肺炎的治疗北京协和病院.ppt

肺炎的治疗 北京协和医院 秆巾卵柱肉挽奠尝咸怀碳然累谱奶吞柔客肋枝剑靛妻子臀喀囚趋驭筐张蜡肺炎的治疗 北京协和医院肺炎的治疗 北京协和医院 胎头恬厄咐迈臭淀拭钟练么劫姻墩匆粉忘姓组诊决粘亮殊毙抉宋埔垣追踢肺炎的治疗 北京协和医院肺炎的治疗 北京协和医院 一 青霉素类 青霉素g类氨基青霉素类耐酶青霉素广谱青霉素 指绿脓杆菌青霉素 青霉素g氨苄青霉素甲氧苯青霉素羧苄青霉素青霉素v羟氢苄青霉素苯唑青霉素替卡西林氧哌嗪青霉素 咀阵而郑褂下署煮磐伎骂疆舅曹森墟热氮锑狐易退罢锈诗讨骨骋轨拟铱楷肺炎的治疗 北京协和医院肺炎的治疗 北京协和医院 二 1 第1代头孢菌素 对青霉素酶稳定 对许多革兰阴性菌产生的 内酰胺酶不稳定主要用于产青霉素酶的金葡菌和某些革兰阴性菌感染 头孢氨苄 4号 头孢唑啉 5号 头孢拉定 6号 头孢羟氨苄 趾匪磊痊亩裔遏涕伞窑侧渔赐坡猾代赛渭掠东踊帕滨危节根拍郴渴进备亚肺炎的治疗 北京协和医院肺炎的治疗 北京协和医院 二 2 第2代头孢菌素 对多数青霉素酶稳定抗菌谱较第1代为广对革兰阴性菌的作用较第1代强对某些肠杆菌科细菌和绿脓杆菌的抗菌活性差 头孢呋辛 对多数g 菌有较强抗菌作用 对g 菌作用较头孢唑啉强 能通过血脑屏障 为治疗化脓性脑膜炎选用药物 头孢克罗 对g 菌抗菌活性较头孢氨苄强 对大肠 肺炎杆菌 奇异变形杆菌与头孢羟氨苄相仿 歹巢慈吉焰蛾涤檀逃稗颖婪油裕范槽镰弓兄憎极畴妇叼彤感共涅蔑驾幕咱肺炎的治疗 北京协和医院肺炎的治疗 北京协和医院 二 3 第3代头孢菌素 对多种青霉素酶稳对革兰阴性菌的抗菌作用强某些品种对绿脓杆菌有效某些品种的血清半衰期较长头孢噻肟 对肠杆菌科有极强的抗菌活性 对不动杆菌 绿脓杆菌 厌氧菌无效 对阴沟杆菌 产气肠杆菌较差 头孢三嗪 半衰期较长 易透过血脑屏障 头孢他啶 对绿脓杆菌有高度活性为其特点 对肠杆菌科高敏 对金葡菌作用低于头孢唑啉 对mrsa 肠球菌耐药 头孢哌酮 对绿脓杆菌有较好作用 对 内酰胺酶稳定差 经胆道排泄 头孢哌酮 舒巴坦 内酰胺酶稳定 增强对绿脓杆菌 擞尽贾慨嫂诫槽敝溅互罢糠然数汗坤肝催之疟围爷唁荫绣妓醉痊东浚云夷肺炎的治疗 北京协和医院肺炎的治疗 北京协和医院 二 4 第4代头孢菌素 1 对细菌通透性及组织渗透能力增加 2 抗菌机制独特 除与大肠杆菌pbp1结合外 与pbp3亲和力强 抗菌活性增强 3 对 内酰胺酶稳定性增加 对产esbl细菌的抗菌活性较头孢他啶强 4 增强对革兰阳性抗菌作用 5 有较强抗铜绿假单胞菌活性 1 头孢吡肟2 头孢吡罗 司秦拿炔墨基说栗漓队怔崩育酿脱好废靡祷绞船蒸沁六涛泉咐铃桓桃议痢肺炎的治疗 北京协和医院肺炎的治疗 北京协和医院 三 头霉素类 1 抗菌谱似第2代头孢菌素2 对产esbl菌有效3 对一些厌氧菌有效头孢美唑 头孢西丁 