医疗体制中存在的问题与对策.doc

医疗体制中存在的问题与对策姓名:徐超 准考证号:012909300043 班级:08中药 电话邮箱:670976015【摘要】改革开放以来，我国的医疗卫生事业取得了较大的成绩，但是依然也存在着一些问题，具体表现在医疗保障制度不完善、医疗卫生资源分配不合理等方面，针对目前存在的问题，改革的重点应该放在加强基本医疗的建设、对现行的医疗资源进行优组等方面，充分满足社会各阶层人员对医疗服务的需求。【关键词】医疗体制 问题 对策医疗体制改革不仅仅是人们关注的社会话题，更是各专家学者讨论的学术热点。既然要讨论改革，那么就必须找出问题，只有明确了问题，才能确定改革的方向及思路。值得肯定的是，改革开放以来，我国医疗卫生事业取得了很大的成绩：卫生队伍壮大了，卫生服务体系也基本形成，卫生科技水平也进一步提高，医药生产供给能力显著改善，人民健康水平显著提高，卫生法制建设得到了加强等等。这些为社会经济发展、社会进步和全民健康素质的提高发挥了重要作用。但是就现行的医疗体制来说，与人们日益增长的医疗服务要求还是有很大部分不相适应，陷入了改革的困境6。简单说来就是百姓常说的：“看病难”、“看病贵”。具体存在以下问题：（一） 医疗保障制度不完善，医疗费用增长快，药品占医疗费用的比重过大1995年综合医院平均每人次的诊疗费用是39.9元，每人次住院费用是1667.8元，到2009年，这两项提高到159.5元和5951.81元，各增长4倍和3.6倍，大大高于人们平均收入。医疗费用的上涨已日益成为人们抱怨的热点话题，在广大民众看来，这一问题是直观的、明显的、实实在在的，正是由于高额的医疗费用才导致他们“望医兴叹”。医疗费用的快速增长，使得财政、企事业单位和患者负担加重，这是造成“看病难”的一个重要原因。而在我国的医院医疗收入中，药品收入的比重平均达到50%2左右，少数中小医院高达70%-80%。而OECD（经济合作和发展组织）国家同类指标在5%-20%，一般发展中国家和地区在15%-40%。药费在医疗收入的比重居高不下，说明医院的运行很大程度上依赖医药费用，医院本该是依靠医生提供医疗服务获取收入来维持运行的医疗行业。出现这种情况是很不合理的。医疗保障能够使得低收入者不会因为费用问题而对医院望而却步，医疗保障另外一个重要功能就是建立医疗服务的第三方购买者。当人们把医疗费用交给医疗保障机构之后，医疗保障机构就可以以集体力量，成为医疗服务市场中具有强购买力的购买者，从而运用各种手段来约束医疗服务机构的行为，确保医疗服务的质量与价格匹配。正是因为我国医疗保障制度的不完善，其保险者、第三方功能发挥有限，才使得医疗费用增长过快没有得到有效控制。我国政府对医疗卫生拨款相对额逐年下降，医疗服务价格又长期不能弥补成本，在这两种补偿不到位的情况下，又允许医疗机构在业务范围内向患者零售药品，按药品批发价，西药加成15%、中药加成25%-30%销售，并免征流转税和所得税，销售收益全部归医院，这样一来，医院销售的药品越多、价格越贵，医院的发展和医务人员的收入也就越有保障了。这种制度下，就形成公立医院以药养医的恶性循环，药品费用增长迅速并且占据绝大多数的医疗费用。这是造成“看病贵”的主要原因。（二） 医疗卫生资源配置和结构不合理，资源利用率低下我国医疗资源配置严重不合理，经济发达的东部地区和城市集中了我国大部分卫生资源，而城市医疗资源又主要集中在少数大医院，80%的医疗资源集中在城市，而2/3又集中在大医院，农村的合作医疗资源几乎陷入瘫痪，缺医少药问题严重7。老百姓得了病在当地得不到有效治疗或者不相信当地医疗机构，只有奔向大城市大医院，致使大医院患者越来越多，农村医疗合作几乎形同虚设。大医院规模越来越大、条件越来越高，设备越来越好，收费也越来越多；而农村医疗机构医务人员不断流失，设备老化，房屋破旧，患者被迫到外地到大医院求医问药。近20年以来，城市医疗服务供不应求的矛盾已基本解决，却没有及时把扩大供给的政策调整到促进医疗卫生事业的内涵发展上来。据统计，2008年全国卫生总费用为14535.4亿元，其中政府投入为3593.94亿元，而用于农村的卫生费用为887.7亿元，仅占政府投入的24.7%。当年，城镇人口约为5.7亿相当于平均每人享受474.8元的政府医疗卫生服务，乡村人口为7.58亿，相当于平均每人享受117.1元的政府医疗卫生服务，前者是后者的4倍多。农民缺医少药的问题严重，在中西部地区，因为看不起病、住不起院，因病在家死亡的人数估计在60%-80%8。