直肠与肛管疾病下PPPPT课件.ppt

,1,2019/12/13,1,2,内痔（internalhemorrhoid）肛垫支持结构、静脉从及动脉吻合支病理性改变或移位,外痔（externalhemorrhoid）齿状线远侧皮下静脉从病理性扩张或血栓形成,2019/12/13,2,3,2019/12/13,3,4,2019/12/13,4,5,内痔：是肛垫支持结构、静脉丛及动静脉吻合支发生病理性改变或血栓形成外痔：是齿状线远侧皮下静脉丛的病理性扩张或血栓形成混合痔：内痔通过丰富的静脉丛吻合支和相应部位的外痔相互融合,2019/12/13,5,6,内痔的分度：第一度：仅有便血，无痔块脱出；第二度：排便时痔块脱出，便后自行还纳；第三度：痔块需辅助还纳；第四度：痔块不能还纳或还纳后又立即脱出,2019/12/13,6,7,便血：无痛性间歇性便后出鲜血是内痔和混合痔的早期表现痔块脱出：第二、三、四期的内痔或混合痔可有此表现疼痛：合并血栓形成、感染、嵌顿时出现瘙痒、肛门不适：外痔，痔块脱出者常伴瘙痒,2019/12/13,7,8,2019/12/13,8,9,2019/12/13,9,10,2019/12/13,10,11,诊断：通过肛门视诊、肛门镜等，诊断不难鉴别诊断直肠癌：通过直肠指检和肠镜鉴别直肠息肉：实质性、有蒂直肠脱垂：肛门括约肌松弛,2019/12/13,11,12,（一）痔的治疗目的消除肛垫脱垂的原因，如便秘治疗中尽量保护肛垫的功能主要针对痔的并发症的治疗，如脱出、水肿、出血、溃烂,2019/12/13,12,13,一般治疗：改变饮食习惯、坐浴、热敷、应用痔疮栓等，适合于对早期轻症病人注射疗法：向痔核中注入硬化剂，适用于一、二期内痔胶圈套扎疗法：适用于一、二、三期内痔手术疗法：痔单纯切除术；痔环形切除术；血栓外痔剥离术,2019/12/13,13,14,A肛门B外痔C内痔,2019/12/13,14,15,适度扩肛后，置入透明肛门镜，在痔核上方11.5cm处套扎痔上组织。负压达到0.08mPa或以上时即可释放胶圈，完成套扎。,2019/12/13,15,16,套扎术后，回复良好,2019/12/13,16,17,用吻合器经肛门环形切除部分直肠粘膜和粘膜下组织。适用于环状脱垂的、度内痔和反复出血的II度内痔。术后应注意防治出血、坠胀、肛门狭窄、感染等并发症,2019/12/13,17,18,2019/12/13,18,19,2019/12/13,19,20,2019/12/13,20,21,2019/12/13,21,22,2019/12/13,22,23,套扎术后，回复良好,2019/12/13,23,24,2019/12/13,24,25,饮食因素：高脂、高蛋白、高胆固醇、少纤维素油炸、腌制食品中的化学因素遗传因素癌前病变：大肠腺瘤慢性炎症：重症溃疡性结肠炎等不良生活习惯：饮酒其它：长期便秘、胆囊切除后，放射治疗后,2019/12/13,25,26,2019/12/13,26,27,溃疡性结肠炎,绒毛状腺瘤,2019/12/13,27,28,腺瘤中含有绒毛状结构者癌变机会比纯粹的管状腺瘤要高，多发性腺瘤的癌变机会要比单个腺瘤为高。,2019/12/13,28,29,大肠癌具备一定的遗传倾向性。目前比较常见的两种遗传性大肠癌是“家族性腺瘤性息肉病（FAP）”和“遗传性非息肉性大肠癌（HNPCC）,2019/12/13,29,30,遗传性非息肉病性结直肠癌是一种常染色体显性遗传的综合症，占总的结直肠癌的1%6%。家族中20岁起发生结直肠癌的危险性开始增加，至60岁时，57%80%的患者将发生结直肠癌。定期纤维肠镜检查整个结直肠是有效的监控手段。而且肠镜检查的间隔时间应较一般人群短。目前，多数学者建议对HNPCC家族成员多主张自25岁起，每13年做一次肠镜检查是预防肠癌的最佳模式。,2019/12/13,30,31,有肠道症状的人群大肠癌高发地区的中老年人大肠腺瘤患者以前患过大肠癌的患者大肠癌患者的家庭成员，尤其是FAP和HNPCC的家族溃疡性结肠炎和克隆氏病盆腔受过放射治疗的等,2019/12/13,31,32,肿块型：肿瘤向肠腔内生长，好发于右侧结肠，特别是盲肠。