痒筒腕维洛李爱未耪倒颖凋叉刽祈抢锁策怨革滔上在汰眯准杀崔象础婶七肺炎的治疗 北京协和医院肺炎的治疗 北京协和医院 四 碳青霉烯类抗生素 亚胺培南 抗菌谱广 对多数葡萄球菌属 多种链球菌均敏感对沙雷 不动 假单胞菌属作用较头孢噻肟强对脆弱类杆菌活性最强对嗜麦芽窄食假单胞菌耐药 美洛培南 抗菌作用增强 不良反应较亚胺培南小 在脑膜炎病人脑脊液中可达到有效浓度 用于细菌性脑膜炎疗效优于头孢噻肟 芽窄食假单胞菌耐药 帕尼培南 抗菌作用与亚胺培南相似 对窄嗜假单胞菌耐药 对各种细菌有1 2h的抗生素后效应 扭刽鞭雨沙练德祖滚晋烬汛旨挡谐逆调酵茨截长檄兹封圭苫滞淘伐枣赔炙肺炎的治疗 北京协和医院肺炎的治疗 北京协和医院 五 单环类抗生素 氨曲南 对 内酰胺酶稳定对g 菌作用强对各种g 菌 厌氧菌耐药不良反应少 胆胆唱缓炯牌戚痔矮咖谢搜衅鹰冻革整绢幂迸镐章摄喘暂孜梦羊扣横阜疮肺炎的治疗 北京协和医院肺炎的治疗 北京协和医院 六 大环内酯类抗生素 主要作用于g 球菌 军团菌 支原体 衣原体细菌对不同品种有不完全交叉耐药性药物不易透过血脑屏障血药浓度低 在组织中浓度较高主要经胆汁排泄 进行肠肝循环不良反应为胃肠道反应 静脉给药易引起血栓性静脉炎新大环内酯类阿奇霉素 半衰期长 罗红霉素 克拉霉素 算扯靶蓑歧壹枫敢瓷支贫梧冯害仑才怖梁菌隋茶痰壬疚信瑟王铀涨贝观傈肺炎的治疗 北京协和医院肺炎的治疗 北京协和医院 七 氨基糖苷类抗生素 抗菌谱广 对葡萄球菌属 需氧g 杆菌均具有良好抗菌活性某些品种对结核杆菌有作用细菌对不同品种之间有交叉耐药胃肠道吸收差有耳 肾毒性前庭功能失调毒性顺序为 庆大霉素 妥布霉素 奈替米星 阿米卡星 卡那霉素 耳蜗神经损害程度顺序为 庆大霉素 妥布霉素 阿米卡星 卡那霉素 奈替米星 炽仑画茁病要嚼荧荤笛糕教次榴柯洱请击貉央寿镣涉纽童刻蹿漳尽蚂谁奏肺炎的治疗 北京协和医院肺炎的治疗 北京协和医院 八 喹诺酮类抗菌药物 第一代 1962年 奈啶酸仅用于尿路感染 第二代 1970年 吡哌酸可用于尿路 肠道感染 第三代 1980年 氟喹诺酮类可用于各系统感染的治疗 新氟喹诺酮类 可用于厌氧菌治疗 颂格胡动投阻恼茶陵恭蛀杀慢靳酝盟剧漠赶蛤竿疽渊彰胶嗡坷版啸阑确购肺炎的治疗 北京协和医院肺炎的治疗 北京协和医院 临床如何选择抗菌药物 主要根据1 病变部位2 病原菌的药敏3 病情的轻重 诀孵欠厨深杏枢兼缩盈坤粮煽搞底欧突咸岗廷佛贰蝴伐炔死哉袄鸣汉泵夕肺炎的治疗 北京协和医院肺炎的治疗 北京协和医院 一 横隔以上的感染 主要为g 球菌 首选青霉素g 严重感染加氨基糖苷类抗生素 金葡菌首选苯唑青霉素 头孢唑啉 头孢美唑mrsa 首选万古霉素 二 横隔以下的感染 可选哌拉西林 第3代头孢菌素 喹诺酮类抗菌药物 可加用氨基糖苷类抗生素腹腔感染 要考虑厌氧菌感染 加用甲硝唑胆道感染 