高血压病最新认识和 “SELECT” 优化治疗策略

高血压病最新认识和 SELECT 优化治疗策略 乌鲁木齐市友谊医院白旭东 一 高血压流行病学 全世界高血压患者达600 000 000500 000 000人需要立即治疗最新官方报告中国的高血压患者已达200 000 000 再看以下触目惊心的事实 不同年龄段未治疗的高血压人群高血压类型分布 Numbersattopofbarsrepresenttheoverallpercentagedistributionofuntreatedhypertensionbyage Franklinetal Hypertension2001 37 869 874 男 女血压与年龄的关系 我们面临的巨大挑战 三高三低94 高血压患者血压不达标 2004年 中国居民营养与健康状况调查报告 三高 三低 0 5 10 15 20 25 30 35 知晓率 治疗率 控制率 百分比 30 2 24 7 6 1 高血压与疾病 是中国人群脑卒中发病的最重要的危险因素是中国人群冠心病发病的危险因素增加心力衰竭和肾脏疾病的危险 中国35 64岁人群队列人群31728人 1992 2002 基线血压 mmHg 与10年总心血管事件的相对危险 SBP 110110 120 130 140 150 160 170 180 DBP 7575 80 85 90 95 100 105 110 人数比例 21202111135423 RR 全球大约有54 的卒中 47 的缺血性心脏病和25 的其他心血管疾病都归因于高血压 二 血压监测 平均血压变化 mmHg 药物A 药物B 诊室血压常规测量时间 动态血压 给药 血压的 点 与 全景 诊室血压与动态血压 NeutelJM BloodPressureMonitoring2001 6 9 16 清晨血压波动 凌晨高血压的风险 6 00 0 00 12 00 18 00 Mulleretal NEnglJMed1985 313 1315 1322Marleretal Stroke1989 20 473 476 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 卒中 per2h 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 心肌梗死 perh 卒中 n 1 167 心梗 n 2 999 Timeofday 血压的 晨峰 现象与心血管事件的 清晨危险 早晨血压升高 心脑血管急性事件 ElliottWJ AmJhypertens2001 14 291S 295S 清晨 三 高血压患者的心血管风险分层 2007年ESH ESC高血压患者的心血管风险分层 MS 代谢综合征 OD 亚临床器官损害 依据血压水平和伴随存在的危险因素对患者进行总体心血管风险分层 ESH ESC指南 为高血压治疗最新策略举起明灯 再次强调高血压病诊断治疗的心血管病总危险概念 增加检测靶器官 心 血管 肾 视乳头 眼底 脑 亚临床损害扩大了高危极高危人群 提出高危及极高危患者的高血压靶目标值 控制心血管病总危险因素 靶器官亚临床损害 糖尿病及确诊心血管病或肾脏病 四 老老年高血压患者的治疗 HYVET研究 高龄老年高血压治疗的里程碑 randomlyassigned3845patientswhowere80yearsofageorolderandhadasustainedsystolicbloodpressureof160mmHgormoretoreceiveeitherthediureticindapamide sustainedrelease 1 5mg ormatchingplacebo Theactive treatmentgroup 1933patients andtheplacebogroup 1912patients meanage 83 6years meanbloodpressurewhilesitting 173 0 90 8mmHg toachievethetargetbloodpressureof150 80mmHg 随访2年 NEnglJMed2008 358 1887 98 NEnglJMed2008 358 1887 98 研究的意义 年龄本身不是拒绝降压治疗的理由再次证明了 降压是硬道理 利尿剂治疗老年高血压的一线地位再次得到肯定 吲达帕胺与培哚普利联合应用 优化药物选择 老年人的高血压不仅可以治疗而且更值得去治疗 注意事项 