浸润型：沿肠壁浸润，容易引起肠腔狭窄和肠梗阻，多发生于左侧结肠。溃疡型：其特点是向肠壁深层生长并向周围浸润，是结肠癌常见类型。,2019/12/13,32,33,2019/12/13,33,34,腺癌：占结肠癌的大多数粘液癌：预后较腺癌差未分化癌：易侵入小血管和淋巴管，预后最差,2019/12/13,34,35,A期：癌仅限于肠壁内B期：穿透肠壁但无淋巴结转移者C期：有淋巴结转移者但尚可根治性切除D期：已有远处转移，或广泛侵及邻近脏器无法切除者,2019/12/13,35,36,直接浸润淋巴转移主要途径血行转移种植性转移,2019/12/13,36,38,1.排便习惯与粪便性状的改变：常为最早出现的症状。表现为排便次数增加、腹泻、便秘、粪便中带血、脓或粘液。2.腹痛：是早期症状之一，常定位不确切的持续性隐痛，或仅为腹部不适或腹胀感，出现肠梗阻时腹痛加重或为阵发性绞痛。,2019/12/13,38,39,3.腹部肿块：瘤体本身，有时为梗阻近侧肠腔内的积粪。肿块大多坚硬呈结节状。横结肠和乙状结肠癌可有一定活动度，癌肿穿透并发感染时，肿块固定，且有明显压痛4.肠梗阻症状：结肠癌的晚期症状，多表现为慢性低位不完全肠梗阻，腹胀和便秘。腹部胀痛或阵发性绞痛。完全梗阻时，症状加剧。左侧结肠癌有时以急性完全性结肠梗阻为首先出现的症状。,2019/12/13,39,40,5.全身症状：由于慢性失血、癌肿溃烂、感染、毒素吸收等，病人可出现贫血、消瘦、乏力、低热等右侧结肠癌以全身症状、贫血、腹部肿块为主要表现左侧结肠癌则以肠梗阻、便秘、腹泻、便血等症状为显著,2019/12/13,40,41,（1）初筛（高危人群）:40岁，符合下列4项中的1项或以上:(1)RPHA-FOBT(+)(2)一级亲属大肠癌史(3)本人肠息肉或癌肿史(4)有以下5项中2项或以上:1慢性腹泻;2慢性便秘;3粘液血便;4慢性阑尾炎;5精神刺激史,2019/12/13,41,42,（2）复筛（肠镜）：肠镜（+）：诊治肠镜（-）：上述1项（+）每2-3年复筛上述2项或以上（+）隔1年复筛,2019/12/13,42,43,大便潜血检查在大肠癌检出率很高，是高危人群和大规模普查的初筛手段。抽血检查肿瘤标志物主要是癌胚抗原（CEA），对诊断尤其是术后监测较有意义。,2019/12/13,43,44,内镜学检查包括直肠镜、乙状结肠镜，以及目前普遍应用的纤维结肠镜和电子结肠镜。可以取病理活检，对明确诊断意义重大。超声内镜对判断浸润深度有重要意义。影像学检查包括钡灌肠检查、CT和MRI检查来进行术前分期，制定个体化治疗方案。,2019/12/13,44,45,以外科治疗为主的综合治疗切除范围须包括：癌肿所在的肠袢系膜区域淋巴结,2019/12/13,45,46,术前肠道准备使结肠排空，减少肠腔内细菌数量,对降低术后感染有一定作用。肠道的机械清洗比肠道的抗菌准备更重要。采用清洗液:复方离子泻剂，在1h内饮入3-4L。口服甘露醇,2019/12/13,46,47,并发肠道梗阻的病人，不宜采用机械灌洗的肠道准备方法。肠道准备可包括口服不吸收的抗菌素，如新霉素，也可口服甲硝唑。,2019/12/13,47,48,2019/12/13,48,49,2019/12/13,49,50,胃肠减压、纠正水和电解质紊乱以及酸碱失衡等适当的准备后，早期施行手术。右侧结肠癌，可作有半结肠切除一期回肠结肠吻合术。如病人情况不许可，则先作盲肠造口解除梗阻，二期手术行根治性切除。如癌肿已不能切除，可切断末端回肠，行近切端回肠横结肠端侧吻合，远切端回肠断端造口,2019/12/13,50,51,左侧结肠癌并发急性肠梗阻时，一般应在梗阻部位的近侧作横结肠造口，在肠道准备的条件下，再二期手术行根治性切除。