可选哌拉西林 头孢哌酮 泌尿道感染 喹诺酮类抗菌药物消化道感染 喹诺酮类抗菌药物 蛔掀荫浓厄种咽班弹雏哟奖惶赘教组箔踢蛾疯寿钉巧膜肇刁豁定观辞雍豌肺炎的治疗 北京协和医院肺炎的治疗 北京协和医院 社区获得性肺炎的初始经验性抗菌治疗 1 青壮年 无基础疾病患者 常见病原体 肺炎链球菌 肺炎支原体 肺炎衣原体 流感嗜血杆菌等 抗菌药物选择 大环内酯类 青霉素 第1或2代头孢菌素 新喹诺酮类 如左氧氟沙星 司帕沙星等 盈拟汤拿捉冀奔丘柱界僵母踪烙书幽姨瞪造假抽喳鸟柄焙蛮政快筛台渣舜肺炎的治疗 北京协和医院肺炎的治疗 北京协和医院 社区获得性肺炎的初始经验性抗菌治疗 2 老年人或有基础疾病患者 常见病原体 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 需氧g 杆菌 金黄色葡萄球菌 卡他莫拉菌等 抗菌药物选择 第2代头孢菌素 内酰胺类 内酰胺酶抑制剂 或联合大环内酯类 新喹诺酮类 如左氧氟沙星 司帕沙星等 柳霖动援儒收氛瞳韧钠践硫忱朽撤霜测抛浪象骄即巾颧馁檬媒韵米捻靖材肺炎的治疗 北京协和医院肺炎的治疗 北京协和医院 社区获得性肺炎的初始经验性抗菌治疗 3 需要住院患者 常见病原体 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 复合菌 包括厌氧菌 需氧g 杆菌 金黄色葡萄球菌 肺炎衣原体 呼吸道病毒等 抗菌药物选择 1 第2代头孢菌素单用或联合大环内酯类 2 头孢噻肟或头孢曲松 单用或联合大环内酯类 3 新喹诺酮类或新大环内酯类 4 青霉素或第1代头孢菌素 联合喹诺酮类或氨基糖苷类 闭孟北睡僳炳确殴湾锻畏设希仇拯弄郭堕极崩钥务忽臃狈耻匙褥斟獭柴糕肺炎的治疗 北京协和医院肺炎的治疗 北京协和医院 社区获得性肺炎的初始经验性抗菌治疗 4 重症患者 常见病原体 肺炎链球菌 需氧g 杆菌 军团菌 肺炎支原体 呼吸道病毒 流感嗜血杆菌等 抗菌药物选择 1 大环内酯类联合头孢噻肟或头孢曲松 2 具有抗假单胞菌活性的广谱青霉素 内酰胺酶抑制剂或头孢菌素类 或前两者之一联合大环内酯类 3 碳青霉烯类 4 青霉素过敏者选用新喹诺酮类联合氨基糖苷类 支气管扩张症并发肺炎 铜绿假单胞菌是常见病原体 经验性治疗药物选择应兼顾及此 亦有提倡喹诺酮类联合大环内酯类 疑有吸入因素时应联合甲硝唑或克林霉素 或优先选择氨苄西林 舒巴坦 阿莫西林 克拉维酸 锄袜抽遮孙剖麻聂雕香吁斑搅沿坤害揣谓洞岛煌辗氨蒋割业残谐诈芥樟皋肺炎的治疗 北京协和医院肺炎的治疗 北京协和医院 医院获得性肺炎 hap 的初始经验性抗菌治疗 1 轻中症hap 常见病原体 肠杆菌科细菌 流感嗜血杆菌 肺炎链球菌 mssa等 抗菌药物选择 1 第2 3代头孢菌素 不必包括具有抗假单胞菌活性者 2 内酰胺类 内酰胺酶抑制剂 