静脉炎预防与处理

静脉炎的预防及处理 州人民医院乳甲外科张帆 前言 静脉输液治疗是将各药物包括血液注入血液循环的治疗方法 是临床常用的治疗手段之一 随着静脉输液治疗的普遍使用 在病人的治疗和抢救中发挥着不可替代的作用 但是 同时不同程度的静脉炎和渗漏性损伤日益受到重视 对此医务人员进行了大量的临床研究及实践 取得许多防治静脉炎和渗漏性损伤的经验及措施 减轻了病人的痛苦 确保各项治疗和护理安全有效地实施 研究现状 静脉炎发生率的文献报道 张鸿燕 郭丽娟 高琳1999年2月报道发生率为87 李小燕 刘洋等2000年3月报道发生率为52 刘慧蓉 吴丽苹2001年7月报道发生率为40 王秀琴 孙小燕2003年3月报道发生率为54 5 史培芬 钟锡明等2003年3月报道发生率为39 3 许瑞华 韩蔷等2008年3月报道发生率为66 67 静脉血管结构及功能 血管壁结构 内膜 中膜 外膜 血管内膜特征 是最里层平滑弹性 静脉血管结构及功能 血管中膜特征 中层平滑肌肉和弹性组织神经末梢舒张 收缩肌肉弹性 静脉血管结构及功能 血管外膜特征 最外层纤维组织支撑静脉营养相关因素突破感 目录 第一部分静脉炎的定义及形成机制第二部分静脉炎的分级第三部分静脉炎的临床表现第四部分静脉炎的危险因素第五部分静脉炎的分类第六部分静脉炎的治疗 静脉炎的定义 INS 美国静脉输液学会 的定义 指静脉的炎症 国内的定义 指静脉壁内膜的炎症 是一种进行性的并发症 静脉炎的发生机制 静脉炎的发生机制 静脉炎的分级 INS静脉炎发生率标准计算公式 发生静脉炎的例数X100 外周静脉炎发生率 外周留置静脉导管的总例数INS规定外周短期留置针静脉炎的发生率 为5 或小于5 的范围内 静脉炎的分级 输液治疗护理实践指南与实施细则 以下简称输液指南 中华护理学会静脉治疗委员会2009 10 0无临床症状 1输液部位发红伴有或无疼痛 2输液部位疼痛伴有发红有或无水肿 3输液部位疼痛伴有发红有或无水肿 静脉索状物形成 可触摸到条索状的静脉 4输液部位疼痛伴有发红有或无水肿 静脉索状物形成 可触及静脉的条索状物长度大于2 5CM 有脓液流出 INS规定评判静脉炎的级别和严重程度有助于区分 记录 管理 追踪静脉炎和评估质量进度 INS规定被评为2级或更高级别的静脉炎 必须报告并填写 异常事件发生报告 INS规定静脉炎的发生以及伴随的干预手段 治疗 纠正措施及患者宣教都应被记录在患者病历中 静脉炎的分级 静脉炎的危险因素 不可进行干预的 患者的机体因素和药物本身的刺激作用可干预的 溶液的PH 渗透压 穿刺部位 输液装置及输液的量和速度 穿刺者的操作技术无菌观念等 静脉炎的分类 血栓性静脉炎 化学性静脉炎 细菌性静脉炎 机械性静脉炎 静脉炎 化学性静脉炎 原因 药物浓度高输入速度快刺激的时间渗透压等等 化学性静脉炎 原因 酸碱度 血液PH值为7 35 7 45PH 7 0为酸性 4 0为强酸性 PH 9 0为强碱性超过正常范围的药物均会损伤静脉内膜PH 4 1在无充分血流下明显静脉内膜组织改变PH6 0 8 0内膜刺激小PH 8 0使内膜粗糙后 血栓形成可能性增加PH值的不同是药物配伍禁忌的主要因素 化学性静脉炎 原因 渗透压 溶质浓度低的腔隙中的水向溶质浓度高的腔隙中转移为渗透血浆渗透压为240 340mOsm L285mOsm L是等渗标准线渗透压影响血管壁细胞水分子的移动低渗溶液 340mOsm L如10 葡萄糖 化学性静脉炎原因 常用药物的渗透压 药物渗透压5 的葡萄糖250 253mOsm L0 9 生理盐水308 310mOsm LTPN1400mOsm L甘露醇1098mOsm L5 碳酸氢钠1190mOsm