内分泌疾病的放射性核素靶向治疗PPT课件.ppt

第二十章内分泌疾病的放射性核素靶向治疗,第一节131I治疗甲状腺功能亢进症掌握（重点讲授）一、甲状腺功能亢进症熟悉（讲授）二、病因熟悉（讲授）三、临床表现掌握（重点讲授）四、相关的实验室和影像学查掌握（重点讲授）五、诊断掌握（重点讲授）六、甲亢治疗方法的选择掌握（重点讲授）七、131I治疗甲亢的原理掌握（重点讲授）八、131I治疗甲亢的适应症和禁忌症掌握（重点讲授）九、疗效评价掌握（重点讲授）第二节131I治疗分化型甲状腺癌熟悉（讲授）一、概述熟悉（讲授）二、甲状腺肿瘤的组织学分类熟悉（讲授）三、分化型甲状腺癌熟悉（讲授）四、分化型甲状腺癌的初始手术治疗及术后危险度分层熟悉（讲授）五、131I治疗分化型甲状腺癌掌握（重点讲授）第三节嗜铬细胞瘤、神经母细胞瘤的131I-MIBG治疗了解（自学）一、131I-MIBG及其治疗原理了解（自学）,1,甲状腺毒症甲亢破坏性甲状腺毒症分化型甲状腺癌治疗“三部曲”1、治疗甲亢的方法有哪几种？各自的优缺点？P2622、131I治疗甲亢的原理？P2623、131I清除残留甲状腺的适应症和禁忌症？P269,关键词及重难点,2,第一节131I治疗甲状腺功能亢进症一、甲状腺功能亢进症,Thyrotoxicosis（甲状腺毒症）:血循环中甲状腺激素过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。（1）Hyperthyroidism（甲亢）：甲状腺腺体本身合成和分泌甲状腺激素增加导致甲状腺毒症。GD最常见，占85%以上。（2）Destructivethyrotoxicosis（破坏性甲状腺毒症）：甲状腺滤泡被破坏，甲状腺激素释放入血引起的甲状腺毒症。如亚急性甲状腺炎等。,3,1825年Parry首先报道此病并指出有突眼。1835年爱尔兰医生RobertGraves又详细报道此病，以后英美文献就通称为Graves病。,第一节131I治疗甲状腺功能亢进症一、甲状腺功能亢进症,4,第一节131I治疗甲状腺功能亢进症二、病因,器官特异性自身免疫性疾病（一）自身免疫1、TSH受体2、TSH受体的自身抗体：TRAb（二）遗传1、家族因素2、主要组织相容性复合体3、性别，男：女=1:46（三）环境因素1、感染2、应激,5,1.弥漫性甲状腺肿伴甲亢（Graves病，GD）（80%）2.毒性多结节性甲状腺肿（toxicmultinodulargoiter，TMNG）3.功能自主性甲状腺腺瘤（Plummers病）4.垂体性甲亢5.异位TSH（Ca）综合征10.卵巢甲状腺肿6.葡萄胎等TSH所致甲亢11.亚急性甲状腺炎伴甲亢7.新生儿青春期老年甲亢12.桥本氏甲状腺炎伴甲亢8.碘甲亢、产后甲状腺炎13.肢端肥大症伴甲亢9.滤泡性甲状腺癌伴甲亢14.外源性甲状腺激素致甲亢,第一节131I治疗甲状腺功能亢进症二、病因,6,第一节131I治疗甲状腺功能亢进症三、临床表现-症状,7,第一节131I治疗甲状腺功能亢进症三、临床表现-体征,8,第一节131I治疗甲状腺功能亢进症三、临床表现,甲亢引起的皮疹,胫前皮肤色素沉着,甲亢合并的白屑病,橡皮腿-胫前黏液性水肿,甲亢引起皮肤反应,甲亢合并的白屑病,9,TT3、TT4、FT3、FT4、TSH、TGAb、TPOAb、TRAb甲状腺静态显像（-照相机、SPECT）甲状腺吸131I率甲状腺彩超心电图血常规肝功能,第一节131I治疗甲状腺功能亢进症四、相关的实验室和影像学检查,放免计数仪测定甲功,10,第一节131I治疗甲状腺功能亢进症五、诊断,1、高代谢症状和体征；2、TSH降低，FT3、FT4升高；3、甲状腺肿大（少数人可无）；4、TAO眼征；5、胫前黏液性水肿；6、TRAb增高。