急护综合实训3.气插

第三部分气管插管 切开术 目的解除呼吸道梗阻保证呼吸道通畅抽吸下呼吸道分泌物进行辅助呼吸的有效途径 气管插管适应证 除全麻时广泛应用外 在病情紧急且插管保留时间较短的情况下使用 急性呼吸衰竭需建立人工气道者 心肺复苏 下呼吸道分泌物不能自行咳出而需吸痰者 各种药物中毒反应性痉挛窒息者 颌面颈部手术 各种原因导致的新生儿呼吸困难者 外科手术施行气管内麻醉者 气管内给药 给氧 使用呼吸器者 气管插管的禁忌症 喉头水肿 气道急性炎症 喉头粘膜下血肿 插管创伤引起的严重出血者 咽喉部烧灼伤 肿瘤或异物存留者 主动脉瘤压迫气管 插管易造成肿瘤损伤出血 下呼吸道分泌物潴留难以从气管插管内清除者 应气切置管 颈椎骨质 脱位者 气管内插管术 插管用具的准备 喉镜气管导管及管芯喷雾器 牙垫 胶布 衔接管 插管钳 吸引器 吸引导管 凡士林 有套囊气管插管 有套囊气管插管 操作方法路径 经口和经鼻 明视和盲视 病人准备病人仰卧 头 颈 肩部垫高 头后仰颈部伸直 清除口咽分泌物 除去假牙用简易呼吸器辅助高浓度吸氧 2 3分钟 喉 经口腔明视插管患者仰卧头后仰 标准头位 如喉头显露不好加枕垫 修正头位 术者右手拇指和食指作开口器 使嘴张开 暴露会厌 左手持喉镜沿病人右侧口角置入镜片 将舌体推向左侧后使镜片移至正中 见到悬雍垂 将镜片稍稍提起前进 看见会厌 暴露声门 再上提喉镜 挑起会厌以显露声门 白色 暗黑色气管 下方鲜红色食管粘膜 插入导管 显露声门后 以右手持管 在病人吸气末将导管插入声门 插过1cm后迅速拔除管芯 继续旋转深入气管 成人4cm 小儿2cm 确认两肺呼吸音正常 固定 充气 吸引 塞入牙垫 退出喉镜 妥善固定导管和牙垫 并给气囊注气10 20ml 接上麻醉机或呼吸机 经鼻腔明视插管术适用于张口困难 如颞颌关节强直 或口腔插管妨碍手术操作 选一鼻孔以1 地卡因表面麻醉 并滴入3 麻黄素 先用较口腔插管为细的气管导管 不带气囊 与面部垂直插入鼻孔至咽喉腔后用喉镜显露声门 显露声门后 左手稳固地握住镜柄 同时右手将导管继续向声门方向推进 当导管达会厌上方时 可利用插管钳经口腔夹住导管的前端 将导管送入声门 气管插管并发症 损伤 门齿脱落 口咽或鼻粘膜损伤出血 神经反射 呛咳 喉 气管痉挛 血压升高 心律失常甚至心脏骤停 炎症 插管后引起喉炎 喉水肿 声带麻痹 呼吸道炎症等 注意事项若病人气道痉挛 可用肌松药但需用呼吸机辅助呼吸及监测生命体征固定后要记录插管深度 时间 管径大小用镜叶提起下颌 而不是以门牙为支点用力把下颌翘起证实在气管内的方法 送气时见胸部起伏或听诊有呼吸音 接呼吸机后紫绀改善 如胃区膨隆示误插食道 应拔管重插 气囊充放气 2 3h 插管时间 72h 气道护理 拔管后护理 2h饮水 气管切开术 tracheotomy 切开颈段气管前壁 插入适当的气管套管 建立新的呼吸通道的手术 主要用于喉阻塞 呼吸机能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困难 1909年Jackson描述的标准外科气管切开术一直沿用至今 适应症喉阻塞 喉部炎症 肿瘤 外伤 异物 瘢痕狭窄等 下呼吸道分泌物潴留 如重度颅脑损伤 