对肿瘤已不能切除者，则行姑息性结肠造口,2019/12/13,51,52,2019/12/13,52,53,2019/12/13,53,54,近年来随着化疗的进步，大肠癌的预后有了较大改善。尤其是希罗达、草酸铂（奥沙利铂）、开普拓(CPT-11)等新药的问世，大大地提高了化疗的效果,2019/12/13,54,55,术前化疗：新辅助化疗估计手术困难，可采取术前化疗，又称新辅助化疗目的：病灶局限，利于手术切除，抑制癌细胞活性，减少术中播散，消灭亚临床病灶，减少术后复发,2019/12/13,55,56,2019/12/13,56,57,非甾体消炎药舒林酸维生素E、C、A钙剂、大豆、蔬菜健康食品,2019/12/13,57,58,定义：是乙状结肠直肠交界处至齿状线之间的癌，是消化道常见的恶性肿瘤,2019/12/13,58,59,发病率占消化道癌的第二位，发病有增加趋势1直肠癌比结肠癌发病率高，约1.5:12低位直肠癌所占的比例较高，达75%3青年人直肠癌比例达1015%,2019/12/13,59,60,大肠癌发病率:美国，中国II.老年人的大肠癌发病率(女性更明显):中国III.直肠癌，结肠癌(“右移”)：中国早期大肠癌2001:肠癌筛查，在美国进入医疗保险LiMing，ChineseJournalofGeneralSurgery，2004,2019/12/13,60,61,（一）大体分型：1.溃疡型：约占50，此型分化程度较低，转移较早。2.肿块型：又称为髓样型或菜花型癌，该型预后较好。3.浸润型：又称为硬癌或狭窄癌，转移早而预后差,2019/12/13,61,62,（二）组织学分型：1.腺癌：约占7585，可分为乳头状和管状腺癌，黏液腺癌10-20%，印戒细胞癌2.腺鳞癌3.未分化癌：癌细胞不形成腺管状结构，预后差4.其他：较少见，如鳞状细胞癌、恶性黑色素瘤,2019/12/13,62,63,1.直接浸润：浸润肠壁一周约需要12年。肿瘤向远端肠壁浸润超过2cm的仅有13，局部复发与肿瘤向远端肠腔的扩散无明显关系（20年来基础与临床证实，远端切缘2cm已足够，1cm亦可达到根治）。2.淋巴转移：上段直肠癌主要向上转移，下段直肠癌以向上主和侧方转移为主，只有肛管附近的肿瘤才出现三个方向转移。3.血行转移：通过静脉途径，肿瘤细胞可以转移至肝、肺、骨以及脑等。癌性肠梗阻和手术中的挤压，易造成血行转移。4.种植转移：发生的机会较少,2019/12/13,63,64,1.直肠刺激症状：便意频繁，排便习惯改变。2.肠腔狭窄的症状：大便变形、变细。3.癌肿破溃症状：血便、黏液便，脓血便。4.晚期转移症状：侵犯膀胱、前列腺、骶前神经丛及肝转移,2019/12/13,64,65,大便潜血检查：部分病理呈阳性直肠指检：是诊断的最重要方法，不可忽视内镜检查：可取病理；术前应行结肠镜检查，以除外大肠多发癌影像学检查：腔内B超和CT有助于评估肿瘤的浸润程度和转移、扩散情况肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）有助于估计预后和监测复发其它检查：包括妇科检查、膀胱镜检查等,2019/12/13,65,66,包括直肠镜、乙状结肠镜和结肠镜检查，同时可以取活检进行病检。临床上所说的“3P”检查是：直肠指检（Palpation）直肠镜检(Proctoscopy)咬取活检(Punchbiopsy),2019/12/13,66,67,钡灌肠检查：主要用于排除直肠的多发癌和息肉病。腔内B超检查：可在术前对直肠癌的局部浸润以及有无侵犯邻近脏器进行估计，从而为直肠癌的内镜治疗和局部切除提供依据。CT检查：术前可以用于检查直肠癌有无盆腔和远处的转移，术后用于早期发现复发和转移。MRI检查：其诊断价值优于CT，但费用较高,2019/12/13,67,68,手术根治性切除仍是直肠癌主要的治疗方法；1.腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术）,2019/12/13,68,69,经腹腔直肠癌切除术（直肠前切除术、Dixon手术）,2019