该研究涉及人群为该类人群中较为健康的群体 舒张压为90 109mmHg 与临床实践中以ISH居多的情况有所不同对于SBP在160mmHg以下人群的治疗收益尚需进一步研究研究中血压控制目标为150 80mmHg 对于更低目标的收益还需进一步研究 问题与争鸣 JATOS 日本老年高血压收缩压评估研究 设计 严格降压组SBP 140mmHg一般降压组SBP 160mmHg结果 两组间主要终点 脑卒中 心衰 心梗 心血管总死亡 和次要终点无区别 进一步分析显示 65 74岁老年人中 严格降压组心血管病事件少 而在 75岁老年人中 严格降压组心血管病事件增加 积极降压SBP 140mmHg对较年轻的老人 65 74岁 比较适合 而老老年病人 75岁 过于积极降压反而增加心血管危险 降压应平缓 慎重 小心 五 高血压定义的更新 目标值 在未用抗高血压药的情况下 收缩压 SBP 140mmHg和 或舒张压 DBP 90mmHg 按血压水平将高血压分为1 2 3级单纯性收缩期高血压 SBP 140mmHg和DBP 90mmHg 我国现行的高血压诊断标准 2005高血压指南 高血压新定义 高血压是一种由多种危险因素引起的处于不断进展状态的心血管综合征 可导致心脏和血管结构和功能的改变新定义将高血压从单纯血压读数扩大到了包括总的心血管危险因素 美国高血压年会主席thomasGiles 新定义结合有无危险因素 疾病早期的标记物和靶器官损伤 更准确说明了由高血压引起心血管系统和其他器官不同的病理异常 定义更新的意义1 当高血压与其他相关危险疾病并存时 单纯血压控制仅使不到50 的患者受益 同时对多种危险因素综合干预才能获得更大的益处 男性 女性 高血压患者常常有多重心血管危险因素 KannelWB AmJHypertens 2000 13 1Pt2 3S 10S 胆固醇与收缩压对冠心病死亡危险的协同作用 NeatonJD etal ArchInternMed 1992 152 56 64 142 125 131 182 182 202 203 220 221 244 胆固醇 mg dL 收缩压 mmHg 118 118 124 132 141 34 21 13 6 23 12 8 10 6 18 11 9 6 4 17 8 8 6 3 冠心病死亡 10 000病人年 245 14 5 6 3 12 17 N 316 099 多重危险因素控制能够非常显著地减少心血管疾病 Attentionshouldbemovedfromknowingone sBPandcholesterolconcentrationstoknowingone sabsoluteCVriskanditsdeterminants J EmbersonetalandJacksonetal EmbersonJetal EurHeartJ 2004 25 484 491 JacksonRetal Lancet 2005 365 434 441 高血压定义更新的意义2 高血压防治 血压 血压相关的危险因素的评估降低血压 全面综合治疗 因此 在高血压的治疗中 我们不能只见树木 不见森林 否则那将是事倍功半 因为我们治疗的是一个鲜活的病人 而不是仅仅是一个疾病的本身 六 隐性高血压 高血压特殊问题有待解决 白大衣高血压肥胖性高血压白领性高血压盐敏感高血压难治性高血压 代谢性高血压隐蔽性高血压老年性高血压药物性高血压绝经期高血压 隐性高血压 MaskedHypertension MH 是指诊所偶测血压 140 90mmHg 而动态血压或家庭自测白天血压 135 85mmHg研究表明 隐性高血压患者的中心动脉压增高 左室壁厚度 左室质量均明显增加 蛋白尿的发生 颈动脉粥样硬化检出率等与高血压患者无显著性差异 发生心血管事件的危险增高 JAMCollCardiol 2005 46 508 517 发病机理 Goldman认为与直立位时体位反射有关 国内李令华的研究表明 隐蔽性高血压病人血管活性物质TXAz PGI2 NPY CGRP较正常血压的人不同 表现为收缩性血管因子活性增高 舒张性血管因子活性降低 提示这些血管活性物质可能参与了隐蔽性高血压的发生和发展 Papadopulos等还认为与AECA的升高有关 隐性高血压的诊治 诊断动态血压监测和 或家庭自测血压干预1 提高高血压防治意识 定期体检2 医生提高警惕 注意动态血压监测3 重视儿童高血压的防治4 重视心血管病多重危险因素的早期干预 七 中心动脉压 肱动脉压与中心动脉压 所谓中心动脉压 就是主动脉血压 一般指升主动脉根部收缩压众多证据表明 