GD的诊断标准：1、2、3为诊断必备条件；4、5、6为诊断辅助条件。,11,第一节131I治疗甲状腺功能亢进症六、甲亢治疗方法的选择,12,第一节131I治疗甲状腺功能亢进症七、131I治疗甲亢的原理（Therapeuticprinciple）,13,第一节131I治疗甲状腺功能亢进症七、131I治疗甲亢的原理（Therapeuticprinciple）,交叉火力示意图,131I服后甲状腺随时间的病理改变：24w：甲状腺组织水肿、变性、上皮肿胀有空泡形成和滤泡破坏，腺体中心损伤更明显。23m：甲状腺内有淋巴细胞浸润、滤泡上皮脱落、纤维组织增生等改变。,131I服用后甲状腺的病理生理变化：24w，甲状腺组织水肿、变性、上皮肿胀有空泡形成和滤泡破坏，腺体中心明显。23m，甲状腺内淋巴细胞浸润，滤泡上皮脱落、纤维组织增生等改变。,14,第一节131I治疗甲状腺功能亢进症八、131I治疗甲亢的适应症和禁忌症,15,1、患者的准备（1）低碘饮食12w；（2）辅助检查：甲状腺功能及相关抗体、血常规、心电图、肝肾功能、甲状腺摄131I率（RAIU）、甲状腺核素显像估测甲状腺重量；（3）对症处理：镇静剂、受体阻滞剂、ATDs等；（4）妊娠或哺乳期禁用：女性患者要进行妊娠试验；,第一节131I治疗甲状腺功能亢进症九、131I治疗甲亢的方法（Therapeuticmethod）,禁食富碘食物,静脉采血,甲状腺摄131I率检查,甲状腺显像,16,第一节131I治疗甲状腺功能亢进症九、131I治疗甲亢的方法（Therapeuticmethod）,2、治疗用131I活度确定（1）固定剂量法固定剂量(Fixed-dose):一次性口服515mCi；优点：简便易行，一次性治愈率较高；缺点：甲减发生率较高；,放射性活度计,放射性核素自动分装仪,17,第一节131I治疗甲状腺功能亢进症九、131I治疗甲亢的方法（Therapeuticmethod）,（2）计算剂量法(Calculated-dose)计算剂量公式：每克甲状腺组织给予70120uCi（我国），80220uCi（美国）；甲状腺显像结合扪诊确定甲状腺重量（g）；RAIU测定24h或最高摄131I率（%）；特点：个体化治疗；,18,第一节131I治疗甲状腺功能亢进症九、131I治疗甲亢的方法（Therapeuticmethod）,3、131I活度的修正,19,第一节131I治疗甲状腺功能亢进症九、131I治疗甲亢的方法（Therapeuticmethod）,4、给药方法（1）空腹口服131I（2）服131I后2h才可进食,131I原液取出稀释,患者空腹口服131I,131I浓聚到甲状腺，3-6m持续起效,放射性活度计测量131I活度,20,第一节131I治疗甲状腺功能亢进症九、131I治疗甲亢的方法（Therapeuticmethod）,5、重复治疗（1）131I治疗3月后无效或加重可再次治疗；（2）131I治疗6月后好转未愈可再次治疗；（3）无效或加重者再次治疗应增加剂量；（4）个别患者需要多次治疗才能痊愈。