[临床医学]特殊情况临床输血.ppt

特殊情况临床输血 遵义医院icu陈微微 companylogo 一 概述 血液容量与体重 8 9 在保存袋中血液 全血 人体血管中流动的血液 companylogo 发达国家的用血情况 每例手术平均用血87ml红细胞输注指征 hb 60g l代血浆的广泛应用所有临床用血浆必须病毒灭活回收式自身输血已经成为常规 companylogo 1 随着保存期延长血液成分变化增加 如 全血在40c保存24小时后丧失了粒细胞和血小板功能 第viii因子在全血中保存24小时后 活性下降50 第v因子保存3 5天活性也损失50 companylogo 2 rbc保存35天 35天携氧能力80 输入人体后携氧能力可恢复 因而对慢性贫血仍然有效 而对慢性贫血不主张应用新鲜血 原因 1 血液越新鲜淋巴细胞活性越强 传染疾病的可能性越强 2 各种淋巴细胞的灭活 3 梅毒感染72h灭活 3 wbc现血站提供的粒细胞是白细胞混悬液 不是单纯的 混有大量淋巴细胞 所以尽量不要给病人输入 companylogo 4 血小板1u单采相当于10u多采 多采来自于10人份血 尽量不应用多采 一次性应用可选用 5 血浆普通血浆不含 因子 因子 新鲜血浆含 因子 因子 dic低凝期补充新鲜血浆 6 冷沉淀 因子 因子 因子抗原部分 纤维蛋白 纤维蛋白稳定因子 dic纤溶期补充 companylogo 8 输血引起的免疫反应排异反应抑制物抗宿主可致肿瘤复发可致免疫耐受 companylogo 二 特殊情况输血 companylogo 大出血 根据症状和体征估计失血量失血量2500ml 占血容量50 严重休克可导致死亡 失血量2000ml 占血容量40 安静时中心静脉压下降 心输出量及血压下降等失血量1500ml 占血容量30 卧位时少症状 体位性低血压失血量1000ml 占血容量20 安静时无症状 运动后有症状失血量500ml 占血容量10 无症状 companylogo 注意事项 血型鉴定与血液交叉匹配试验需要时间 恢复血容量 首选晶体液 500 1000ml 后选胶体液 胶体液输注后可干扰配血 配血前尽量在输胶体前 因此救治病人时应先输晶体确保红细胞携氧能力 输注红细胞悬液 血细胞容积0 27 0 33 第1h输血量至少是失血量的40 companylogo 具体输用方法 失血量小于血容量20 晶体盐溶液 出血前伴贫血 红细胞悬液失血量等于血容量20 40 晶体盐溶液 新鲜冰冻血浆 红细胞悬液失血量等于血容量40 80 上述 凝血酶原复合物 上述 单采血小板 1 2 冷沉淀物 10 15 失血量大于80 单采血小板 2 4 冷沉淀物 20 30 等 companylogo 1 贫血 肾小球滤过率下降至30 40ml min 1 血红蛋白 60g l 血细胞容积 0 2伴缺氧症状 2 输注洗涤红细胞 3 每2周输注红细胞400ml 滴速2ml kg h 2 出血 血小板功能异常与数量减少 1 bpc小于20 x109 l或大于50 x109 l伴出血 2 单采血小板1 2单位 多采血小板悬液至少10 20单位 慢性肾功能衰竭 companylogo 尿毒症晚期各腔道出血血中血小板并不低 但血小板功能差 故需补充血小板改善血小板功能对抗出血 1 2u单采可改善症状 companylogo 1 贫血 出血 营养不良 脾功能亢进 伴有肝肾综合征 代谢性酸中毒和高血钾 输注7 10天红细胞悬液 2 出血倾向 凝血功能障碍 bpc破坏增多 1 输注新鲜冰冻血浆10 15ml kg 或冷沉淀10 15国际单位 kg 10 15mg kg 2 输注单采血小板1 2单位 多采血小板悬液10 20单位 肝硬化 失代偿期 companylogo 3 白细胞减少 粒细胞小于5x109 l 并伴有危险生命的感染时 10 15单位 50kg 输注1 2d 4 低蛋白血症 白蛋白低于28g l为严重低下 白蛋白缺药的时后可选用普通血浆 200ml升高1g l companylogo 心功能不全 1 心功能不全出现下列情况可考虑输血 消化道大出血 呼吸道大咯血等 2 hb 60g l 3 冠心病心绞痛合并贫血用药不能控制 4 各种心脏外科手术 5 贫血伴心衰不易纠正 6 心脏病 血红蛋白维持在90g l为宜 companylogo 注意事项 1 按病情 心功能而定 2 原则上 能不输者不输 能少输者不多输 