心律失常的有创和无创检测方法

心律失常的无创和有创检测方法 主要内容 心律失常的无创检测方法 心律失常概述 心律失常的有创检测方法 概述 定义分类机制 心脏传导系统 窦房结 正常心电冲动起源 结间束房室结希氏束左 右束支浦肯野氏纤维 心电传导系统 心律失常的定义 频率异常 节律异常 起源异常 传导速度 激动顺序 一 冲动形成异常窦房结心律失常异位心律 房性 交界性 室性 二 冲动传导异常生理性 干扰及房室脱节 病理性 传导阻滞 房室间传导途径异常 预激综合征 心律失常的分类 心律失常发生机制 冲动形成异常1 自律性增高2 触发活动冲动传导异常1 传导阻滞2 折返 reentry 触发机制 后电位产生于动作电位的Phase3 early or4 late 可触发心律失常 心律失常的机制 1 冲动形成异常自律性增高触发活动 心律失常的机制 2 冲动传导异常 传导阻滞折返 无创检测方法 常规心电图动态心电图经食道心电图 心电图检查是目前诊断心律失常最重要的检查技术 应记录12导联心电图 并记录清楚显示P波导联的心电图长条以备分析 通常选择 导联或V1导联 常规心电图 常规心电图 动态心电图发展史 1957年Holter博士发明1961年应用于临床1976年中国引进1986年前两个导联1986年后三个导联2000年以后十二导联 DCG发展历程 导联系统 单导 3导 12导 18导记录时程 数小时 24h 48h 72h 1 5 2年 植入式 记录方式 磁带 闪光卡 SD卡软件分析功能 心率 节律分析 ST段分析 HRV 起搏通道 QT 晚电位分析等 各种DCG 植入式心电记录器 DCG与常规ECG对比的优势 长时间记录可获取大量心电信息记录病人自然生活状态下心电信息比较症状与心电活动的关系 特别是短时间症状与心电活动的关系客观评价治疗措施的效果评价病人的预后 动态心电图的局限性 由于动态心电图对心房P波的识别问题尚未解决 所以对于房早未下传 房室传导阻滞等心房相关的复杂心律失常诊断和统计尚有局限性 基线漂移 干扰过大时图像失真 对R波的辨认及总心率的数量都有影响 动态心电图的功能 DCG对心律失常分析的意义 捕捉发作性心律失常 明确诊断对心律失常进行定性和定量分析 并了解发生机制 判断程度和危险性 推测预后了解心律失常发生与日常活动的关系发现其它心电改变 协助诊断心律失常病因评价抗心律失常药物疗效 毒性 致心律失常作用协助诊断病态窦房结综合征 阵发性心房纤颤 频率依赖性束支传导阻滞 频率依赖性束支传导阻滞 经食道心电图 利用食管与左心房紧密相邻的解剖学特点 应用程序刺激的方法 在食管内间接起搏心脏 达到检查 治疗和研究心律失常的目的 食道电极导管定位 最佳食道心电图特点 1 最高的P波振幅 2 P波呈正负双向 正向波略大于负向波 经验值定位 男性 35 40 37cm 女性 33 37 35cm 经食道心电图的临床应用 1 测定窦房结功能2 评价房室结功能3 窄QRS心动过速的鉴别诊断及治疗4 宽QRS心动过速的鉴别诊断5 临时起搏6 其他 终止和诱发心动过速 诱发方法 高于自身心率20 30 RS2 S1S2终止方法 终止频率高于SVT频率20 30 终止房扑 电刺激治疗房扑适应症 1型房扑 方法 S1S2程序 频率400 500bpm的猝发刺激 时间1秒左右 输出电压 35mv 成功率70 电刺激终止房扑有三种反应 1 房扑转为窦律 2 房扑转为房颤再恢复窦律3 房扑转为慢性房颤 注意 房扑转为窦律可出现窦性停搏 需紧急起搏 终止心动过速 终止心动过速 采用分级递增法S1S1法 用较病人自身窦性心率快10 20次的频率起搏心房 每次刺激30秒后停止起搏 待心率恢复后 在按每极递增10次的频率进行下次起搏 一直持续到窦房结恢复时间 SNRT 不再延长且逐渐缩短为止 SNRT数值由小变大再变小呈抛物线型 一般选择P波从每一次刺激的最后一个脉冲信号开始 至恢复的第一个窦性P波开始之间的时距 即为窦房结恢复时间 SNRT 取多次刺激的最大值 SNRT测定 SNRT测定 SNRT大于1500ms为阳性老年人SNRT大于1600ms为阳性SNRT大于2000ms即可诊断病态窦房结综合征 SNRT的测定是目前判断窦房传导功能最有价值的一项检查 