自体动静脉内瘘狭窄血栓的介入诊疗PPT课件.ppt

自体动静脉内瘘狭窄/血栓的介入诊疗,海南省人民医院血液净化中心白亚飞,2019/12/17,1,目前AVF的问题,随着透析技术进步透析龄延长，血管通路并发症增加。AVF狭窄/血栓为常见并发症。,2019/12/17,2,AVF狭窄/血栓的介入诊疗,介入治疗的指证介入治疗常用器械AVF狭窄/血栓的诊疗介入治疗术后评估介入治疗常见并发症,2019/12/17,3,AVF狭窄/血栓的诊断,任何物理检查、血流量测定、或是静态静脉压有持续异常时需尽快行影像学检查，包括：1、彩色多普勒超声；2、CT血管成像（CTangiograghy）；3、数字减影血管造影（DigitalSubtractionAngiograghyDSA）；其中DSA是诊断金标准。,2019/12/17,4,AVF狭窄分型,型狭窄：AVF吻合口及吻合口近心端附近的狭窄型狭窄：AVF穿刺部位的狭窄型狭窄：AVF相关的回流大静脉或中心静脉的狭窄型狭窄：AVF供血动脉的狭窄,2019/12/17,5,AVF狭窄/血栓的介入诊疗,介入治疗的指证介入治疗常用器械AVF狭窄/血栓的诊疗介入治疗术后评估介入治疗常见并发症,2019/12/17,6,AVF介入治疗指证,AVF直径狭窄率大于50%，且具有下列一个或多个临床/生理异常：1、体格检查异常，包括：上肢有无肿胀，有无侧支静脉循环，拔针后出血时间延长，搏动或震颤发生变化；2、AVF血流量下降；3、透析时静脉压力明显升高；4、再循环测定明显异常；5、无法解释的透析剂量下降。2006年K/DOQI血透血管通路临床实践指南与建议,2019/12/17,7,AVF狭窄管腔面积减少70%以上，且具有1、血流量减少2、静脉压升高3、体格检查异常（震颤或搏动减弱）欧洲血管外科学会2018版血管通路临床实践指南,AVF狭窄/血栓的介入诊疗,AVF介入治疗的指证介入治疗常用器械AVF狭窄/血栓的诊疗介入治疗术后评估介入治疗常见并发症,2019/12/17,8,AVF介入治疗常用器械,基本设备：DSA机器，显示器，高压注射器，手术床，监护仪，防护服等。,2019/12/17,9,AVF介入治疗常用器械,手术器械：穿刺针导丝血管鞘扩张球囊压力泵,2019/12/17,10,AVF介入治疗常用器械,穿刺针：其作用是穿刺血管，将导丝引入血管和置入血管鞘，是介入诊断、治疗术中的重要器械之一。常用的是二部件穿刺针：由外套管和针芯构成。,2019/12/17,11,AVF介入治疗常用器械,血管鞘：主要用于注射药物或造影，引导导管、球囊导管、支架等血管内器具顺利地进入血管。由外鞘、扩张器和短导丝组成。,2019/12/17,12,AVF介入治疗常用器械,2019/12/17,13,导丝：作用：1、导入作用；2、开通作用；3、支撑作用；4、交换作用。常用：长度150cm、260cm；直径0.018“、0.035“。,AVF介入治疗常用器械,造影导管：作用：1、注入造影剂；2、建立通道；3、辅助支撑或开通。常用：4F、5F单弯造影导管。,2019/12/17,14,AVF介入治疗常用器械,压力泵：由压力表和充压装置组成；为球囊提供压力。,2019/12/17,15,AVF介入治疗常用器械,球囊:1、根据球囊材料特点：顺应性、半顺应性和非顺应性球囊；2、根据设计特点：普通球囊、切割球囊、双导丝球囊、药物涂层球囊；3、根据球囊的耐压能力：低压球囊、高压球囊、超高压球囊。,2019/12/17,16,AVF狭窄/血栓的介入诊疗,AVF介入治疗的指证介入治疗常用器械AVF狭窄/血栓的诊疗介入治疗术后评估介入治疗常见并发症,2019/12/17,17,AVF介入治疗步骤,1、通路穿刺2、置入血管鞘3、血管造影4、置入导丝及球囊5、球囊扩张6、确定疗效7、拔鞘止血,2019/12/17,18,AVF介入治疗步骤,1、入路选择：静脉入路或动脉入路理想的入路：位置表浅、易于穿刺、与病变距离近、易止血。尽量选择血管腔宽大的部位，减少穿刺并发症；管腔较细者可以选择超声引导下穿刺；向吻合口方向穿刺，常用于治疗和型狭窄；向静脉流出道近心端穿刺，常用于治疗和型狭窄；避免穿刺病变部位，感染部位，假性动脉瘤急性期及严重钙化的血管部位；尽量单一入路，复杂病变可以选择多入路。