胆石症的诊断和治疗(PPT精选)

胆石症的诊断与治疗 广州医科大学附属第五医院普外科张帆 肝内胆管 一 胆总管 二 左右肝管 三级 肝内 被肝实质所包围 肝外胆管 胆总管 直径 1cm 分为4段胆囊及胆囊管胆囊三角 Calot三角 胆道血管与淋巴胆道神经生理功能 胆道解剖与生理 胆石症的分类 胆囊结石肝外胆管结石肝内胆管结石 肝石 胆固醇性胆色素性混合性 部位 分类 胆石症的分类 胆石症的分类 胆固醇性和混合性结石多见女多于男 3F 40岁中年 肥胖 女性 根据部位不同 胆囊结石52 8 胆囊胆总管结石11 肝外胆管结石20 1 肝内胆管结石16 1 胆囊的生理功能 储存胆汁浓缩胆汁输送胆汁缓解胆道压力 水池作用 其他 临床表现和体征 消化不良等胃肠道症状 餐后上腹部饱胀不适 嗳气 常被误诊为 胃病 胆绞痛 疼痛位于上腹部或右上腹 可向肩部和背部放射 伴恶心呕吐 Mirizzi综合症胆囊积液 发病原因及研究现状 胆囊结石是外科临床的常见病 多发病 且随着人口年龄增长 人们生活节奏的加快及生活水平的提高 其发病率呈上升趋势 现在我国成年人胆囊结石的发病率大概10 中年妇女甚至高达15 其中70 以上的胆囊结石属胆固醇类结石 胆囊结石的发病原因 胆囊结石的转归 无症状 终身无致病胆源性胰腺炎速发性胆囊管结石胆囊癌变 胆囊结石的诊断 B超CTMRI胆囊造影 胆囊结石 胆囊结石的治疗决策 胆囊癌是胆囊结石最为严重的并发症 结石巨大美洲印第安人瓷化胆囊胰胆管合流异常均被认为是胆囊癌的高危因素 怀疑胆囊癌的患者无论是否存在症状均应该预防性切除胆囊 2011版专家建议 无症状和症状轻微的胆囊结石患者不要常规行预防性胆囊切除术 胆囊结石症状明显影响工作生活或者既往有胆绞痛胆囊炎胆源性胰腺炎等发作的患者应择期实施胆囊切除术 2011版专家建议 药物溶石治疗排石治疗体外震波碎石治疗的治愈效率低 而且有导致严重并发症的副作用 目前不建议临床使用 胆囊结石的治疗 无症状胆囊结石的治疗问题 有争议胆囊切除 OC MC LC 腹腔镜胆囊切除术LaparoscopicCholecystectomy LC 一般情况下90 的胆囊结石患者可以采用LC禁忌症 恶性肿瘤 腹腔广泛粘连 严重酸中毒 妊娠 凝血障碍 重要器官功能不全 腹腔镜胆囊切除术 腹腔镜胆囊切除术 切除标本及结石 2011 1 3 胆道疾病 胆管结石 原发性与继发性肝外与肝内 分类 胆道疾病 肝外胆管结石 病理 梗阻继发感染梗阻性化脓性胆管炎 肝脓肿 胰腺炎 急 慢 临床表现 腹痛 发热 黄疸 Charcot三联症 体检 剑突下 右上腹压痛 肿大胆囊 实验室检查 血常规 肝功能 B超等鉴别诊断 肾绞痛 肠痉挛 胆道恶性梗阻 胆道疾病 肝外胆管结石的治疗 手术原则 取尽结石 解除狭窄 通畅引流方法 胆总管探查引流 适应症 T 管放置和拔除的指征 胆肠吻合 适应症及方法 Roux y Oddi s扩约肌成形及EST 胆道疾病 肝内胆管结石 Hepatolithiasis 病因病理 感染 狭窄 胆汁代谢异常临床表现 与肝外胆管结石相似 可无黄疸 病史长者易合并胆管细胞癌 治疗 手术原则同肝外胆管结石 HCJ 高位胆管空肠Roux y吻合 肝叶切除残余结石反复胆道镜取石 胆总管下端结石和左肝内多发结石 左肝外叶切除 胆道镜取石 左肝外叶切除 胆道疾病 胆道感染 急性结石性胆囊炎 胆囊粘膜机械性损伤 病因 细菌感染 其他因素 病理 单纯性 化脓性 坏疽性 鉴别诊断 消化道穿孔 急性胰腺炎 高位阑尾炎 治疗 保守 手术 切除 切开 急症手术指征 保守无效 胆囊明显大 张力高 WBC 18000 mm3 结石嵌顿 穿孔 胆道疾病 胆道感染 急性非结石性胆囊炎病因 不明 危重病人 长期TPN 感染病人病理 与结石性相同 但坏死穿孔率高 诊断 易误诊治疗 切除造瘘 手术 胆道疾病 急性梗阻性化脓性胆管炎 Acuteobstructivesuppurativecholangitis AOSCAcuteCholangitisofSeveretype ACST 1983年 重庆胆石研究会议 二者含义相同病因病理 结石 蛔虫 肿瘤 肝总管结石和胆道蛔虫症 胆囊蛔虫症 胆道疾病 急性梗阻性化脓性胆管炎 梗阻胆汁中细菌繁殖胆管上皮炎症溃疡肝细胞损害胆管门静脉瘘肝脏小脓肿胆汁血液返流全身炎性反应综合症 SIRS 多器官功能不全或衰竭 细菌 胆盐入血 病理 常见菌 G 大肠肝菌 克雷伯菌 变形 假单孢 G 肠球菌 粪链球菌 厌氧菌 混合感染 胆道疾病 急性梗阻性化脓性胆管炎 Charcot三联症Charcot五联症 Reynolds五联症 休克 中枢神经系统抑制表现 临床表现 WBCPlateLF受损酸碱平衡失调 肾功能受损 实验室检查 胆道疾病 急性梗阻性化脓性胆管炎 原则 紧急解除梗阻 有效引流胆道方法 非手术治疗