是测定窦房结自律性的一种比较客观的指标 SNRT的长短反映了窦房结在受到超速抑制后自律性的恢复情况 研究表明 SNRT判断窦房结功能不全的敏感性达80 90 特异性85 95 且重复性好 SNRT的临床意义 AVNRT发生机制示意图 AVNRT食道电生理特点 心房程序刺激 S1S2 诱发S2R跳跃延长60ms S2 S1 S1S1600ms S1S2440ms时S2R300msS1S2430ms时S2R430ms S1 S2 AVNRT食道电生理特点 AVNRT发作时 逆传P 波与QRS波重叠 食道调搏出现S2R跳跃延长并诱发AVNRT 房室之间1 1关系 R P P R 窄QRS心动过速的鉴别诊断 房室结折返性心动过速 AVNRT RP 70ms II 旁道折返性心动过速 140ms70ms 左侧旁道 房室之间1 1关系 R P P R 窄QRS心动过速的鉴别诊断 RP 100ms 旁道折返性心动过速 RP 150ms 右侧或间隔旁道 房室之间1 1关系 R P P R 窄QRS心动过速的鉴别诊断 房性心动过速 房室之间1 1关系 R P P R 窄QRS心动过速的鉴别诊断 宽QRS心动过速的鉴别诊断 房室之间无关系 房室分离 A A A A 室速 体表心电图未见P波 考虑交界性心律 同一病例 食管心电图可见逆传P 波 箭头示 窦性心动过缓 干扰性房室脱节 窦性夺获 箭头所示 有创检测方法 常规心内电生理标测三维电磁导管定位系统心内非接触多极电生理标测 2019 12 19 48 常规心内心电生理检查 研究心律失常的发生机制选择心律失常的治疗方法筛选有效的抗心律失常药物为介入性治疗方法 射频消融 永久起搏器 ICD 选择适应症和恰当的功能参数为心律失常的外科治疗提供必要依据对心动过速的起源或房室旁路作出精确定位 术前准备 镇静 不同部位电极导管的选择及塑形 穿刺点的选择 股静脉 锁骨下静脉 颈内静脉等 其他穿刺点少用 电极导管的放置 RA HBE CS RVA等 其他部位少用 常规心内电生理 电极导管的放置 RAHBERVCS 多导电生理记录仪的设置及顺序排列 体表心电图滤波 0 05 30Hz心内滤波30 500Hz刺激脉宽 2ms刺激能量 两倍起搏阈值 特殊刺激部位的要求不同 常规心内电生理 记录仪及刺激仪设置 IAVFV1HRAHBEpHBEdABLCS7 8CS5 6CS3 4CS1 2RV 常规心内电生理 心腔内标测电极位置 刺激方式 1 规则的连续刺激 包括递增性刺激 及短阵快速性刺激 如BURST刺激 拖带刺激 2 程序期前性刺激 S1S2 S1S2S3 及RS2刺激 刺激部位 心房 CS 心室 HIS等临床资料 心电图 对检查步骤及方法的影响标测方式 1 激动标测2 起搏标测 常规电生理检查 电生理刺激方法 心室刺激可能的表现形式 1 室房传导阻滞 表现为不同程度 2 较好的室房传导 递减 或不递减 3 逆传心房的激动顺序 向心性 非向心性 4 心动过速的诱发 IAVFV1HRAHBECS9 0CS7 8CS5 6CS3 4CS1 2RV 常规电生理检查 心室刺激 室房传导2 1阻滞 IAVFV1HBECS9 0CS7 8CS5 6CS3 4CS1 2RV 常规电生理检查 心室程序刺激 S2显示左侧旁路 心房刺激可能的表现形式 1 A B型预激2 递减性房室传导3 前传 跳跃 现象 即房室结双径路4 房速 房扑 及房颤的诱发 室速诱发 IAVFV1HRAHBECS9 0CS7 8CS5 6CS3 4CS1 2 常规电生理检查 心房程序刺激 S2表现为完全预激 IAVFV1HRAHBECS7 8CS5 6CS3 4CS1 2 常规电生理检查 心房刺激 文氏现象 IAVFV1HRAHBECS5 6CS3 4CS1 2RV 常规电生理检查 心房程序刺激诱发AVNRT 1 局灶性房速 热点标测法 找到局灶性房速的激动传出部位 2 心房扑动 房扑 峡部依赖性房扑 在三尖瓣环 和下腔静脉之间关键峡部精细标测 取点 设计最短消融径路 消融后在 口和低位右房分别起搏下标测新的激动图或传导图验证峡部的双向传导阻滞 若发现漏点可进行补充放电 非峡部依赖性房扑 以三维形式显示激动波传导的走向 可以明确房扑为非峡部依赖 