妊娠晚期引产PPT课件.ppt

妊娠晚期促子宫颈成熟与引产指南,1,.-,2019/11/12,引产的适应证,1.延期妊娠：妊娠已达41周或过期妊娠的孕妇应予引产，以降低围产儿死亡率，及导致剖宫产率增高的胎粪吸入综合征的发生率（-A）。2.妊娠期高血压疾病：妊娠期高血压、轻度子痫前期患者妊娠满37周，重度子痫前期妊娠满34周或经保守治疗效果不明显或病情恶化，子痫控制后无产兆，并具备阴道分娩条件者。3.母体合并严重疾病需要提前终止妊娠：如糖尿病、慢性高血压、肾病等内科疾病患者并能够耐受阴道分娩者。,2,.-,2019/12/14,引产的适应证,4.胎膜早破：足月妊娠胎膜早破2h以上未临产者。5.胎儿及其附属物因素：包括胎儿自身因素，如严重胎儿生长受限（FGR）、死胎及胎儿严重畸形；附属物因素如羊水过少、生化或生物物理监测指标提示胎盘功能不良，但胎儿尚能耐受宫缩者。,3,.-,2019/12/14,引产的禁忌证,绝对禁忌证：（1）孕妇有严重合并症或并发症，不能耐受阴道分娩或不能阴道分娩者（如心功能衰竭、重型肝肾疾病、重度子痫前期并发器官功能损害者等）。（2）子宫手术史，主要是指古典式剖宫产术、未知子宫切口的剖宫产术、穿透子宫内膜的肌瘤剔除术、子宫破裂史等。（3）完全性及部分性前置胎盘和前置血管。（4）明显头盆不称，不能经阴道分娩者。（5）胎位异常，如横位、初产臀位估计经阴道分娩困难者。（6）子宫颈癌。,4,.-,2019/12/14,引产的禁忌证,绝对禁忌证：（7）某些生殖道感染性疾病，如未经治疗的单纯疱疹病毒感染活动期等。（8）未经治疗的HIV感染者。（9）对引产药物过敏者。（10）生殖道畸形或有手术史，软产道异常，产道阻塞，估计经阴道分娩困难者。（11）严重胎盘功能不良，胎儿不能耐受阴道分娩。（12）脐带先露或脐带隐性脱垂。,5,.-,2019/12/14,引产的禁忌证,相对禁忌证：（1）臀位（符合阴道分娩条件者）。（2）羊水过多。（3）双胎或多胎妊娠。（4）经产妇分娩次数5次者。,6,.-,2019/12/14,引产前的准备,1.仔细核对引产指征和预产期：防止医源性的早产和不必要的引产。2.判断胎儿成熟度：如果胎肺未成熟，情况许可，尽可能先行促胎肺成熟后再引产。3.详细检查骨盆情况：包括骨盆大小及形态、胎儿大小、胎位、头盆关系等，排除阴道分娩禁忌证。4.进行胎儿监护：在引产前应行胎心监护和超声检查，了解胎儿宫内状况。5.评估并发症情况：妊娠合并内科疾病及产科并发症者，在引产前，充分估计疾病严重程度及经阴道分娩的风险，并进行相应检查，制定详细的处理方案。6.医护人员的基本要求：医护人员应熟练掌握各种引产方法及其并发症的早期诊断和处理，要严密观察产程，做好详细记录，引产期间需配备行阴道助产及剖宫产的人员和设备。,7,.-,2019/12/14,促子宫颈成熟,促子宫颈成熟的目的是促进宫颈变软、变薄并扩张，降低引产失败率、缩短从引产到分娩的时间。若引产指征明确但宫颈条件不成熟，应采取促宫颈成熟的方法评估宫颈成熟度最常用的方法是Bishop评分法，评分6分提示宫颈成熟，评分越高，引产的成功率越高；评分84mm时，不建议继续用于孕周的确定，而双顶径此时仍可用于孕周的确定。（4）经腹超声测定的孕囊直径用于确定孕周更为精确。经腹超声与经阴道超声测得的CRL均可应于孕周的确定。,42,.