自体动静脉内瘘并发症处理ppt课件

自体动静脉内瘘常见并发症的处理 自体动静脉内瘘是目前最理想的永久性血管通路 为非生理性血流通道 高压力 高流量的动脉血直接进入静脉 会引起局部 甚至全身心血管系统病理变化 引发一系列局部和全身的并发症 直接影响患者的生活质量及生存时间 定期对其进行评估 及时发现并发症 对提高处理成功率 改善血管通路开通率非常重要 概述 常见并发症 1 血管狭窄 1 1病变部位 吻合口静脉侧最常见 其次好发于吻合口及穿刺点 1 2临床表现 透析时血流量不足 动脉压负值增大 透析结束后压迫止血时间延长 震颤及血管杂音减弱 再循环增加 透析不充分等 1 3辅助检查 彩色多普勒成像 CT血管成像 血管造影 金标准 1 4干预指征 狭窄超过邻近正常血管管径50 伴以下情况如 内瘘自然血流量 500ml min 不能满足透析处方所需血流量 透析静脉压升高 穿刺困难 透析充分性下降 1 5干预方法 经皮腔内血管成形术 PTA 球囊扩张和支架植入 DSA或超声监视 外科手术 1 5 1血管腔内球囊扩张治疗基本设备 穿刺针 精细导丝 鞘管 扩张球囊 压力泵 基本步骤 建立球囊扩张入路 穿刺点及狭窄血管区域皮肤施以局部麻醉 穿刺针指向狭窄部位刺入内瘘血管回血 置入配套导丝 退出穿刺针 沿导丝置入内衬有扩张管的Y型鞘套管 退出导丝及扩张管 以60 25IU Kg肝素进行肝素化 将球囊送到目标区域 沿鞘套管放入与球囊配套的精细导丝 在X线或超声监视下确认精细导丝已越过狭窄部位 沿精细导丝放入扩张球囊 扩张狭窄血管 确认球囊位于狭窄部位后 用压力泵以每2秒增加1个大气压的速度向球囊内缓慢注入混有造影剂的生理盐水 参照球囊的工作压力和爆破压 尽可能扩张球囊至狭窄消除 保持10 30秒 缓慢放气使球囊回缩 01 1 5 2疗效判定标准 技术成功标准 残余狭窄小于30 临床成功标准 能顺利完成一次以上血液透析 注意 经PTA处理后 血管狭窄复发率高 对3个月内复发2次或以上 建议支架置入 1 5 3外科手术 介入效果不好 外科手术成为最后手段 对1cm以内血管狭窄 一般采用狭窄切除 充分游离血管 进行两断端重新吻合 或纵向切开狭窄血管至两端正常血管壁 用切口等长的血管补片 对狭窄距离较长者 则采取移植血管取代狭窄血管 搭桥 缝合 腔内介入和外科手术各有特点 临床上需根据患者具体情况选择处理方法 有时候需结合两种方法 提高治疗成功率 2 急性 血栓形成动静脉内瘘血栓形成往往有解剖结构异常的基础 血管狭窄是造成血栓形成的主要原因 另外低血压 脱水 高凝状态 感染 内瘘使用不当也是造成血栓形成的原因 一旦血栓形成 应及时处理 临床常用方法有 手法按摩 药物溶栓 溶栓导管溶栓 Fogarty导管取栓 手术切开取栓 内瘘重建 2 1Fogarty导管取栓原则 取栓先静脉端开始 再取动脉端 方法 纵向切开血管0 8 1 0cm 通过切口插入Fogarty导管 确定导管球囊已越过血栓部位 从导管尾部开口注入生理盐水充盈球囊 保持球囊充盈状态 将导管轻轻拉出 可见血栓被球囊带出 此过程可反复 并用肝素盐水冲洗 直至血栓清除干净 注意 动静脉内瘘再通后 需立即行影像学检查 发现狭窄所在部位 及时处理 避免血栓形成复发 3 静脉高压征 3 1临床表现 术后2周或内瘘使用过程中出现内瘘侧肢体持续水肿 胸壁静脉曲张 01 png1 png3 