能多次输注者不一次输注 3 每日以不超过300 350ml为宜 4 速度比量更为重要 速度宜慢 1ml 分 5 输血前15分钟可洋地黄化或 和利尿剂 6 血液动力学监测 companylogo 慢性贫血性疾病 再生障碍性贫血 再障 注意事项 1 严格掌握输血指征 尤其准备造血干细胞移植者应少输血或不输血 2 尽量选择成分输血 3 促红素 epo 与输注红细胞间隔使用 4 贫血病人尽量一次性补足 companylogo 输血指征 1 贫血 hb 60g l 且伴心功能不全者 可考虑输注红细胞悬液 每周400ml红细胞 滴速1ml 分 2 出血 bpc 20 109 l伴出血 2单位 次 3 感染粒细胞 0 5 109 l伴感染 抗生素 粒细胞10 15单位 1 106 单位 连续1 2d 4 输血反应史 输注洗涤红细胞 5 移植者人类白细胞抗原 hla 相合 照射血液制品 祛白细胞红细胞 companylogo ii 自身免疫性溶血性贫血 aiha 尽量不输血 1 hb 40g l或hct 13 在平静时有缺氧症状 2 hb 40g l 但伴有急性起病 发展快或心功能不全 心绞痛 3 出现溶血危象 companylogo 输血前检查 1 鉴定患者的abo血型和rh血型 避免自身抗体干扰正确血型的鉴定 2 鉴定患者自身抗体的特异性 这对选择适合供血者很重要 3 鉴定患者同种抗体的特异性 用自身吸收法鉴定同种抗体的最佳方法 companylogo 输血注意事项 1 选择abo血型相合供血者洗涤红细胞2 abo血型相合 患者血清与供体红细胞反应最弱 3 紧急时 血型鉴定困难 o型洗涤红细胞 4 输血量仅需达到维持氧交换和心肺功能即可 5 输血前 必须使用大量肾上腺糖皮质激素 6 可加用静丙每天0 4 0 5g kg 连用5天为一疗程 companylogo 恶性肿瘤 肿瘤病人应尽量减少输血 可致肿瘤复发 转移加速 术前应输好血 与wbc应急有关 个别例外 化疗后免疫力低 再次输血可出现排异反应 故肿瘤化疗后应输辅照血 companylogo 常见实体瘤 白血病 多发性骨髓瘤和淋巴瘤等恶性肿瘤 1 wbc 1 0x109 l 中性粒细胞 0 2x109 l 伴高热和抗生素无效 2 bpc 20x109 l伴危及生命的出血 3 造血干细胞移植期 4 hb 60g l伴缺氧症状 5 并发dic companylogo 输血注意事项 1 红细胞悬液 hb维持60 80g l 造血干细胞移植 照射红细胞 2 粒细胞悬液 粒细胞 净化 抗生素 静丙 粒细胞 巨嗜细胞集落刺激因子 gm csf 等综合治疗后 3 单采血小板 companylogo 其它注意事项 1 肺部感染患者与老年人 不宜输注粒细胞 2 血型抗原减弱 3 避免输注粒细胞悬液 多人份血小板和全血 以免产生同种抗体 companylogo 出血病 特发性血小板减少性紫癜 itp 1尽量不输血2加倍剂量输血小板3手术病人一定将血小板提升到5万以上4输血小板前应输大剂量输注静丙 大剂量激素并准备冰冻血浆 companylogo 输血指征1疑颅内出血者 2bpc 20x109 l伴活动性出血者 3围手术期严重出血者 输血注意事项 1 连续输注单采血小板1 2单位 2 先输静丙可延长血小板寿命 一般每天0 4g kg 连用5天为一疗程 companylogo 血友病a1 效果判定 1 轻度 单纯关节出血或肌肉血肿 补充后血浆fviii c达20 25 维持3 4d 2 中度 关节和肌肉复合出血或小手术 使fviii c达25 35 维持5 7d 3 重度 内脏 中等手术出血 使fviii c达到35 50 维持7 10d 4 大型手术 使fviii c达50 80 维持10 14d companylogo 2 冷沉淀 按每袋冷沉淀含因子viii80iu计算 fviii c水平达30 9 10袋冷沉淀 每12小时一次 连续2次 3 新鲜冷冻血浆 10 15ml kg 每12小时一次 连续2次 含量低 容量大一般少用 4 viii浓缩剂 1u kg 提高血浆fviii c2 8 12h静脉滴注一次 companylogo 弥散性血管内凝血 dic 1 单采血小板 dic中消耗大量血小板 可使血小板数 50x109 l 白血病并发dic 更应输注血小板 2 新鲜 冷冻 血浆 补充凝血因子 10 15ml kg 3 冷沉淀 10 15iu kg 每天1 