儿科抗菌药物的临床应用PPT课件.ppt

1,儿科抗菌药物的临床应用,六安世立医院儿科申祥运,2,目前抗生素已有3000多种，仅5%在临床使用，其绝大多数都有一定的毒副作用。根据抗生素对细菌的作用性质，可分为杀菌性的以青霉素为代表的-内酰胺类和杆菌肽万古霉素类，主要是通过抑制细菌的细胞壁合成。多黏菌素/两性霉素B是通过抑制细菌细胞膜的功能，以达到杀灭细菌的目的。,3,氨基糖苷类、四环素类、大环内酯类、氯霉素、林可霉素是通过抑制蛋白质合成而抑制细菌的生长。喹诺酮类、利福平、磺胺类、增效磺胺类是通过抑制核酸的合成而起到抑菌的作用。,4,WHO资料：我国住院患者的抗生素使用率高达80广谱抗生素和联合使用的占58，远远高于30的国际水平造成细菌耐药性的快速上升及播散,5,不合理用药的危害,6,影响治疗效果,药物选择、用药剂量、给药途径、用药疗程等的不合理，其结果达不到预期的治疗效果，甚至导致治疗的失败据WHO统计临床上因为不合理用药导致治疗失败者约占治疗人数的16.8%。其中3级医院5.6%，2级医院14.3%，1级医院达27.3%,7,产生细菌耐药,自20世纪70年代以来,全球范围内出现青霉素耐药的肺炎链球菌,部分菌株呈多重耐药;甲氧西林耐药金葡菌(MRSA)在20世纪80年代为5%,到90年代已达70%1988年首次报道万古霉素耐药的肠球菌,现在已经达到15-25%,国内报道5-6%产超广谱内酰氨酶菌株1982年首次被分离,2002年上海报道G阴性杆菌达16-68%,8,不良反应增加,国内每年有20万人死于药品不良反应其中的40死于抗生素滥用,9,医院感染增加,滥用抗生素扰乱了体内正常菌群,使得条件致病菌大量生长,产生二重感染,导致医院感染率的上升.据统计:使用抗生素时间与医院感染率成正比,其相关系数达0.63院内交叉感染的治疗比较困难,耐药菌株多见,10,医疗资源浪费,11,病人经济负担加重,全国三级医院统计资料:2003年平均住院费用为5658.76元,其中药品支出平均占53.4%,在药费中,抗菌药物占71.03%,按照21.4-32.5%的不合理用药比例,平均每病人多支出400-600元左右,12,儿科抗感染药物使用的基本原则,13,抗感染治疗选择是临床上最困难的用药决策,1.要不要进行抗感染治疗（是感染性疾病吗）?2.用哪类抗感染药(细菌、真菌或其他病原体感染）?3.用哪一种抗菌药物（是什么细菌引起的感染）4.细菌对所选药物敏感吗？（近期当地耐药性监测结果如何）5.用药剂量足够吗？每天一次还是分次给药？）6.静脉用药还是口服治疗？（药物生物利用度）7.药物能达到感染部位如肺脓肿内部吗？（药物的组织浓度）,14,抗感染治疗选择是临床上最困难的用药决策,8.药物作用够强大吗？（是杀菌或抑菌，需要联合用药吗）9.病人身体能承受该种药物吗？（肝肾功能等副作用）10.有无更便宜但效果相似的药物（药物经济学分析）11.用1周就停药感染会复发吗？（用药疗程问题）12.会引起二重感染吗？（对正常菌群的影响）13.会出现耐药菌吗？（防细菌耐药突变浓度）,15,合理地使用抗生素原则,16,1、能用窄谱不用广谱，能用低级不用高级,用一种能解决问题就不用联合2、病毒感染或病毒感染可能较大者，一般不用抗生素。对FUO，且无可疑细菌感染者，不宜用抗生素。对病情重或细菌感染不能排除者，可针对性地选用抗生素，并密切注意病情变化，一旦确认为非细菌性感染，应立即停用抗生素。