急诊感染性疾病抗菌治疗策略

急诊感染性疾病抗菌治疗策略 2 调查显示 8 7 的住院患者出现感染而就诊于急诊科的患者出现感染的机率是非急诊科患者的3倍 QuachCetal CMAJ 2012 184 4 E232 E239 3 急诊感染性疾病抗菌治疗 呼吸道感染是急诊患者最常见感染疾病 4 出现感染的急诊留观患者以呼吸道感染为主 占64 7 百分比 对广州市第一人民医院急诊留观病房1997 2004年临床分离的887株病原菌及其耐药结果进行回顾性分析 邓家德等 中华急诊医学杂志 2005 14 6 494 496 急诊感染患者病情危重 5 入住急诊科病房的患者病情危重 常合并有呼吸衰竭和意识障碍 患者百分比 刘桂花等 中华医院感染学杂志 2007 17 7 869 871 对北京大学第三医2005年急诊科住院患者检出的312株病原体进行分析 了解急诊科住院患者中临床分离细菌的特点以及经验性应用抗菌药物与靶向性治疗的相关性 急诊感染患者常合并多种基础疾病 6 入住急诊科病房的患者常合并有其他系统疾病 患者百分比 刘桂花等 中华医院感染学杂志 2007 17 7 869 871 对北京大学第三医2005年急诊科住院患者检出的312株病原体进行分析 了解急诊科住院患者中临床分离细菌的特点以及经验性应用抗菌药物与靶向性治疗的相关性 G 菌是急诊感染患者主要病原体 7 G 菌64 62 急诊感染以G 菌为主 所占比例 50 对北京市5家三级甲等医院2005 2007年急诊科感染患者细菌培养结果进行回顾性分析1 1 张志强等 中国危重病急救医学 2009 21 12 738 7412 刘桂花等 中华医院感染学杂志 2007 17 7 869 871 G 菌52 24 G 菌 G 菌 真菌 对北京大学第三医2005年急诊科住院患者检出的312株病原体进行分析 了解急诊科住院患者中临床分离细菌的特点以及经验性应用抗菌药物与靶向性治疗的相关性2 G 菌感染的急诊患者以肠杆菌和非发酵菌为主 8 导致急诊感染的主要G 菌为铜绿假单胞菌 其次为大肠埃希菌 检出率 对北京市5家三级甲等医院2005 2007年急诊科感染患者细菌培养结果进行回顾性分析1 张志强等 中国危重病急救医学 2009 21 12 738 741 大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的总检出率为28 急诊患者产ESBL肠杆菌的检出率高 9 急诊留观病房产ESBL大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的检出率分别为25 和21 对广州市第一人民医院急诊留观病房1997 2004年临床分离的887株病原菌及其耐药结果进行回顾性分析 产ESBL菌株检出率 邓家德等 中华急诊医学杂志 2005 14 6 494 496 10 急诊感染 急诊科感染患者理应以社区感染为主 但我国现有研究表明 大型医院急诊科感染的致病菌以G 菌为主 其中以肠杆菌和非发酵菌最为常见 且肠杆菌中产ESBL菌株的检出率较高 其抗菌谱更趋于医院获得性感染的特点 急诊感染特点原因分析 11 患者来源不典型 大部分患者既往已接受治疗 还包括部分其他地方医院转诊的危重病患者从急诊患者的疾病构成谱来看 虽然肺部感染依然占第一位 但车祸伤 晚期肿瘤 胰腺炎等外科继发感染及免疫低下继发感染等情况比较高此外 由于住院困难 患者在急诊科 急诊科病房及急诊科监护室住院时间延长 侵入性操作增加 抗生素使用不规范等因素均可导致其细菌谱更趋向于医院感染的特点 1 张志强等 中国危重病急救医学 2009 21 12 738 7412 钱远宇等 中国急救医学 2008 28 10 871 873 原因分析 急诊感染治疗策略 12 对大型综合性医院急诊科的感染患者 