呼吸道烧伤严重胸部外伤 颅脑肿瘤 昏迷 神经系病变等 预防性气管切开 某些口鼻咽喉 颌面 颈部手术 为了便于气管内麻醉及防止血液 分泌物流入下呼吸道 可预防性气管切开 目前少用 被气管插管取代 破伤风易喉痉挛 也须预防性切开 以免窒息 取气管异物 需要较长时间应用呼吸机辅助呼吸者 颈部外伤伴有咽喉或气管 颈段食管损伤 禁忌症严重出血性疾病 切开部位以下有占位性病变引起的呼吸道梗阻 带气囊气管套管 局部解剖 颈总动脉 颈内静脉位于两侧胸锁乳突肌的深部胸骨上窝为顶 两侧胸锁乳突肌前缘为边的三角形区阈称为安全三角区 气管切开术应在该区内沿中线进行 可避免误伤颈部大血管 颈段气管有7 8个气管环 第7 8气管环前壁横过无名动 静脉 故切口也不宜过低 气管后壁无软骨 与食管前壁相接 切开气管时 万勿切入过深 以免损伤气管后壁及食管 甲状腺峡部位于第2 4气管环 气管切口宜于峡部下缘处 以避免损伤甲状腺造成出血 气管切开术操作方法 术前准备 除准备手术器械外 并应备好氧气 吸引装置 气管插管 或气管镜 照明灯等 以及各种抢救药品 体位 仰卧位 肩下垫高 头后仰 助手固定头部 小儿 使头颈始终保持中线位 消毒 3 碘酊 70 酒精消毒 铺无菌孔巾 麻醉 局部浸润麻醉 上自甲状软骨下至胸骨上切迹 昏迷 窒息病人可不用麻醉 切口 多采用直切口 术者用左手拇指和食指固定喉部 自甲状软骨下缘至胸骨上窝处 沿颈前正中线切开皮肤和皮下组织 分离气管前组织 确认气管用血管钳沿中线分离胸骨舌骨肌及胸骨甲状肌 暴露甲状腺峡部 若峡部过宽 可在其下缘稍加分离 用小钩将峡部向上牵引 必要时也可将峡部夹持切断缝扎 以便暴露气管 气管前筋膜 胸骨上窝及气管旁组织不需过多分离 以免发生纵隔气肿或气胸 分离过程中 两个拉钩用力应均匀 使手术野始终保持在中线 并经常以手指触摸环状软骨及气管 是否保持在正中位置 切开气管用尖刀在气管前正中线切开气管的第3 4 或4 5 软骨环 切开时刀刃应朝上 自下向上挑开 刀尖不可刺入太深 以2 3mm为宜 当咳嗽时 食管前壁连同气管后壁可挤向气管腔内 因此 应趁咳嗽声刚停止的吸气过程中迅速切开 插入气管套管撑开气管切口 插入大小合适的气管套管 当即有气体及分泌物喷出 用吸引器吸出分泌物 如有分泌物咯出 可用吸引器吸除分泌物 气管套管放入后未系带之前 必须一直用手固定 否则病人用力咳嗽 套管有可能被咳出 创口处理切口一般不缝 以免皮下 纵隔气肿 如切口过长 可在切口上端缝合1 2针 切口周围用油纱带填塞覆盖 在切口与套管间垫一剪开一半的纱布垫 3 4层 将固定带绕过颈后 在颈部侧面打结 最后再用一块单层的无菌湿纱布盖在气管套管口外 手术结束 用带气囊的套管时 从注气管注入5 10ml左右空气 以保证人工呼吸时不会漏气 气管切开术并发症 皮下气肿纵隔气肿气胸出血拔管困难喉狭窄 误伤环状软骨 气管食管瘘 误伤食管 第二节环甲膜穿刺 切口术 注意事项 术后注意观察伤口渗血情况 有无皮下气肿 气管套管固定要牢固 松紧以插入一指为度 套管脱出立即重新插入 72h可形成窦道 保持套管通畅 吸痰 清洗煮沸消毒内套管1 2次 日 维持下呼吸道通畅 室温 22 和湿度 90 以上 经常向气管内滴入生理盐水 雾化或蒸汽吸入等