L50 葡萄糖2526mOsm L阿霉素280mOsm L5 FU650mOsm L环磷酰胺352mOsm L长春新碱610mOsm L 化学性静脉炎 预防 化学性静脉炎 预防 1 充分合理地稀释酸碱溶液适宜的溶酶 TPH 艾恒等适宜的药物量 药理性质适宜的稀释度 如CTX临床常用的稀释液 注射用水0mOsm L0 45生理盐水154 155mOsm L5 葡萄糖250 253mOsm L0 9 生理盐水308 310mOsm L利用渗透压最低的溶液稀释药物以降低静脉炎 药物外渗和血栓形成的危险 化学性静脉炎 预防 2 合理选择输液工具及输液途径静脉输液 外周静脉穿刺输液和中心静脉穿刺输液 外周静脉工具 头皮钢针和静脉套管针 中等长度导管中心静脉穿刺工具 中心静脉导管 CVC 和经外周穿刺中心静脉导管 PICC 植入式输液港 prot 头皮钢针静脉炎发生率29 36 外渗8 72 静脉针静脉炎发生率16 51 外渗2 36 PICC静脉炎发生率5 5 外渗发生率1 化学性静脉炎 预防 2 合理选择输液工具用输液途径INS规定 持续腐蚀性药物治疗 肠外营养 PH值低于5或高于9的液体或药液 以及渗透压大于600mOsm L的液体不适合经外周静脉短导管实施输液治疗 输液指南规定 持续刺激性药物和发疱剂药物的治疗 肠外营养液 PH值低于5或高于9的液体或药液 以及渗透压大于600mOSm L的液体不适合经外周静脉导管实施输液治疗 头皮钢针可用于单次采取血标本 谨慎用于 4h的静脉输液治疗 钢针零容忍 化学性静脉炎 预防 3 引路注射及化疗后冲洗 化学性静脉炎 预防 4 加强输液过程中的监控INS规定 护士应具备对静脉炎发生部位进行评估 并决定是否需要护理干预和治疗的能力 5 护理干预强刺激性药物给药过程中加强监护 床旁守护 预处理静滴20 甘露醇时 在穿刺点及其近心端皮肤浅表血管局部外擦山莨菪碱等 山莨菪碱扩张局部皮肤浅表血管防护甘露醇所致静脉损伤 在穿刺点上方0 5 1cm处沿血管走向敷贴代温炙膏或伤湿止痛膏 机械性静脉炎 原因 原因 物理刺激相关因素操作技术 静脉反复穿刺 输送导管过快留置位置不妥 如PICC 头皮钢针微粒物质 玻璃屑 橡皮屑 金属屑 脂栓等使用穿刺工具不当 过大型号导管与细小静脉 留置针留置时间过长等 机械性静脉炎 原因 相关文献报道留置72 96h炎症发生率达81 82 而输注化学药物时 留置时间超过48小时以上 静脉炎的发生率达66 67 郑海燕等 静脉留置针在肿瘤内科的临床应用和护理 医学院报 2006 31 1 90 92静脉越小发生静脉炎的概率越高 出现反应的时间也越早 4小时内发生率达100 路必琼等老年病人使用浅静脉留置针的血管选择 护理学杂志 2003 13 3 92 93 机械性静脉炎 预防 选择合适的柔软材料的穿刺工具合理的穿刺部位及血管的选择必要时可使用手臂固定托或其它固定辅助工具微粒的预防掌握导管留置时间规范操作 提高穿刺技术提高患者自护意识 机械性静脉炎 预防 1 选择适合的柔软材料的穿刺工具基本原则 以最适合病人病情的疗程需要的 输液的速度 药物的特性等选择最小 最细 最少腔的静脉穿刺工具 机械性静脉炎 预防 选择适合的柔软材料的穿刺工具留置针直径与血管直径比例同静脉炎发生率有关 临床尽量选择最小型号留置针 以减少留置针对血管物理刺激 降低静脉炎发生机率 郭冬梅等 静脉留置针对血管物理刺激与静脉炎关系的实验研究 护理研究 2003 5 17 502 503 机械性静脉炎 预防 不同型号留置针的直径用液体流速留置针型号针头直径液体流速每小时流量mmml minml20G1 150300022G0 