传统的袖带汞柱血压计难以准确反映中心动脉压 1 Chest 1992 102 1193 肱动脉压与中心动脉压 正常生理状态下肱动脉的收缩压和脉压大于中心动脉压 通常升高10 15mmHg 随着年龄增大 压力波传递速度增快 两者逐渐接近 150 100 50 150 100 50 150 100 50 mmHg mmHg mmHg Age68years Age54years Age24years Renalartery aorta Thoracicaorta Ascendingaorta Abdominal lliacartery Femoralartery 中心动脉压升高的危害 当动脉粥样硬化导致中心动脉压升高 左室后负荷增加 心脏做功增加 舒张期压力降低 冠脉血流减少 药物与中心动脉压 只有在交感活性异常兴奋 心动过速时能得到显著获益 A为中心动脉压 B为肱动脉压 目前使用的包括CCB ACEI ARB和硝酸酯类等药物均可显著降低中心动脉压 CAF 肱动脉和中心动脉收缩压 CAF 终点事件 所有心血管事件 介入治疗和肾功能损害 复合终点 相对危险下降16 只有显著降低中心动脉压的降压药物才能给高血压患者带来真正的获益 Hypertension2002 39 735 738JHypertes2002 20 2407 2414Circulation2004 109 184 189Hypertension2005 980 985 八 对 阻滞剂在高血压治疗中作用的再认识 STOP H UKPDS CAPPP STOP 2和INVEST等试验证明 受体阻滞剂治疗高血压能改善患者的长期临床转归 包括降低死亡率 减少脑卒中和心力衰竭的发生率 证据水平A级 然而 近年来一些 头对头 的临床试验和荟萃分析表明 相对于新型降压药物 受体阻滞剂在冠心病的一级预防方面并无优势 且在预防脑卒中方面的疗效较差 而且用药者发生2型糖尿病的危险也有所增加 英国临床优化研究所 NICE 和高血压学会 BHS 发布了 成人高血压管理指南 其根据近年来降压临床试验的证据和卫生经济学分析提出 受体阻滞剂不再是多数高血压患者的首选降压治疗药物 英国国家健康和临床质量研究所 NICE 英国高血压学会 2006年 高血压治疗指南 西方国家处方量最大的阿替洛尔 该药是否可将研究结论类推至其他 受体阻滞剂 需要研究阿替洛尔之外的其他 受体阻滞剂 如美托洛尔缓释片 比索洛尔和卡维地洛等 的疗效 英国指南并未完全否定 受体阻滞剂的降压作用和应有的治疗地位在不能使用ACEI或ARB的年轻患者 妊娠妇女 有明显交感活性增强的患者以及合并冠心病 心绞痛或心肌梗死后的高血压患者患者 均应使用 受体阻滞剂 受体阻滞剂的应用是有争议的疗效 不良反应 吸烟患者使用 受体阻滞剂影响疗效 2009年ACC报告 九 降压与降压以外作用 药物降压是否存在降压以外的作用 一致认为 中国高血压联盟2005年 中国高血压防治指南 欧洲心脏病学会2007年 ESC ESH高血压防治指南 降压达标是减少心脑血管事件的关键 与降压带来的保护作用相比较 降压外的特殊保护作用所起到的作用很小 约5 10 2007年 ESC ESH高血压防治指南 EuropeanHeartJournal 2007 28 1462 1536 如何最优化治疗以最大程度的降低心血管疾病发病和死亡的总危险 ManciaGetal JHypertens2007 25 1105 1187 SELECT 优化治疗方案 最优方案 在高血压治疗过程的3个经历 50 60年代的 套餐疗法 70 80年代的 序餐方法 阶梯方法 90年代以后的 自助餐疗法 完全实现了从单药治疗向多药联合治疗的转变 SmoothReduction 平稳降压 S 如何理解平稳降压 平稳降压主要指 1 24小时控制血压平稳下降 减少血压波动即变异 2 抑制血压的晨峰现象 以降低心血管事件 动态血压研显示平稳降压与波动性降压对靶器官的保护不同 24小时平稳降压能更好逆转左心室肥厚即保护靶器官 血压变异指一定时间内血压波动程度 它独立于平均血压能加重靶器官损害 明显增加心脑血管病的发生率和死亡率 降压平稳性指标 平滑指数 SI Paratetal JHypertension1998 给药后时间 BP mmHg 平滑指数 SI 的定义 是给药后血压每小时变化值的均值与标准差的比值 选择降压药物 要平稳降压和控制晨峰现象选择降压药物 血药浓度谷 峰比大于70 且有较高平滑指数的降压药物 以控制服药后18 24小时的血压水平 现有的长效CCB和ACEI ARB 