卫生行业管理未能随着经济和广大人民对医疗服务要求的提高而得到相应的健全和加强，致使我国医疗卫生资源配置越来越不合理。卫生统计表明，虽然我国人口还在增长，但是全国医疗的总门诊量却在下降。2008年全国医院和卫生院门诊量为27.933亿人次，与十年前相比有所降低，但同期城乡居民的两周患病率却从14.98%提高到17.04%13。这说明并非健康改善减少了城乡居民对医疗服务的需求。一个医院病床的使用率也是反映医院微观运行效率的重要指标，全国医院病床使用率在上世纪80年代一直维持在80%以上，进入90年代便一路下滑，2007年全国医疗机构病床使用率也不过是在70%4左右。有些医院实行的医生收入与绩效挂钩，于是大处方、大检查、抗生素滥用的现象出现了，光大处方这一项，我国卫生费用的15%-30%就都被浪费掉了。我国医疗卫生资源出现了较大程度的浪费，在现在卫生资源并不富裕的阶段，实在让人心痛。（三） 现行的医疗服务不能满足患者不同层次需求，医药教育与实际需求脱节改革开放造就了不同层次的人群，不同层次的收入群体对医疗服务有着不同的需求。而我国多数综合性医院走的是“大而全”的发展模式，水平比较接近，服务类型也比较单一，未能满足患者不同层次的需求。于是就出现了低收入阶层对得不到最低医疗不满意，中等收入阶层对得不到与自己收入水平相适应的医疗服务不满意，富裕阶层对自己花钱买不到超值的医疗服务不满意。我国医疗制度不能跟随各个阶层人们对医疗服务的需求增长的现状，是我国医疗制度建设不完整、不健全、发展畸形的体现，是值得思考的。我国现行的医药学的中高等教育，就其内容和模式来说，在培养出称职的医药学人才方面是比较欠缺的。现在的医药学学院的学生很少下到临床实习。但在实际工作中，一个药师需要有在碰到病人的时候知道应该选择什么药，怎么用合理，如果出现了问题是为什么，要怎么处理等等这类的能力；一个医学生应该具有能在众多临床症状中迅速找到最主要的矛盾并且对症合理用药，在临床看病的过程中应该灵活地辨别急症缓症、里症表症、真症状还是假症状，看到症状需要很快反应出可能产生的疾病或者这些症状是哪些疾病的表现，对于一些紧急症状应该如何处理等等这类问题的能力。而以上所说的这些对医药学生的要求只有在临床实习中才能渐渐熟练掌握的，在学校课堂和书本中是很难领会的，因为书本上的病症都是很典型的，而实际临床中是不可能有那么典型的症状出现，一般来医院就诊的病人，都是混合了几个甚至更多病症的，需要清醒地辩证。但是现今的这种教育模式，使得大部分医药学生下到临床的时候会出现手足无措，感到自己学的理论知识根本和临床对应不上，不知道如何理论结合实际等等问题。这种医药教育和实际需求脱节的现状，是应该改变的。对策与建议：（一） 加大政府投入，建立多元化医疗保障体系，保障好基本医疗我国在上个世纪七八十年代政府投入占医疗费用的30%以上。以后，政府投入比重程逐年下降趋势，到2007年医疗卫生总费用中政府投入仅占22.3%，社会和单位负担33.6%，个人负担44.1%5。而在泰国、印度、巴西等发展中国家政府投入占医疗卫生总费用均在50%以上。政府投入的不足，医疗卫生机构尤其是基层医疗卫生机构普遍生存困难，导致了医疗机构公益性质淡化，利益性明显增强。现今我国经济状况已经得到极大发展，医疗卫生事业应该得到更多的政府投入。医疗保障的保险者和购买者功能是解决群众“看病贵”、“看病难”的重要途径。我国人口底子厚的基本国情决定了国家不可能拿出大笔资金为国民看病买单。发动社会、集体、个人参与，组织推进城镇职工基本医疗保险、商业医疗保险，建立新型农村合作医疗等覆盖面广，形式多样的医疗保障制度是适应我国国情的可行办法。由政府主导的基本医疗保险可以较好的解决公民医疗保障问题，但是参保人数和覆盖面过窄，应加大力度扩大覆盖面，必要时要为那些交不起基本医疗保险费用的困难群体缴纳医疗保险。新农合医疗在广大农村受到普遍欢迎，应该进一步完善，力争做到全员参保，提高集资水平9。在欧美等发达国家，城乡差别随着经济社会的发展已经趋于消失，医疗服务不在有城乡的类别，代之以统一的是社区服务体系，这一点在中国是可以参考的。社区医疗是指一般的医疗保健，即病人在转诊到医院或专科前的一些医疗。这种医疗又可以叫做基本医疗或者一线医疗。而社区医疗的医生通常是全科医生，全科医生是专科医疗的“把关人”10。在我国的医疗体系中，社区医疗建设不是很完善，也相对落后，群众对社区医疗比较陌生，也不太相信社区医生。现在很多常见病，甚至是感冒咳嗽，人们都去大医院排队，这也是“看病难”的一个重要原因，同时造成的医疗资源的浪费也是相当严重的。