可找到折返环最狭窄部位 设计划线消融径路 CARTO标测的临床应用 3 局灶性房颤 如果是起源于肺静脉的局灶性房颤 CARTO可很快显示肺静脉的走向和肺静脉出口的解剖部位 对消融点的判断有帮助 4 慢性房颤的线性消融 房颤转复为窦律后 在窦律下重建三维解剖图像 设立划线消融径路 可以以三维形式显示连续性透壁损伤 CARTO标测的临床应用 CARTO标测的临床应用 5 瘢痕相关性房扑 房速 CARTO系统电解剖标测低电压的瘢痕区 激动图或传导图上显示折返通路 找到关键峡部 进行线性消融 6 局灶性室速 对局灶性室速 大多数为特发性室速 热点标测法 既快又准确地找到消融靶点 激动传出部位 7 冠心病室速 CARTO可显示冠心病室速折返环 指导在折返环共同通道上放电消融 CARTO标测的临床应用 8 房室结折返性心动过速 标识房室结 希氏束 冠状窦口 三尖瓣环等重要解剖结构 指导慢径路消融 可避免III AVB并发症 9 房室旁路 在二尖瓣或三尖瓣环的心房面或心室面标识旁路的心房或心室插入点进行消融 机械损伤旁路或试放点阻断旁路处可进行标识该点 补充消融 Laplace方程逆解 心内非接触多极电生理标测 Ensite 通过放置表面排布有64个电极Array球囊于心腔 通过标测消融导管所感知头端与球囊表面电极之间的电场强度及距离来确定心腔的最远边界 从而重建心脏的三维结构 重建完成后 Array球囊可以感知瞬间的心电活动 即每一瞬间能收集近3000个心内电图 基于这些虚拟单极信号构建出等电位图 颜色代表相关部位的电压振幅 从而进行电压及激动顺序测定 心内非接触多极电生理标测 Ensite EnSite AF消融 RLview LAOview LLview PAview RSPV RSPV RSPV LIPV LSPV LSPV LAA LAA TA LIPV TA TA LIPV LSPV RIPV 在非接触性标测系统引导下 在AF发作时以30 50W的RF能量消融 以8mm普通消融导管 非盐水灌注 行环同侧肺静脉隔离 如果必要 行LA顶部 底部 二尖瓣峡部 CS或CFAE消融以终止AF EnSite 峡部依赖AT MV RSPV LSPV MV RSPV LSPV MV RSPV LSPV MV RSPV LSPV MV RSPV LSPV MV RSPV LSPV 类同CARTO系统适应证 EnSite的临床应用 与CARTO系统不同的是EnSite感受的是电场而不是磁场强度 同时它为连续采点模式 通过标测消融电极在心腔内表面的移动连续采集样点构建心脏的三维结构 EnSite可判断任何心律失常每一跳的虚拟激动顺序 任何机制和起源心腔均可 EnSite很适合于那些非持续性心动过速及血动力学不稳定的心动过速 EnSite的特点 1 采用的非接触电极 避免了传统电极的贴靠问题 可以记录下整个心腔的全部电信号 2 采用三维等电势图彩色显示 此立体等电势图可以任意旋转 剖切 在最短时间内寻找靶点 3 精确指引导消融导管到达靶点 精度 1mm 减少了X光照射 EnSite与常规电生理技术比较 4 该系统可确定环状或线性消融径路 可证实消融后局部双向传导阻滞 5 该系统在采集心动过速信号时只需记录较短阵的心动过速甚至单个早搏 即可找到异位激动的起源点或出口 特别适用于血液动力学不稳定或非持续性室性心动过速的标测和消融 EnSite与常规电生理技术比较 1 均为计算机重建心内结构 如果在心内膜取点 导管的稳定性 滤波的设置等方面操作不当 会产生误导作用 消融也不会成功 2 对心外膜参与的折返 均难标测到折返环 3 仪器和消耗导管等材料价格昂贵 EnSite与CARTO的不足 谢谢 常规心内电生理 常规投照体位 心脏程序刺激仪 信号平均心电图 信号平均心电图 SAECG 是把微弱电信号进行叠加 平均以突出重复出现的 有规律的心电信号 同时降低随机性的噪声的一种特殊心电图 用于检测常规体表心电图无法显示出来的微弱高频电位 1971年这种技术首先用于体表希氏束电位检测 1978年Fontaine在临床室速病人用信号平均技术记录到低振幅 碎裂的心室晚电位 此后SAECG又用于检测心房晚电位 随着心内电生理检查技术的日益成熟及在临床的推广使用 体表希氏束电图的地位迅速