长效 受体阻滞剂都可使用 更改服药时间 改早晨服药为临睡前亦是实用方法 为平稳降压及控制高血压晨峰不宜选用短效药物 如短效硝苯吡啶片 EarlyReduction 早期降压 E 高血压患者早期降压达到靶目标对改善预后有重要意义 血压数值并不能决定一切 早期降压要考虑正常高值 高血压前期的干预 研究显示成人高血压界定为140 90mmHg是人为的 正常高值120 139 80 89mmHg即增加心血管病风险 现有指南主张生活方式干预最近ESH2007高血压指南中已提出含并危险因素者即使120 139 80 89mmHg血压的患者亦应药物干预 正常高值 高血压前期 患病率 美国 MedSci Monit 2005 11 R403 09 31 年龄较正 男39 女23 1 中国黑龙江 一项研究患病率47 男51 2 女42 6 CirJ2007 71 550 53 高血压前期风险Framingham研究 JAMA2002 287 1003 1010 高血压前期进展为临床高血压易患因素多 包括内皮功能异常 小动脉壁增厚 血管收缩增强 交感及RAAS激活等 4年后进展为高血压比例为49 5 95 CI42 6 56 4 显著高于理想高血压人群25 5 95 CI20 4 31 4 75岁以上高血压前期患者研究 Hyertention2000 35 544 49 进展为高血压90 发生心血管事件风险增加1 8倍 对象772例30 65岁 血压130 139 89mmHg 采用药物坎地沙坦16mg d 391例 与安慰剂组 381例 对照 治疗2年 停药后观察2年 结果2年血压升高2 0 1 1mmHg 2年高血压发生率药物组13 6 安慰剂组40 4 相对危险减少66 RR0 34 P 0 001 4年时高血压发生率53 2 比63 0 RR0 84 P 0 007 表明4年内约有2 3血压为正常高值 或称高血压前期 患者发展成高血压 2年内只需治疗4例高血压前期患者就能预防1例发展成高血压 美国TROPH研究 2006 Long TermReduction 长期降压 L 长期性的重要性 高血压治疗的长期性要有足够重视 只有长期治疗达到靶目标值才能显著减少脑卒中 心肌梗死及其他相关的心血管事件 持续时间越长 心血管事件越低 心血管危险越低 大规模临床试验 不论荟萃分析 BPLTCC 降压药物与安慰剂对比 或新药 ACEI或ARB CCB与老药利尿剂 受体阻滞剂 可见到经历几年才有显著降低心脑血管事件及死亡 EffectiveReduction 有效降压 E CumulativeIncidenceofCardiovascularEventsinMen VasanRSetal NEnglJMed 2001 345 1291 1297 CumulativeIncidence Time y High normal Normal Optimal 2mmHg 7 10 theRiskofCVDEvents Meta analysisof61prospective observationalstudies1millionadults12 7millionperson years 2mmHgdecreaseinmeanSBP 10 reductioninriskofstrokemortality 7 reductioninriskofischaemicheartdiseasemortality Lewingtonetal Lancet2002 360 1903 13 降到多低 高血压的界定是人为的 心血管危险与血压之间的相互关系是成连续性的 并无较低的阈值 有效降压治疗的目标应当达到患者能耐受的最大限度的血压下降 取得最大程度的减少心血管危险 不断增加的证据说明 危险下降的主要决定因素是达到的血压水平 即靶目标值 目标血压的改变 1 1979年中国高血压指南 目标血压 160 95mmHg2 1999 2005年中国高血压指南 目标血压 140 90mmHg3 2007年欧洲高血压指南 一般人群目标血压 140 90mmHg高危高血压人群 130 80mmHg4 2009年日本高血压指南目标血压 2009年日本高血压指南 JSH 目标血压不同人群血压的目标不一样 诊室血压家测血压 动态血压的目标 2009年JNC8 2009年中国高血压指南 老年高血压的水平 或老老年高血压水平 血压诊断的判断需要多种方法 CombinationTherapy 联合治疗 C 哪些患者需要联合治疗 绝大部分高血压患者 级 BP160 100mmHg 