,21,6、131I治疗的注意事项（1）注意休息、避免劳累、感染和刺激；（2）不能揉压甲状腺；（3）治疗1周内避免与婴幼儿密切接触；（4）半年内避孕；（5）治疗34w后起效，23m后复查；,第一节131I治疗甲状腺功能亢进症九、131I治疗甲亢的方法（Therapeuticmethod）,22,7、综合治疗措施（1）ATDs：病情较重者先行抗甲状腺药物治疗或治疗23d后加用抗甲状腺药物，选用MMI，1030mgqd；（2）受体阻滞剂：心率较快者予以盐酸普萘洛尔1020mgtid；（3）护肝治疗：合并肝功能损害者合用护肝对症治疗；（4）升白治疗：合并粒细胞缺乏者合用升白对症治疗；（5）中重度活动期TAO选择131I应合用糖皮质激素。,第一节131I治疗甲状腺功能亢进症九、131I治疗甲亢的方法（Therapeuticmethod）,23,8、治疗反应及处理（1）早期反应及处理少数患者服131I后几天内有乏力、头晕、食欲下降、恶心、呕吐等反应，一般轻微不要处理。131I治疗对血象无影响，个别有影响也是暂时的。131I治疗后发生甲亢危象（thyroidstorm）极其罕见。可能机制：停药时间长；血儿茶酚胺过度敏感；甲状腺激素血释放增多；重要器官障碍；感染腹泻刺激劳累诱发。预防为主：做好准备工作，综合治疗；主要表现：高热、心动过速、烦躁、大量出汗、恶心、呕吐；治疗原则：大剂量PTU，无机碘，受体阻滞剂，糖皮质激素等。,第一节131I治疗甲状腺功能亢进症九、131I治疗甲亢的方法（Therapeuticmethod）,24,了解甲减接受甲减纠正甲减,8、治疗反应及处理（2）甲减：与患者对射线敏感性和自身免疫功能紊乱有关；131I治疗不存在既治愈甲亢又不出现甲减的理想剂量；减少剂量只能减少早发甲减的发生；晚发甲减的发生与131I剂量无关，每年增加23%。,第一节131I治疗甲状腺功能亢进症九、131I治疗甲亢的方法（Therapeuticmethod）,25,第一节131I治疗甲状腺功能亢进症九、131I治疗甲亢的方法（Therapeuticmethod）,8、治疗反应及处理（5）甲状腺相关眼病（TAO）不伴有TAO患者治疗后不会影响眼睛；轻度的活动期TAO或静止期TAO甲亢患者均可131I治疗；中重度活动期TAO不首选131I，若选择131I应合用糖皮质激素；131I治疗后及时复查，及时给予L-T4，防止亚甲减或甲减。,TAO,26,第一节131I治疗甲状腺功能亢进症九、131I治疗甲亢的方法（Therapeuticmethod）,27,(4)致甲状腺癌问题,第一节131I治疗甲状腺功能亢进症九、131I治疗甲亢的方法（Therapeuticmethod）,28,(5)致白血病问题,第一节131I治疗甲状腺功能亢进症九、131I治疗甲亢的方法（Therapeuticmethod）,29,2019/12/12,30,(6)对生殖系统的影响未见不育症发生率增高未见早产、死胎的发生率增高未见先天性畸形发生率增高RobbinsJ等：5mCi131I卵巢剂量0.2cGy，睾丸更低，相当一次钡餐灌肠或静脉肾盂造影或子宫输卵管造影所受X线辐射剂量。其遗传损害危险度为0.005%，远低于自发性畸形危险度0.8%。国内外临床：131I治愈后，治疗前的内分泌和性功能紊乱改善，生育健康子女。,第一节131I治疗甲状腺功能亢进症九、131I治疗甲亢的方法（Therapeuticmethod）,31,PTU对131I疗效影响,MMI对131I疗效影响,（7）抗甲状腺药物131I治疗前选用抗甲状腺药物首选MMI，PTU对131I疗效有明显影响。病情允许情况下131I治疗前PTU应停药12w，MMI停药35d。,第一节131I治疗甲状腺功能亢进症九、131I治疗甲亢的方法（Therapeuticmethod）,32,显效时间：开始显效时间，2-3周。明显显效时间，2-3月，部分病人半年。