烧伤病人护理查房.ppt

护理查房 烧伤病人护理查房 烧伤的定义 烧伤 burn 主要指热力 化学物质 电能 放射线等引起的皮肤 粘膜 甚至深部组织的损害 时间 2012年12月1日地点 烧伤科病房参加人员 护士长陈永敏 护士胡双双 梁盼盼 潘贝贝 雷明露 刘培培 刘艳侠 贺莲 李娟责任护士 马梦思 基本资料 患者孙兰法 男 59岁 因热水烫伤四肢摔伤头面部疼痛2小时入院 测t 37oc p 80次 分 r 21次 分 bp 130 80mmhg 既往史 患者既往有脑萎缩史一年 辅助检查 血常规示 wbc 10 58 10 12 l neut 7 56 10 12 l alb 40 2g ltp 72 4g l 初步诊断 1 四肢多处烧伤2 头面部外伤3 脑萎缩 病情简介 11月14日医嘱给予 1 迅速建立静脉补液通道 扩充血容量2 清创包扎 烫伤药外涂3 低盐低脂饮食3 减轻脑水肿 护脑对症支持治疗 现根据患者病情提出以下护理问题 问题一 疼痛与烧伤后机体失去皮肤的保护作用 神经末梢受刺激有关 护理措施 1 烫伤药外涂2 静脉输入消炎药物3 心理护理4 遵医嘱应用止痛药物5 限制人员探视 减少不必要刺激评价 11月14日患者诉创面处疼痛难忍 医嘱给予烫伤药物外涂 心理护理11月15日 患者仍诉疼痛但较前缓解 问题二 体液不足与烧伤后血管通透性增强 体液经创面渗出和体内重新分布及摄入不足有关 护理措施 1 评估病人烧伤程度 烧伤的原因 面积 深度 有无合并伤以及伤后饮水量和入院前的救治措施 2 监测尿量 生命体征 意识状态 口渴程度 末梢循环的变化 必要时监测中心静脉压 3 迅速建立1 2条静脉通路 遵医嘱补充液体4 保暖 使用中央空调等设施 提高环境温度在28 32 评价 11月15日患者小便量少 颜色较深 嘱患者家属给患者多饮开水再次评价 11月16日 患者小便呈淡黄色 量增多 问题三 组织完整性受损 与创面烧伤失去皮肤屏障功能有关 护理措施 1 估计烧伤面积和深度及致伤因素 2 监测体温变化 3 向病人说明保护创面的方法 定时翻身 每4 6小时一次 及时更换浸湿的棉垫 定时清创和涂药 用护架和翻身床 接触创面的用物应保护无菌4 观察记录创面的变化 颜色 水肿程度 创周创缘的情况 5 遵医嘱应用抗生素 定期做创面液化物细菌培养 6 加强营养支持 增加抵抗力 促进创面早期愈合 评价 11月28日 患者创面以深二度偏浅创面为主 部分已愈合无明显手术指征 继续清创包扎 问题四 营养失调 低于机体需要量与蛋白质大量经创面丢失 摄入不足 吸收障碍等有关 护理措施 1 评估摄取食物的类型和热卡 说明增加营养的重要性 与病人协商制定营养治疗计划 2 定期评估体重 血清白蛋白 血浆总蛋白及24小时尿氮 3 观察大便的性状 恶心呕吐及腹胀情况 教导病人进餐前休息 提供少量多餐的饮食 如果病人达不到营养要求 配合静脉营养 鼻饲等方法 4 记录体重和进食总量及食物类型 5 室内温度控制在28 32c 减少热量的消耗 评价 11月18日患者抽血示alb 30 3g l 医嘱给予高蛋白饮食 问题五 有电解质紊乱的危险与烧伤应激 超高代谢有关 护理措施 1 告知患者电解质的正常范围 2 指导患者进含钾丰富的事物 如香蕉 橙汁 木耳等 3 遵医嘱及时采集血标本送检 