2病因 侧 侧吻合时 静脉远心端受动脉血流冲击 静脉压升高 端 侧吻合时 吻合口附近分支静脉未结扎 使手部静脉升高 近心端静脉狭窄或闭塞 02 avi3 2处理 侧 侧吻合者 直接结扎内瘘远心端静脉 吻合口附近分支静脉未结扎者 直接结扎分支静脉 可收到明显效果 近心端静脉狭窄或闭塞 首选PTA 若PTA失败 关闭内瘘 缓解静脉高压症状 4 动静脉内瘘血管瘤 动静脉内瘘局部反复穿刺 血管壁弹力纤维束被切割破坏 高压力 高流量动脉血进入静脉 受损血管壁凸起形成血管瘤 瘤体壁仍为血管壁 超过相邻正常血管内径3倍以上 且内径 2cm 02 PNG03 png04 jpg病因 区域穿刺 内瘘使用过早 透析后止血方式不当 手术操作不当 血压控制不佳 解剖结构异常 静脉狭窄 影响 血管狭窄 附壁血栓形成 感染坏死 破溃出血 处理 小于3cm或无破裂风险者 严密观察 避免穿刺 佩戴护腕 大于3cm或有破裂风险者 可结合发生部位及患者自身血管条件选择处理方法 4 动静脉内瘘血管瘤 吻合口部位 推荐外科手术重建 穿刺部位 外科手术包括切除瘤的部位血管壁 并在狭窄部位补片 切除瘤后与邻近静脉吻合 切除瘤后间插人工血管或自体血管 05 jpg06 jpg 非穿刺部位的静脉流出道 多与解剖原因 如静脉瓣 静脉穿刺史等 高血压 内瘘血流量高有关 如合并瘤后狭窄 首选PTA 弹性回缩时行支架置入 再狭窄时行外科手术 定义 利用内瘘自然血流量 Qa 与心输出量 CO 比值评估内瘘相关的心血管风险 当Qa 1500ml min Qa CO 20 为高流量内瘘 对于Qa 1500ml min Qa CO 20 暂无心脏负荷过大相关症状患者应常规每3月1次胸片 心脏彩超评估左心室参数 如左心收缩与舒张末内径 左心室体积和射血分数 如果患者心胸比例 左心室容积 心输出量进行性增加 应采取干预措施 处理方法 减少内瘘流量的方法包括缩窄内瘘流出道 环阻法 折叠缩窄法和插入较细移植物血管 和建立旁路减流 结扎内瘘重建等 目前环阻法缩窄内瘘流出道最常见 有金属戒环环阻 线圈环套术 人造血管环阻术 其中人造血管环阻法术式相当简单 术后效果明显 5 高输出量心力衰竭 定义 AVF建立后 局部血流动力学发生变化 造成远端肢体供血减少 出现缺血性改变的一组临床综合征 主要表现有肢体发凉 苍白 麻木 疼痛等症状 严重者可出现坏死 机制 动静脉内瘘建立后 内瘘血流量过大 动脉血流向低阻力的静脉 造成原来由动脉供血的组织缺血 自体动静脉内瘘发生率73 内瘘位置越高 发生率越大 但大部分无症状 05 png临床分级 0级 无缺血症状 1级 轻度 手指末端发凉 几乎不伴有其他临床症状 2级 中度 透析或运动时出现肢体缺血性疼痛 3级 重度 静息状态下出现疼痛或组织出现溃疡 坏疽等症状 治疗 根据病人临床症状和体征 采用保守治疗 手术治疗 6 通路相关性缺血综合征 处于0级或1级阶段 可先采用扩血管药物治疗 平时注意保暖 对高龄 糖尿病 动脉硬化等高危人群 进行密切监测 处于2级或3级阶段 考虑手术处理 根据具体病因而定 吻合口近心端动脉局部有狭窄 首选PTA 加大动脉血流 改善肢体缺血和动静脉内瘘血流量 由于尺动脉血液通过掌动脉弓流入动静脉血管引起缺血 可结扎动静脉内瘘吻合口远心端的桡动脉 阻断窃取途径 内瘘流量过高者 可采用内瘘限流术 7 感染 自体动静脉内瘘感染发生率低 多见于