3、对重症细菌感染、医院感染或难治性感染，应采集标本进行细菌培养和体外药敏试验。根据细菌学检查结果，结合临床选用敏感抗生素。,17,4、要避免外用青霉素类、头孢类及氨基糖苷类抗生素；对眼科、耳鼻喉科、外科、妇产科及皮肤科使用的外用抗生素应严格管理，掌握适应症。5、细菌性感染所致发热，经抗生素治疗体温正常、主要症状消失后，要及时停用抗生素。明确诊断的急性细菌性感染，在使用某种抗生素72小时后，临床效果不明显，或病情加重者，应分析原因，根据细菌培养及药敏试验结果，改用其它敏感的药物。,18,6、一般情况不要因预防目的而使用抗生素，特别是广谱抗生素。围术期抗菌药物使用时间不要过长，不要过分依赖抗菌药物。7、预防和减少抗生素的毒副作用，要注意剂量和疗程，避免产生耐药菌株，同时要密切注意病人体内正常菌群失调，以免因此而诱发二重感染。,19,抗菌药物治疗性应用的基本原则,一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物二、应尽早查明感染的病原体，根据病原菌种类及细菌药物敏感试验结果选用相应的抗菌药物三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择抗菌药物,20,抗菌药物治疗性应用的基本原则,四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订（一）品种选择：（二）给药剂量：（三）给药途径：（四）给药次数：（五）疗程：（六）联合应用,21,抗生素使用的绝对适应症,有病原体感染的直接证据2次血培养为同一病原菌一次血培养和其他体液细菌学检查为同一病原菌除外污染可能性,22,有病原体感染的间接证据,免疫学检查阳性有细菌感染的临床表现(皮疹、高热、咯脓痰、化脓性胸膜炎等）有细菌感染的其他实验室检查（WBC升高，四唑氮蓝实验阳性等）,23,诊断性治疗的指征和注意点,发热原因不明者在行细菌学检查之后休克或其他危重病人不能排除细菌感染暂时不能区分结缔组织病和肿瘤性疾病:如类风湿病、川崎氏病、恶性淋巴瘤等结核感染和其他细菌感染暂时不能区分时应先抗炎治疗,24,联合用药原则,病因未明的严重感染单一抗菌药物难以控制的混合感染单一抗菌药物不能控制的严重感染联合用药可显著增加抗菌作用感染部位抗菌药物不易渗入(化脓性脑膜炎)较长期用药细菌易产生耐药,25,儿科常见预防用药指征,1.风湿热、急性肾小球肾炎、猩红热、链球菌感染综合症等2.先天性或获得性免疫功能低下3.较大的创伤性诊疗操作4.早产儿或ICU住院病人,26,儿科常见预防用药指征,5.流脑流行季节处高发区或与患儿密切接触者6.密切接触开放性肺结核者（3岁以下未接种卡价苗）7.不明原因昏迷、哮喘持续状态者8.必须长期使用广谱抗生素者应预防霉菌感染,27,常见感染病原体治疗的抗生素选择,金黄色葡萄球菌首选药物:新青II、1代头孢、利福霉素、万古霉素、替考拉林次选药物：红霉素、氨基糖甙类、杆菌肽、氯霉素可能有效的联合：新青+1代头孢、氨基糖甙;1代头孢+氨基糖甙;红+氨基糖甙,28,常见感染病原体治疗的抗生素选择,溶血性链球菌首选药物:青霉素G次选药物:红霉素、1代头孢菌素、氨基糖甙、人工半合成青霉素类，可能有效的联合：青霉素+氨基糖甙青霉素+人工半合成青霉素红霉素+氨基糖甙；头孢+磷霉素,29,常见感染病原