,2019/12/17,19,AVF介入治疗步骤,2、置入血管鞘：选择合适的血管鞘（5-7F），血管鞘置入4-6cm以避免术中退出。,2019/12/17,20,AVF介入治疗步骤,3、血管造影：注入造影剂显示流入道、吻合口、流出道直至上腔静脉；可以阻断血管鞘上方静脉逆向造影或使用造影导管至动脉端造影。,2019/12/17,21,3、血管造影：狭窄,2019/12/17,22,发现狭窄,3、血管造影：狭窄,2019/12/17,23,发现狭窄,未全程造影有时会漏过近心端的狭窄或闭塞,3、血管造影：血栓表现为充盈缺损，造影剂沿血管壁行走，并包绕血栓，呈恒定的充盈缺损影。疏松的血栓表现为柱形或条样的充盈缺损，可以呈中心性或偏于一侧，缺乏造影剂包绕的部分表示血栓与管壁有粘连。造影剂柱突然中断或部分不显影断端可呈凹陷状，表示血管内腔被血栓完全闭塞。,2019/12/17,24,造影发现血栓,AVF介入治疗步骤,4、置入导丝及球囊：发现病变后沿导丝置入球囊至病变部位；,2019/12/17,25,AVF介入治疗步骤,5、球囊扩张：球囊扩张后维持1-3分钟,2019/12/17,26,AVF介入治疗步骤,6、确定疗效：扩张后取出球囊，再次造影确定疗效，核查有无并发症；,2019/12/17,27,AVF介入治疗步骤,7、拔鞘止血：治疗效果满意，取出导丝，拔除血管鞘，止血。止血：1、机械压迫止血；2、皮肤缝合止血：8字缝合或荷包缝合。,2019/12/17,28,AVF闭塞介入治疗,2019/12/17,29,女性，47岁，因“维持性血液透析2年余，左前臂AVF闭塞6天”于2018-10-26入院，诊断：高血压肾病，CKD5期，左前臂AVF闭塞。拟行PTA手术,造影发现桡动脉近心端狭窄，远心端血栓形成并闭塞,AVF闭塞介入治疗,2019/12/17,30,女性，47岁，因“维持性血液透析2年余，左前臂AVF闭塞6天”于2018-10-26入院，诊断：高血压肾病，CKD5期，左前臂AVF闭塞。,术后造影,AVF介入治疗,AVF同一病变在3个月内实行2次及以上PTA，需考虑采取外科手术修复。以下情况可以考虑支架置入：1、外科无法实行手术的病变；2、外科手术禁忌症者；3、PTA引起的血管破裂。,2019/12/17,31,AVF介入治疗,中心静脉狭窄首选PTA治疗，在以下情况时可考虑支架置入。1、PTA治疗后狭窄弹性回缩大于50%；2、3个月内狭窄复发。如果PTA治疗失败结扎内瘘,2019/12/17,32,AVF狭窄/血栓的介入诊疗,AVF介入治疗的指证介入治疗常用器械AVF狭窄/血栓的诊疗介入治疗术后评估介入治疗常见并发症,2019/12/17,33,AVF介入治疗术后评估,技术成功：介入治疗后残余狭窄小于30%；临床成功：介入治疗后AVF功能得到改善，并且至少经历一次完整的透析过程。,2019/12/17,34,AVF狭窄/血栓的介入诊疗,AVF介入治疗的指证介入治疗常用器械AVF狭窄/血栓的诊疗介入治疗术后评估介入治疗常见并发症,2019/12/17,35,AVF介入治疗常见并发症,1、内皮撕裂2、静脉破裂3、血管痉挛4、球囊破裂,2019/12/17,36,AVF介入治疗常见并发症,1、内皮撕裂：PTA治疗成功往往是因为撕裂了狭窄处的血管内膜有时可能影响AVF血流量，可行球囊低压扩张压迫，通常可获得成功。,2019/12/17,37,AVF介入治疗常见并发症,2、静脉破裂：血肿形成评估血肿情况，1级血肿：为稳定、非进展性且不影响通路血流量。无需特殊处理2级血肿：为稳定性血肿，但影响通路血流量。球囊至破口部位低压扩张球囊4-5分钟，并体外压迫血肿部位，再次造影确认通路血流量是否恢复，若恢复，且血肿稳定，无需进一步治疗，否则可考虑支架置入。3级血肿：是因静脉完全或接近完全破裂所致的不稳定血肿，后果严重。首要目标是阻止血肿继续进展，一旦发现血肿应机械压迫阻止血肿继续发展，支架置入，若不成功则需闭塞内瘘。,2019/12/17,38,AVF介入治疗常见并发症,3、血管痉挛：介入器械触及血管均可发生血管痉挛减少器械反复进出的次数静脉使用山莨菪碱、罂粟碱等