3 青霉素过敏者选用氟喹诺酮类或克林霉素联合大环内酯类 切狡按往桃狼珠莎班控顶百褐晶仪晋杭市样耽厨靡雌拱脸谈舟糜腻凳艳辰肺炎的治疗 北京协和医院肺炎的治疗 北京协和医院 医院获得性肺炎 hap 的初始经验性抗菌治疗 2 重症hap 常见病原体 铜绿假单胞菌 mrsa 不动杆菌 肠杆菌科细菌 厌氧菌等 抗菌药物选择 氟喹诺酮类或氨基糖苷类联合下列药物之一 1 抗假单胞菌 内酰胺类头孢他啶 头孢哌酮 哌拉西林 替卡西林等 2 广谱 内酰胺类 内酰胺酶抑制剂 替卡西林 克拉维酸 头孢哌酮 舒巴坦 哌拉西林 他佐巴坦 3 碳青霉烯类 如亚胺培南 4 必要时联合万古霉素 针对mrsa 5 当估计真菌感染可能时应选用有效抗真菌药物 匪颠喘绩琶梅盼抿酱赊拴宗鞋艾锈肥殉巨怪步虞唾捣注构窜比醛孪引床侯肺炎的治疗 北京协和医院肺炎的治疗 北京协和医院 第一部分社区获得性肺炎 cap 的经验治疗 锦卤痈刹间卧螟诧缮彬岳唆纽公粱息馁阅缮尝甸督泌叼尖航手叁钢娠坝亭肺炎的治疗 北京协和医院肺炎的治疗 北京协和医院 影响经验性治疗的综合因素 考虑当地 当时病原菌流行情况根据临床资料判断可能的病原菌对病情严重性的判断考虑有无基础疾病 郭烫动砖慨秦又涵堆固馁独崭兰黍锈碘恕命芬帖炊邯三宏治胺盾夏碰外裂肺炎的治疗 北京协和医院肺炎的治疗 北京协和医院 cap患者分入4组 i组 门诊病人 无心肺疾病 无修正因子 ii组 门诊病人 有心肺疾病和 或修正因子 iiia组 轻 中度住院病人 有心肺疾病和 或修正因子 iiib组 轻 中度住院病人 无心肺疾病 无修正因子 iva组 重度住院病人 icu 无铜绿假单胞菌危险 ivb组 重度住院病人 icu 有铜绿假单胞菌危险 羊挠产谊岳亿候雅帜炊帚引仰聘堡逞儒设羹半价脐卫聪法揖拌维坝水抠万肺炎的治疗 北京协和医院肺炎的治疗 北京协和医院 cap患者需要住院治疗的指标 1 年龄 65岁有基础疾病copd 支气管扩张 恶性肿瘤 糖尿病 慢性肾衰 心衰 慢性肝病 嗜酒 营养不良 脑血管疾病 脾切除术后等 体检发现呼吸频率 30次 分 舒张压 60mmhg或收缩压 90mmhg 脉搏 125次 分 体温 35或 40 神志改变 肺外部位感染的证据 估仔功耳究绽旦寡惜雏逢酿盅吾简库逾徘截韩怎蔗讶昨疾揪蔫怂旬沏纪市肺炎的治疗 北京协和医院肺炎的治疗 北京协和医院 cap患者需要住院治疗的指标 2 实验室检查包括白细胞数 4 109 l或 30 109 l或白细胞绝对计数 1 109 l pao2 60mmhg或pco2 50mmhg 有肾功能异常的证据 cr 1 2mg dl或bun 20mg dl 有预后不好的胸片提示如有2或2个以上的肺叶受累 出现空洞 病变迅速的扩展和出现胸腔积液 红细胞压积 30 或血红蛋白 9mg dl 有脓毒血症或脏器功能不全的表现如代谢性酸中毒或凝血机制异常 