（二） 完善政府监督，合理调整医疗资源，满足社会各个阶层人们的需要政府对医疗机构的监督不完善是群众“看病贵”、“看病难”的重要原因之一。医疗行为的欠规范主要表现在医院开大处方、随意增加收费项目、提高收费水平以及医生索要红包、拿药品回扣等，而随之而来的便是一些享受着国家医疗保障的企事业单位或是国家单位等等那些医疗保障相对比较完善的人跑到医院大批大批要求“开好药、开贵药”，检查要做得越多越好，医药代表行贿医生，手术前患者贿赂医生之类的现象出现，而对于那些真正需要救治却得不到基本医疗保障的农民或者低收入人群，却往往因为繁重的医药费用和检查费用难以负担，对医院“望而止步”，有病不敢求医。造成了医疗资源的严重偏斜、大部分资源白白浪费。政府应该加强对医疗体系中医患双方的监督，坚决杜绝医生滥开检查单、大处方、收受贿赂等，对于患者拿着国家补助要求医院“过度用药、过度检查”的行为、对医护人员行贿等行为，政府也应严惩不贷。政府应该采取适当的措施对现有的医疗卫生资源进行合理的优化重组，从宏观上调整和控制包括床位、人员、设备以及医疗机构等卫生资源存量和增量。卫生资源已经供大于求的地方，不用新建或者扩建医疗机构，要减少过多的床位，一部分可转向护理、康复服务；对医务人员进行结构调整，引导富余人员向基层、社区卫生组织、卫生监督执法机构和医疗服务薄弱的地区流动；开展业务培训，提高人员素质，培养全科医生；严格审批大型医疗设备配置，调整现有设备分布，提高效率；对医疗服务量长期不足，难以正常运转的医疗机构，引导其拓展老年护理等服务领域，或者通过兼并、撤销等方式进行调整。逐年实行医院后勤服务社会化，鼓励各类医疗机构合作、合并，共建医疗集团。卫生行政主管部门要从医疗机构的代表转变成为广大群众监控利益的代表，实现卫生医疗资源配置的合理优化重组，满足社会各个阶层民众的需求。（三） 加强药品监管法制建设，控制药品价格建立完善的药品流通领域监管机制，制定科学合理的价格政策，遏制药品虚高定价是解决“看病难、看病贵”的重要环节。药品回扣是药品虚高抬价的重要原因，治理也应该从源头抓起，对药品销售企业采用送回扣的不正当行为要依法严惩。对进口医疗器具和药品应该加以适当控制。国家应该尽快出台关于平定药品价格相关的法律，将这一问题提高到法律约束上来，对于一些特殊药品应该给予强制性介入，控制其价格稳定。政府有关部门应协调配合，制定统一的行内操作规程。对于药品的招标采购，建议取消可报销的药品招标，有些可以招标采购，有一些不应该招标采购，纪检部门应该介入听证，出问题的要追究其相关责任。其次，高层领导卫生部门应介入医院药品采购招标，“医院要多少药，由卫生部门统一直接调配”11。（四） 建立平价医院或平价病房，实现分类管理，使得“医药分离”政府集中财力办好一批公立医院，加大投入、严格管理、转换机制、明确政策，真正办成为群众提供优质、低价、能够满足中国医疗最低需求的服务的公益性医院，体现医疗的普遍性、福利性及社会性，为低收入人群提供服务。其医疗、药品的价格由政府定价，运营费用也完全由政府支付。而对于一些具有市场运作条件的医疗机构，也应实施改革，通过产权多元化、民资或外资进入、股份制变更等途径，使之变成市场化、商业化的医疗机构，为特殊人群提供高端、特殊服务12。采用社会服务的收入不和自己挂钩，支出由政府来保障，医生的收入和医疗服务的收费也不挂钩的这种不同于现在医院的机制的新机制，使得医药分业管理，医院药房变成社会药房，完全成为不同的医疗机构，隶属于不同的部门监管。（五） 改革现有医药学教育、培训模式对于医药学生的教育，应该保证与实际需求相符。在保证学生理论知识基础的同时，更应该加强学生的实际操作能力的训练以及临床实践能力的培养。对于特殊定向的学生应对应着重进行培养，体现出其在专业上的优势。对医学生，还应加强其自身的教育，包括医德、医风、医术三者结合；对药学生则应更多给予符合医药市场多元化发展的教育，不能仅仅局限于传统教育。每个国家的医疗体制都难免是存在一些问题的，发现了问题，解决问题是关键。我国的医疗体制改革虽然还不尽完善，但是从这么多年来取得的成效看来，还是很成功的。我们相信“路漫漫其修远兮，吾将上下而求索”，我国的医疗体制会越来越完善，老百姓“看病贵，看病难”的局面终会得到极大改变。【参考文献】12010年卫生统计年鉴卫生部门综合医院出院者人均医疗费用22007年卫生统计年鉴卫生部门综合医院门诊病人人均医疗费用32010年卫生统计年鉴医疗机构诊疗人