-,2019/12/14,影响因素：,初产妇、既往过期妊娠史、男性胎儿、孕妇肥胖、遗传因素、胎儿异常如无脑儿胎盘硫酸酯酶缺乏等。,43,.-,2019/12/14,危害：,（一）胎儿和新生儿风险（二）母体风险,44,.-,2019/12/14,胎儿和新生儿风险,过期妊娠羊水过少的发生率明显增加，而羊水过少可导致脐带受压、胎心异常、羊水粪染、脐带血pH值7.0和低Apgar评分。脐带受压又可导致胎儿窘迫。晚期足月和过期妊娠的胎儿发生巨大儿的风险较之前孕周的胎儿大约增加2倍。巨大儿导致手术产、剖宫产和肩难产的发生率增加。过熟儿综合征占过期妊娠并发症的10%20%。过熟儿有其特有外貌：皮下脂肪减少、缺乏胎脂、皮肤干燥松弛多皱褶、身体瘦长，容貌似“小老人”。过期妊娠时，如超声诊断羊水过少且最大羊水池深度小于1cm，则过熟儿发生率达88%。,45,.-,2019/12/14,羊水持续减少，胎粪排入已经减少的羊水中，可致羊水黏稠，从而导致胎粪吸入综合征。尽管过期妊娠时死产（stillbirth）和新生儿死亡发生的绝对风险较低，但研究显示超过预产期后，随孕周增加上述风险逐渐增加。一项大型回顾性研究（包括181524例晚期足月和过期妊娠），发现妊娠41周以后较妊娠40周的胎儿死亡率显著升高（孕41周、42周和43周OR分别为1.5、1.8和2.9）。另一项大型回顾性研究（包括171527例过期妊娠），显示妊娠43周的死产率较妊娠37周升高8倍。,46,.-,2019/12/14,使用DVP诊断羊水过少，能降低不必要的干预。羊水过少被定义为DVP2cm或羊水指数（AFI）5cm。,47,.-,2019/12/14,母体风险,相关的分娩并发症如严重的会阴裂伤、感染、产后出血和剖宫产率的风险均随之增加。当孕周接近过期妊娠时，孕妇的焦虑情绪也会增加。,48,.-,2019/12/14,妊娠41+042+0周之间可考虑进行引产(B级)。妊娠42+042+6周，由于围生儿病率和死亡率明显增加，推荐引产(A级)。,49,.-,2019/12/14,研究发现，晚期足月或过期妊娠的孕妇，引产组较期待组剖宫产率降低，分别为21.0%与24.0%，但两组围生儿死亡率和新生儿病率无差异。妊娠42周前，如无其它并发症，仅由于超过预产期，不需特殊干预。如有妊娠并发症如妊娠期高血压疾病、胎动减少、羊水过少则应引产。对于孕周比较准确的孕妇，妊娠42周引产时，约90%均能引产成功或引产后2d内正式临产。对于第1次引产未成功的孕妇，3d内可行第2次引产。采用这个处理方案绝大部分的孕妇均能阴道分娩。但经过上述处理仍未成功者，处理方案包括行第3次或更多次引产或行剖宫产，同时应加强胎心监护。,50,.-,2019/12/14,剖宫产后阴道试产（trialoflaboraftercesareandelivery，TOLAC）,随着孕周增加，TOLAC失败率随之增加，从妊娠40周前的22.2%升高至妊娠41周后的35.4%，而子宫破裂风险不会增加。研究显示妊娠40周后行阴道试产者，引产会增加子宫破裂的风险。因此，对于拟行TOLAC但既往没有阴道分娩史的孕妇，等待自然临产比引产能减少子宫破裂的发生。,51,.-,2019/12/14,胎膜剥离（membranesweeping）,也叫人工剥膜，可减少晚期足月和过期妊娠的发生。胎膜剥离是指阴道检查时，如已有宫颈扩张，可用手指将胎膜从子宫下段剥离，胎膜剥离可引起阴道流血、母体不适等不良反