不能简单按照社区感染来处理 除了一些社区感染症状典型 症状轻且来诊前未经治疗的患者可以按照社区感染来处置外 其他患者均应该参照医院获得性感染治疗指南进行治疗同时应尽可能进行病原学培养 并按照培养结果来指导治疗 1 张志强等 中国危重病急救医学 2009 21 12 738 7412 钱远宇等 中国急救医学 2008 28 10 871 873 13 急诊感染病原学特点以G 菌为主 尤其是耐药G 菌急诊感染患者特点患者病情危重 常合并有呼吸衰竭和意识障碍多系统疾病共存 包括呼吸系统疾病 糖尿病 肾功能不全 肿瘤等 急诊抗感染治疗药物选择广谱覆盖G 菌 包括产ESBL肠杆菌 鲍曼不动及铜绿假单胞菌等耐药菌强效 快速杀菌安全性好 亚胺培南广谱覆盖院内常见G 菌 院内常见G 菌对亚胺培南的敏感率 1 泰能 说明书2 汪复等 中国感染与化疗杂志 2010 10 5 325 334 3 吕媛等 中国临床药理学杂志 2011 27 5 340 347 以上数据均来自2009年CHINET和卫生部Mohnarin细菌耐药监测 体外研究显示 亚胺培南杀菌速度快 1h杀菌活性达98 2 1h杀菌活性 MatsudaKetal JpnJAntibiot 2000Dec 53 12 667 71 亚胺培南快速 强效杀菌 一项抗菌药物对铜绿假单胞菌的体外抗菌活性研究 碳青霉烯类药物有效降低产ESBL肠杆菌感染患者病死率 采用碳青霉烯类治疗 产ESBL肠杆菌感染患者14天病死率下降83 一项前瞻性 观察性研究 对其中71例产ESBL肺炎克雷伯菌菌血症患者的亚群分析 非碳青霉烯类药物包括 头孢菌素 内酰胺类 内酰胺酶抑制剂 环丙沙星 阿米卡星 PatersonDLetal ClinicalInfectiousDiseases2003 39 31 7 病死率 n 42 n 29 83 碳青霉烯是产ESBL肠杆菌感染的首选 肺炎 菌血症 腹腔感染 复杂尿路感染 PitoutJDD Drugs2010 70 3 313 333 2010年在Drugs发表的一篇关于产ESBL肠杆菌感染治疗综述指出 病死率 OR 0 58P 0 496 OR 0 27P 0 204 OR 0 23P 0 012 含碳青霉烯类 含氨苄西林 舒巴坦 碳青霉烯类 氨苄西林 舒巴坦 是 n 12 是 n 5 是 n 26 否 n 29 否 n 24 否 n 17 KuoLCetal ClinMicrobiolInfect2007 13 196 198 碳青霉烯联合舒巴坦显著降低MDR鲍曼不动杆菌感染病死率 一项对2003 2005年55例MDR不动杆菌菌血症患者的回顾性分析 碳青霉烯与氨苄西林 舒巴坦联合治疗 MDR鲍曼不动杆菌菌血症患者病死率明显下降 亚胺培南联合氨基糖苷 氟喹诺酮可增加铜绿假单胞菌对药物的敏感率 19 亚胺培南联合庆大霉素使铜绿假单胞菌对药物的敏感率增加11 1 亚胺培南联合环丙沙星和左氧氟沙星使铜绿假单胞菌对药物的敏感率分别增加8 1 和8 0 KarlowskyJAetal ClinicalInfectiousDiseases2005 40 S89 98 亚胺培南具有良好安全性 亚胺培南卓越的安全性已在100多个国家得到验证临床应用中极少出现重度不良事件或因不良事件而停药的报道与药物相关的常见不良事件为 静脉炎 3 1 恶心 2 0 腹泻 1 8 和呕吐 1 5 RodloffACetal JournalofAntimicrobialChemotherapy 2006 58 916 929 21 亚胺培南满足急诊抗菌治疗要求 可用于急症重症感染患者的抗菌治疗 总结 22 急诊感染患者病情危重 常合并多种基础疾病G 菌是急诊感染患者主要病原体 以肠杆菌和非发酵菌为主 肠杆菌中产ESBL菌株检出率较高 其抗菌谱更趋于医院获得性感染的特点对大型综合