如有异常及时汇报医生处理 评价 11月15日抽血示 钾 4 57mmol l钠 138 7mmol l钙 2 4mmol l氯 103 5mmol l 均在正常范围内 问题六 焦虑与人际关系陌生 对治疗结果和预后缺乏了解 疼痛等因素有关 护理措施 1 评估焦虑的程度 轻度 中度 重度 恐慌 了解病人的心理压力 特别担心的事和有效的支持系统 2 帮助病人减轻或消除顾虑 安慰病人 尽可能地满足病人的合理要求 对病人解释问题时 语言平静柔和 教给病人有效的应对的技巧 如松弛法 对病人表达出你的同情心 鼓励病人说出所担心的事 在病人轻度焦虑时 向病人教授疾病的有关治疗过程 3 鼓励病人的家庭成员和朋友探望病人 和他们讨论制定家庭护理措施 4 如果病人的焦虑达到恐慌水平时 立即通知医师处理 5 记录病人对采取护理措施的情绪反应 评价 11月15日 患者情绪不稳定 轻度焦虑 给予心理护理 缓解紧张情绪 鼓励家属安慰患者 11月27日 患者情绪稳定 配合治疗 问题七 潜在感染的可能与烧伤创面皮肤保护层破坏有关 护理措施 1 评估病人感染的促成因素 如烧伤面积和深度 2 说明预防感染的适当措施 接触创面前后认真洗手 严格无菌操作 定时翻身更换浸湿的棉垫 空气消毒 定期通风 限制不必要的人群流动 3 对污敷料和一次性用物按规定焚烧 4 早期进行肠道营养 增加抵抗力和防止肠道细菌移位 伤后6小时给予流质饮食 逐渐向高营养过渡 5 有渗出时及时换药 6 监测抗生素应用 定期做血培养和创面液让物细菌培养及药敏 7 严密观察感染的临床征象 体温过高或不升 呼吸浅促 腹泻 创面颜色变暗 创缘水肿等 评价 11月16日患者创面未感染 复原良好 问题八 躯体移动障碍与烧伤后创面疼痛 肿胀 卧翻身床有关 护理措施 1 向病人解释按时翻身的重要性 2 每4 6小时协助翻身一次 动作要轻柔 肢体安放在功能位 必要时应用翻身床 3 保持床单元清洁干燥 松软 平坦 评价 11月28日患者无压疮等并发症 问题九 体温过高与创面感染有关 护理措施 1 严密监测体温变化 及时记录 如有异常即时汇报医生予以处理 2 注意保暖 室内温度控制在28 32c 衣服 被子如有潮湿及时更换 3 必要时予物理降温 如冰袋冷敷 温水擦浴等 4 物理降温无效时遵医嘱予药物降温 评价 11月17日患者测体温37 8 给予物理降温 温水擦拭大血管处 口服布洛芬悬液 约1小时后体温降至37 烧伤常见并发症 1 低血容量性休克2 感染3 肺炎评价 12月3日患者暂无并发症发生 健康教育指导 日常生活指导 一 向病人作病情介绍 病情的发展及治疗方法 减少病紧张恐惧的心理 二 告诉病人特殊的治疗 如股静脉插管 与护理 如睡翻身床 的配合 三 找到因经济条件 病情愈合后等引起病人不良心理状态因素 并能及时使病人调整到有利于疾病恢复状态 四 恢复期病人如出现面容及四肢畸形 应多鼓励病人 并让病人知道 可以通过手术 恢复功能 使病人有生活的信心 五 饮食以高蛋白 高热量 高维生素的食物为主 如米 面 豆 豆腐 鱼 肉 鸡蛋 牛奶等 摄入营养的途径有胃肠道营养疗法和静脉营养 大面积烧伤病人通常两种途径同时应用 胃肠营养除口服营养外 均用鼻饲饮食 鼻饲流质的种类有清流质 米汤 混合牛奶 含鸡蛋 巧克力 糖 盐 和要素饮食 要素饮食应从低浓度 低速