933198024G0 7191140 机械性静脉炎 预防 2 穿刺部位及血管的选择选择充盈 弹性好 直 粗 静脉瓣少的血管组织损伤药物选择前臂最容易穿刺的大静脉中心静脉途径给药为最佳3 手臂固定托或其它固定辅助工具INS标准 当穿刺部位在肢体的弯曲部位时 应使用臂板以利于液体的输入INS规定 放臂板的方法不能影响对血管穿刺部位的持续监测 机械性静脉炎 预防 4 微粒的预防INS标准 过滤器的使用输入非脂类液体时 应使用直径为0 2um空隙过滤膜的过滤器可以截留细菌及微粒 并能消除液体中的气泡输入脂类或全营养液时 使用直径为1 2um空隙过滤膜的过滤器 去除微粒及消除液体中的气泡输入全血及成分血时 应根据治疗方法的不同 使用具有能减少输入的全血及成分血中颗粒团 微血块或白细胞作用的过滤器 鞘内注射时 使用带有直径为0 2um 无表面活性剂 可以去除微粒和消除液体中气泡的过滤器当从玻璃安瓿中抽取药液时 应用带过滤器的钝性针头或过滤抽吸装置 机械性静脉炎 预防 4 微粒的预防输液的具体操作环节切割玻璃安瓿 非易折型 安瓿割据痕小于颈段的1 4 开启前安瓿颈用75 的酒精消毒抽吸药液 避免安瓿倒置 针头置于安瓿的中间尽量减少对瓶塞的穿刺次数 选择合适 锐利的小号针头 使用一次性次性针头 特别是侧面开口的针头减少微粒的产生尽量减少多种药物联合使用 注意药物的配伍禁忌 机械性静脉炎 预防 5 掌握导管留置时间输液指南规定 外周短导管72 96小时和外周中长导管7 49天应拔除 如疑有污染 出现并发症或结束治疗时应立即拔除 儿童留置的外周静脉导管可到血管内治疗结束 除非有并发症发生 静脉炎或渗出 建议 静脉输注发疱性强药物留置针当天输液结束后拔除留置针套管短 在穿刺静脉过细或静脉内留置过短时 不易留置 机械性静脉炎 预防 6 规范操作 提高穿刺技术动作宜轻柔提高静脉一次穿刺成功率穿刺固定牢固7 提高患者自护意识做好患者宣教输液期间穿刺手臂尽量减少活动告知患者进行自我观察加强营养 感染所致操作者洗手不彻底无菌技术观念不强皮肤消毒 消毒剂使用不良静脉输液相关物品穿刺技术不当 细菌性静脉炎 原因 细菌性静脉炎 预防 输液指南规定 操作前后充分洗手 七步洗手法操作时不允许佩戴手部饰物 使用假指甲或其它指甲产品使用手套不能代替洗手穿刺工具和输液设备最好为螺口连接应使用无菌纱布或无菌透明 半透明的敷料持续地覆盖在输液工具上严格遵守无菌技术操作 做到最大的无菌屏障 细菌性静脉炎 预防 穿刺部位皮肤消毒建议 1 含有效碘5000mg L的碘伏 直接涂擦注射部位皮肤两遍 待干即可注射 静脉注射时 可用75 乙醇棉签脱碘2 医用氯乙定3 2 碘酊和75 乙醇消毒剂擦洗30秒后干燥才能穿刺或更换敷料 细菌性静脉炎 预防 穿刺部位使用无菌敷料输液指南规定 纱布敷料妨碍对外周静脉导管和中心静脉导管穿刺点的清晰观察 常规每48小时更换一次纱布敷料与透明的半透膜敷料一起使用 则应视同纱布敷料 每48小时更换透明的半透膜敷料每7天更换一次 敷料的完整性受损时立即更换 静脉炎的治疗 一般处理抬高肢体制动无须全身治疗细菌感染可用抗生素局部外敷冷敷 适合于化疗及一些非缩血管药物如四环素 红霉素 特别对发疱性强药物如长春花碱类 蒽环类药物预防性与治疗性冰敷热敷 主要用于缩血管药物的早期如去甲肾上腺素 肾上腺素 局部温热敷可减轻机械性静脉炎的症状50 硫酸镁湿敷 静脉炎的治疗 局部外敷50 葡萄糖液10ml 维生素B12500ug的比例混合液现配现用中药外敷 金黄散 75 酒精 食醋调成糊状外敷 六神丸 云南白药 七叶一枝花 青黛膏等芦荟贴剂的使用 美皮康 是一种新型软聚硅酮泡沫敷料 具有自黏性水胶体