机械通气撤机,方法：(一般在上午进行)1、直接撤机法，用于原先没有肺部疾患，肺功能良好，因某种急性疾病或突发因素造成呼吸衰竭，短期治疗呼吸功能恢复良好，有脱肌指征，或全麻手术患者。2、分次或间断法，原有慢性肺功能不全，或因原发疾病对肺功能损害严重，或并发肺部感染，已有撤机指征但较勉强。SIMV减至5次分，PSV减至6，SIMV+PSVPSVSIHV，