一次治愈率：70-85%总治愈率：98-99%有效率：100%复发率：1-2%甲减发生率：16-20%,第一节131I治疗甲状腺功能亢进症十、疗效评价（Effectvalueandfollowvisit）,131I治疗前,131I治疗后,33,131I治疗前,131I治疗后,第一节131I治疗甲状腺功能亢进症十、疗效评价（Effectvalueandfollowvisit）,34,疗效评价标准Standardofeffectvalue,痊愈：甲亢症状体征完全消失，甲状腺激素水平恢复正常。好转：症状减轻，体征部分消失甲状腺激素水平降低但未降至正常。无效：症状体征均无改善或反而加重状腺激素水平无明显降低。复发：达痊愈标准后，再次出现甲亢的症状和体征，甲状腺激素水平再次升高。,第一节131I治疗甲状腺功能亢进症十、疗效评价（Effectvalueandfollowvisit）,35,第二节131I治疗分化型甲状腺癌131Itherapeuticdifferentiatedthyroidcarcinoma,DTC,131I,一、概述占内分泌肿瘤的95.3%占新发肿瘤的3%男女发病比=1:3.2二、组织学分类起源甲状腺上皮细胞的：分化型甲状腺癌（DTC）乳头状癌（PTC）：5090%滤泡状癌（FTC）：1520未分化癌：35髓样癌：13,36,第二节131I治疗分化型甲状腺癌131Itherapeuticdifferentiatedthyroidcarcinoma,DTC,三、分化型甲状腺癌包括：1、乳头状癌多发3050岁，女性占60%80%，常多灶性。2、滤泡状癌多发于老年人，平均发病年龄50岁，缺碘地区发病率高。淋巴结转移少。常转移肺和骨。3、混合癌,37,第二节131I治疗分化型甲状腺癌131Itherapeuticdifferentiatedthyroidcarcinoma,DTC,四、分化型甲状腺癌初始手术治疗及术后危险度分层DTC治疗“三部曲”手术+131I+TSH长期抑制治疗危险度分层：高危：原发肿瘤浸润周围肉眼可见组织；手术切除不完全；有远处转移；转移灶和TG升高不成比例，TG异常升高者。,38,第二节131I治疗分化型甲状腺癌131Itherapeuticdifferentiatedthyroidcarcinoma,DTC,四、分化型甲状腺癌初始手术治疗及术后危险度分层危险度分层：中危：原发肿瘤轻度浸润周围组织（镜下）；颈部淋巴结转移或WBS见颈部甲状腺床以外的摄取；肿瘤细胞属于侵袭性类型，或血管浸润；低危：无局部复发或远处转移；原发灶完全切除；原发灶没有周围组织浸润；肿瘤细胞不属于侵袭性，无血管浸润；WBS无甲状腺床外摄取。,39,第二节131I治疗分化型甲状腺癌131Itherapeuticdifferentiatedthyroidcarcinoma,DTC,五、131碘治疗分化型甲状腺癌（一）原理分化型甲状腺癌组织的细胞膜与正常甲状腺细胞相似，能接受TSH的刺激,刺激后的反应程度与癌细胞的分化程度有关，反应性与细胞的摄碘能力呈正相关。DTC摄取碘，利用131I发射出的射线的电离辐射生物效应的作用破坏癌组织，从而达到治疗目的。,40,第二节131I治疗分化型甲状腺癌131Itherapeuticdifferentiatedthyroidcarcinoma,DTC,五、131I治疗分化型甲状腺癌（二）适应症和禁忌症1、清甲治疗适应症：（1）DTC发生远处转移，甲状腺外明显侵犯或原发病灶4cm；（2）原发灶14cm，中高危或淋巴转移患者2、DTC复发或转移131I治疗适应症：能够浓聚碘即可。