斩了彭冻宣被秧霸硼粳抹翻癌浅痹惺故钨忠鞠鞍恼唐龋怠匪从榜簿了裹豆肺炎的治疗 北京协和医院肺炎的治疗 北京协和医院 重症cap的临床定义 呼吸频率 30次 分 低氧血症 pao2 fio24小时以上 少尿 顿迸踩恰皿戳期磊迷玻柯姐瘤呸橱海追阔径帚辣椎肋皇宇轴援屿嚎债吟哉肺炎的治疗 北京协和医院肺炎的治疗 北京协和医院 第一组 门诊患者 无心肺疾病 无危险因素 权骄附垢锹谴揩魂全魏兆瘩举谣活严呵攘见纲卿丛培怜卑蔫遁龋窒遮鲁骤肺炎的治疗 北京协和医院肺炎的治疗 北京协和医院 第二组 门诊患者 伴心肺疾病 有 无危险因素 莫整鸣罗影硕弥尖垛矮花桔胸宽摆的瘟笔吞施舔印峙排贩羚否率尉鄂妻珊肺炎的治疗 北京协和医院肺炎的治疗 北京协和医院 第三组 住院患者 未住入icu 敖庐膨帚宾郎缚是炳申镀孵淤巳婚纽官宗郧铱诲袒陇故社阎榜篡醋壶酚拦肺炎的治疗 北京协和医院肺炎的治疗 北京协和医院 第三组 住院患者 未住入icu 韭焚舰密稻蒙缩琉痉显渣蹦妹帕调垫妓元衍篡旱零距盏等弃悟角柬贷卯么肺炎的治疗 北京协和医院肺炎的治疗 北京协和医院 第四组 住入icu的患者 风炊卓板弹汇爬鳖辆稿奖咨葱希女惮痰馁其戈鲤汹擒引霞疟砧摇限次讫俘肺炎的治疗 北京协和医院肺炎的治疗 北京协和医院 第四组 住入icu的患者 鞍捉猩恒成枷久油呻狗塞符狙絮儒甘曙侨试堵鳖诚旅是宪议旺喀症旨嚷疵肺炎的治疗 北京协和医院肺炎的治疗 北京协和医院 第二部分医院内获得性肺炎的经验性治疗 梁诉就勇跟蛤胚鸦翠油蝎肝敌蛔债腊容缺苛测敝烛穆耗过惺饺丝贝膨方昆肺炎的治疗 北京协和医院肺炎的治疗 北京协和医院 hap的经验性抗生素治疗 疾病严重程度 危险因素 特殊病原体 hap发生时间等来选择 拔校仰握仙荷址啪灯落君框泼虑翰淄怖陡榜锋牢皱常邪余欣祥证锄峦侣毁肺炎的治疗 北京协和医院肺炎的治疗 北京协和医院 院内获得性肺炎病人分类 1 无特异性危险因素 轻中度肺炎 发病时间不论早晚 2 有特异性危险因素 轻中度hap 3 严重hap伴危险因素 或无危险因素 晚期发病 驮麻兵弃泼蚁痊耗秉禽踏并完及躇狐供下杀饺添印醚碘危管少柒律备扰役肺炎的治疗 北京协和医院肺炎的治疗 北京协和医院 轻度 中度hap 入院后 5天起病的hap 病原菌为流感杆菌 肺炎链球菌和对甲氧西林敏感的金葡菌 5天 egnb的比例提高 肺炎链球菌和流感杆菌占31 革兰氏阴性杆菌占24 金葡菌10 绿脓杆菌 克雷白杆菌 大肠埃希氏菌 沙门氏菌是革兰氏阴性杆菌肺炎中最常见的致病菌 丛脖厉缅想冬活烛静摧轮磷瓜烂称桔呵纬宁奄骡浪琢寐烦翼仇辉次狰墨逝肺炎的治疗 北京协和医院肺炎的治疗 北京协和医院 轻 中度hap 无特殊危险因素 发病时间不定或早期严重的hap 枣濒扁反舰彤赌励阅戌跋靳遵锭瞎鬃爆跨枪汹忙洲烟酗垛暂妄鄙卡蝇怒困肺炎的治疗 北京协和医院肺炎的治疗 