以上即使 级高血压合并3项危险因素或已有靶器官损害 或同时有糖尿病 或伴有临床心血管病的高危 极高危患者老年高血压 收缩期高血压患者超过目标血压20 10mmHg的患者 Averageno ofantihypertensivemedications 1 2 3 4 MultipleAntihypertensiveAgentsareNeededtoReachBPGoal Trial SBPachieved ReproducedfromAmJMed116 5A Bakrisetal pp 30S 8 Copyright 2004 withpermissionfromElsevier Dahl fetal Lancet2005 366 895 906 ASCOT BPLA 136 9mmHg ALLHAT 138mmHg IDNT 138mmHg RENAAL 141mmHg UKPDS 144mmHg ABCD 132mmHg MDRD 132mmHg HOT 138mmHg AASK 128mmHg 受体阻滞剂由于缺乏大规模循证医学试验的证据已不在推荐之列 ESH ESC2007年指南认为在代谢综合征及糖尿病高危的病人中不宜应用 噻嗪类利尿剂与保钾利尿剂联用可防噻嗪类引起低血钾及预防猝死 预防葡萄糖耐受不良及减少糖尿病引起低血钾 ACEI与ARB的联合可能降压更多 降低糖尿病及非糖尿病性蛋白尿 并可改善心力衰竭 但2种组合的优势尚需更多证据 推荐的优化联合为钙拮抗剂联合ACEI 或ARB 或 阻滞剂 实线代表普通高血压人群首选的联合用药 哪些降压药物联合属于优化方案 联合治疗对严重收缩期高血压患者收缩压的效果 SELECT COMB研究 NeutelJM SmithDH WeberMAJClinHypertens 2005 7 641 646 联合治疗血压下降显著 意向治疗人群24小时动态血压监测收缩压 舒张压距基线的变化 联合治疗对比氨氯地平及洛汀新 单药治疗 P 0 0001 P 0 0001 ACEI有效避免CCB引起的水肿 新发外周水肿 ACEI CCB联合治疗组低于单用CCB组 3 8 9 4 新发外周水肿 减少60 JClinHypertens 2005 7 641 646 ComplementaryEffectsofaCCB ACEIReductionofCCB associatedEdema Messerlietal AmJHypertens2001 14 978 9 Arterialdilation CCBandACEI Venousdilation ACEI Capillarybed KennethAJamerson MDUniversityofMichiganAnnArbor MichiganASHScientificSession LateBreakerMonday May21 2007Chicago Illinois 收缩期高血压患者应用联合治疗避免心血管事件的研究 ACCOMPLISH AvoidingCardiovascularEventsThroughCOMbinationTherapyinPatientsLIvingwithSystolicHypertension 研究基线BP终末BPHOT175 105142 83CAPPP161 99150 90STOP 2194 98159 81NORDIL173 106151 88INSIGHT173 99138 82LIFE174 98145 81ALLHAT145 83136 76VALUE154 88138 79ASCOT LLA164 95138 80ASCOT BPLA164 95137 78ACCOMPLISH145 80132 74 InterimBPresults StillBlinded BP组结果 优越的血压控制率 JamersonKA etal LateBreakerPresentation 22ndScientificSessionASH2007 37 2 37 9 ACCOMPLISH ExceptionalControlRateswithInitialCombinationTherapy ACEI HCTZN 5733 Controlrate CCB ACEIN 5713 10 20 30 40 50 60 70 80 90 P 0 001at30monthsfollow up Controldefinedas 140 90mmHg Therelativeriskreductionwas20 haza