体治疗的抗生素选择,肺炎链球菌首选药物:青霉素G、3代头孢（严重感染)次选药物：红霉素、1代头孢、氨基糖甙、人工半合成青霉素可能有效的联合：青霉素+氨基糖甙；青霉素+人工半合成青霉素红霉素+氨基糖甙；头孢+磷霉素,30,常见感染病原体治疗的抗生素选择,脑膜炎双球菌首选药物:青霉素G、3代头孢（严重感染)次选药物:氨苄青霉素、氯霉素、SD可能有效的联合：青霉素+氨苄青青霉素+氯霉素青霉素+3代头孢,31,常见感染病原体治疗的抗生素选择,大肠杆菌和流感杆菌首选药物：人工半合成青霉素、3代头孢次选药物：2代头孢、磷霉素、氨基糖甙、SMZ、氯霉素可能有效的联合：人工半合成青霉素+氨基糖甙；人工半合成青霉素+2代或3代头孢；人工半合成青霉素+磷霉素或氯霉素,32,常见感染病原体治疗的抗生素选择,绿脓杆菌首选药物：亚安培南、头孢他定、多黏菌素、羧苄青次选药物：2代头孢、阿米卡星、派拉西林、头孢派酮,33,常见感染病原体治疗的抗生素选择,厌氧菌首选药物：甲硝唑次选药物：替硝唑、喹若酮类,34,常见感染病原体治疗的抗生素选择,支原体与衣原体首选药物：大环类酯族:红霉素、罗红霉素、阿奇霉素次选药物：四环素、,35,使用抗生素的五要素,细菌的敏感性1、青霉素G：对溶血性链球菌、肺炎球菌，不产青霉素酶（属-内酰胺酶）的金葡菌感染仍属首选。2、氨苄青霉素：广谱青霉素，对GBS、肠球菌、李斯特菌、变形杆菌、50%大肠杆菌，均较敏感。对组链球菌等革兰氏阳性（G+）菌脑膜炎的疗程不短于两周，但对革兰氏阴性（G-）杆菌的疗程不应短于三周。3、耐酶青霉素类：主要用于耐青霉素G的葡萄球菌，常用的有苯唑青霉素、邻氯青霉素、双氯青霉素、甲氧苯青霉素。4、其它青霉素：可用于绿脓杆菌，有羧苄青霉素、羧噻吩青霉素、氧哌嗪青霉素等。,36,头孢菌素类低毒、高效、广谱、耐酸。第三代头孢菌素易进入脑脊液，对G-杆菌抗菌谱较宽，但对G+菌作用有所减弱，所有头孢菌素对李斯特菌、肠球菌均无效。故不应单独用于病原菌不明的严重感染。,37,第1代：现主要用于耐药金葡菌感染，首选头孢菌素或头孢噻啶，口服药物主要是头孢菌素IV。第2代：对G-菌优于第1代。头孢呋肟可作为第2代头孢菌素的首选药，另外口服药物中的头孢克洛（商品名希克劳、欣可诺）效果好、副作用少，在临床中应用广泛。,38,第3代：抗菌谱更广，易进入脑脊液，但对金葡菌只有中等活性。头孢三嗪：每日给药一次即可头孢噻甲羧肟与头孢氧哌唑（先锋必）对绿脓杆菌也有效。先锋必在脑脊液中最高浓度不如前者全泽复、头孢克肟：是三代先锋中的口服制剂,39,氨基糖甙类均不易进入血脑屏障，本类药物在血中有效浓度接近于中毒浓度，故检测血浓度很有必要，尤其在极低体重儿，因其半衰期在他们差异很大。目前主要应用的有：新霉素、卡那霉素、庆大霉素、妥布霉素、丁胺卡那霉素。丁胺卡那霉素药物动力学与卡那霉素相似，但对绿脓杆菌也有效。常用于院内高度耐药或有致命危险的G-杆菌感染，对重症金葡菌感染也很敏感,40,大环内酯类红霉素、罗红霉素、阿奇霉素、克拉霉素是目前比较常用的抗生素其他：如碳青霉烯类的亚胺培南，可通过血脑屏障的广谱杀菌药；多肽类的盐酸万古霉素，其他类的林可霉素、磷霉素等临床也较常用。,41,2.药效动力学:抗生素浓度依赖性杀菌并具有抗菌后效应的氨基糖甙类和喹诺酮类时间依赖性和较短的后效应的-内酰胺类的抗生素时间依赖性并后效应如大环内酯类及万古霉素,42,3