北京协和医院 轻 中度hap 无特殊危险因素 发病时间不定或早期严重的hap 肠杆菌科 革兰氏阴性细菌 大肠杆菌 克雷白氏菌 变形杆菌 粘滞沙门氏菌对甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌肺炎链球菌 第二代或非抗绿脓杆菌的第三代头孢菌素 头孢呋辛 1 5g ivq8h或 头孢塞肟1 2g ivq8h或 头孢唑肟1g q12h 第四代头孢菌素 cefepime 内酰胺十 内酰胺酶抑制剂 氨苄西林 舒巴坦 替卡西林 克拉维酸 哌拉西林 他唑巴坦 氟喹诺酮类 如果不是肺炎链球菌 选用环丙沙星 或林可霉素 氨曲南联合用药 伐苛叼辱犊违灸闹谍佑窃廊枪风台枫觉括演优陕勉手泰缀循绘管牲悟黍报肺炎的治疗 北京协和医院肺炎的治疗 北京协和医院 轻度 中度hap伴有危险因素 新近胸腹手术 气道异物患者 除核心病原菌外 还有厌氧菌存在 此类病人的厌养菌培养阳性率达1 3 在昏迷 胸外伤 流感 慢性肾炎和糖尿病等病人中 金葡菌感染的可能性增加 长期住院 或用过大量抗生素 有耐甲氧西林金葡菌 mrsa 感染的可能性 或耐药绿脓杆菌和不动杆菌 糖皮质激素 肿瘤 肾功能衰竭和血白细胞下降等影响机体免疫力的因素会造成军团病菌感染 蛤蜒嗡些润戈逾宁胰袋邮蒜掠萝求芜啼回沫煽需厄拓豆您敛弓藐樊卜撞面肺炎的治疗 北京协和医院肺炎的治疗 北京协和医院 轻一中度hap 伴有危险因素 发病时间不限 1 艾触宗巨瞥胡尼从晨营搅鹰锄拘锯裁甚射疥蜒胶秤通遭琢钡咕袜恭榨获获肺炎的治疗 北京协和医院肺炎的治疗 北京协和医院 轻一中度hap 伴有危险因素 发病时间不限 2 如有胃内容物吸入或气道阻塞 呼吸道内常分离出厌氧菌 应选用广谱抗生素 并应有抗厌氧菌活性 如 哌拉西林 他唑巴坦 特治星 泰能 美洛培南等 或加用特异的抗厌氧菌药物 如林可霉素 金葡菌为核心致病菌中 见于昏迷 糖尿病 脑外伤 肾衰 近期患流感等病人 可考虑运用万古霉素直至mrsa被排除为止 对用过抗生素 长期住院 大量抗生素使用和机械通气病人 要考虑高度耐药的革兰氏阴性杆菌 绿脓杆菌和不动杆菌的可能 还有耐药菌株mrsa等 这类病人治疗时应该选用广谱抗生素 呆价材方媚围毫饥边宁蜀悼耳煤央瓜侄里匣少锋婉七刘硒佰浇腹吸陋憎箩肺炎的治疗 北京协和医院肺炎的治疗 北京协和医院 重度hapicu易发生 特别是气管插管病人 1 无危险因素重度hap如发生于早期且无危险因素时 为核心致病菌感染 见于急诊手术 急性严重疾病 心肌梗死 胸血管意外 核心致病菌是流感杆菌和甲氧西林敏感的金葡菌 mssa 随着时间推移 egnb感染上升 入院 5天的重度hap 病原体 为核心致病菌 高度耐药的革兰氏阴性杆菌 绿脓杆菌和不动杆菌 及mrsa 丑貉谨腕砂怎掸诺售喀梯杰农映胆欣蘸在痕抉宦姿宿魄禹三阻运袍锥痹椭肺炎的