2次 companylogo 注意事项 1 肝素 血液制品 5 10u 200ml 2 抗凝血酶 at 由于dic病理过程中消耗了大量at 需补充at以发挥肝素的抗凝作用 当at活性 70 正常80 120 即需补充at制剂 一般1u kg的at制剂 使at活性增加1 dic时 第一天补充at制剂1000u 以后每天补充300 500u 连用2 3天即可 3 纤维蛋白原 fg 在dic中被大量消耗 每次输注2 4g 血浆fg含量增加1g l companylogo 老年人输血 目前认为60 65岁以上长者可称为老年人 随着年龄的增长 机体各器官功能逐渐衰退 1 老年人的血小板粘附和聚集性增高 白细胞变形性也有所减低 2 老年人的 生理性 病理变化 老年血栓前状态 companylogo 注意事项 1 输血前应详细了解患者病史 心功能状况及中心静脉压 2 输血时最好取半卧位 3 输血中应密切观察患者症状 心率 心律 呼吸和肺部罗音的变化 监测中心静脉压 4 倘若静脉压比输血前增高 反映心脏前负荷增加 应做相应的处理或停止输血 5 若肺底部出现罗音 说明肺部已有充血 应立即静脉注射快速利尿剂 严密观察病情变化 因此 有人建议老年人输血前常规静脉或口服利尿剂 companylogo 掌握输血速度比输血量更为重要 输血速度宜慢 以1ml 分为宜 1 5ml kg h 输血成分的选择 以 缺什么补什么 为原则 这可使治疗目的更具有针对性 也可控制输血总量 避免增加循环负荷 companylogo 心肺分流手术 心脏外科体外循环手术与血液的凝固系统相关的因素有 1 体外循环容量大 2 体外循环血与大面积异物表面接触 3 血液稀释 4 血液过多暴露于血与气体的交界面 5 血细胞在反复体外循环中受到机械损伤 6 血液肝素化 7 低体温 companylogo 正常要形成凝血块血小板必须在60 x109 l 即使血小板数目正常而功能异常 也可发生出血 心肺分流手术后血小板汁数常降到手术前数值的50 左右 1 体外循环机中的滚泵可以造成血细胞 尤其是血小板的机械性损伤 2 血小扳与异物表面反复接触以及从损伤红细胞释放出的二磷酸腺苷 adp 可造成血小板功能缺陷 因此 体外循环后异常出血血小板 60 x109 l时或其功能异常时 可输单采血小板2单位 companylogo 器官移植 器官移植与输血关系密切1 输血可补充血容量及血液成分以保证移植的成功 2 移植前或移植后的输血通过免疫机制而影响移植的效果 companylogo 输血对器官移植的免疫学影响 一 致敏反应移植前接受多个不同献血者血液的患者 体内hla细胞毒抗体出现率明显增加 抗体一般在输血一周后出现 例如 再障患者的骨髓移植 如在移植前多次输血 虽然供髓者与患者即使hla配型完全一致 也易发生排斥而使移植失败 companylogo 二 免疫调节及诱导免疫耐受作用临床观察到输血诱导的免疫耐受主要见于肾移植 移植前输血可改善移植肾的存活 三 免疫抑制肿瘤患者围术期输血可导致复发率增高 companylogo 一 肾移植的输血1 移植肾的长期有功能存活与血型及hla抗原的配有关 但移植前的输血也影响肾移植的成功 2 输血在5次以上 对hla dr位点相合有相加作用 输血越多移植肾的时间越长 3 目前国内外学者一致公认 并非特意为延长移植肾的存活期而输血 输血是根据患者需要而进行 因为输血可导致诸多不良反应 companylogo 二 肝移植的输血由于受体是晚期肝病患者 大多数患者有出血倾向 特别是坏死后肝硬化患者 或有严重侧支循环及手术野粘连者在病肝分离期往往有明显渗血 此时主要是失血 故预先准备的abo同型血 凝血因子及血小板 companylogo nusbacher认为虽贮存血液的凝血第v和第viii因子减少 但肝病患者往往第 因子增高 故输入贮存血尤其在手术早期是可选用的 对患者无不利影响 国外学者大多用成分输血 推荐用红细胞 新鲜冰冻血浆及晶体溶液混合物 比例为2单位红细胞加1单位新鲜冰冻血浆 200ml 再加晶体溶液200ml companylogo 危重患者的输血 入住icu3天以上的危重患者 95 存在贫血入住icu7天以上的危重患者 85 有输血史29 的危重患者并无明确的输血指征 companylogo 危重患者的失血原因 创伤外科手术胃肠道失血肾脏替代治疗时的血液丢失医源性失血 40 70ml d是普通病人的2倍 c