3、经验型131I治疗的适应症：残留甲状腺清除后，虽然影像阴性，TG10ug/L。4、禁忌症：（1）妊娠期和哺乳期妇女。（2）甲状腺手术后创面未完全愈合者。（3）肝肾功能严重损害，WBC30mU/L，可行131I清除。术后未服L-T4者直接等34w后创口愈合，TSH升高进行131I清除；血常规、肝、肾功，X光胸片（最好是肺部薄层CT）及ECG、甲功、TGAb、TG、甲状腺摄碘率、99mTcO4-甲状腺静态显像。,第二节131I治疗分化型甲状腺癌131Itherapeuticdifferentiatedthyroidcarcinoma,DTC,42,五、131I治疗分化型甲状腺癌（三）治疗方法2、131I清除DTC术后残留甲状腺组织（1）注意事项服131I后多饮水，勤排尿，以减少全身及膀胱的辐射剂量。每天至少排大便一次；服用酸性饮料或食物，促使唾液分泌排泄。服131I后半年内避孕；服用甲状腺激素替代治疗作用纠正甲低；抑制体内TSH分泌。治疗后5-7天，行131I-WBS，以观察有无功能性转移灶。,第二节131I治疗分化型甲状腺癌131Itherapeuticdifferentiatedthyroidcarcinoma,DTC,43,五、131I治疗分化型甲状腺癌（三）治疗方法2、131I清除DTC术后残留甲状腺组织（2）清除使用131I的活度：一般给予1.113.7GBq的131I（根据危险度分层判断）；残留过多超过一叶，吸131I率30%时可酌情减量。如有功能性转移灶存在，给予5.557.4GBq的131I，清除残留同时治疗转移灶。（3）131I服后57d行全身显像（WBS），有可能发现之前未发现的转移灶，为下一次随访复查提供比对依据。（4）131I服后2448h开始给予甲状腺激素抑制治疗目的：一是替代甲状腺功能；二是抑制TSH分泌，进而抑制DTC细胞生长；L-T4（左甲状腺素钠片），100150ugqd；L-T4口服1m后复查甲功根据TSH调整剂量。,第二节131I治疗分化型甲状腺癌131Itherapeuticdifferentiatedthyroidcarcinoma,DTC,44,第二节131I治疗分化型甲状腺癌131Itherapeuticdifferentiatedthyroidcarcinoma,DTC,3、131I治疗DTC转移灶（1）注意事项同前（2）使用131I的活度：下颈部淋巴结转移：100150mCi；肺部转移：150200mCi；。骨转移：200250mCi。（3）131I服后57d行全身显像（WBS），有可能发现之前未发现的转移灶，为下一次随访复查提供比对依据。（4）131I服后2448h开始给予甲状腺激素抑制治疗目的：一是替代甲状腺功能；二是抑制TSH分泌，进而抑制DTC细胞生长；L-T4（左甲状腺素钠片），100150ugqd；L-T4口服1m后复查甲功根据TSH调整剂量。,45,第二节131I治疗分化型甲状腺癌131Itherapeuticdifferentiatedthyroidcarcinoma,DTC,DTC患者弥漫性肺转移（左：胸片右：131I-WBS）,46,第二节131I治疗分化型甲状腺癌131Itherapeuticdifferentiatedthyroidcarcinoma,DTC,DTC患者局部性肺转移（左：胸片右：131I-WBS）,47,DTC患者全身显像见肺、骨多处转移灶,第二节131I治疗分化型甲状腺癌131Itherapeuticdifferentiatedthyroidcarcinoma,DTC,48,第二节131I治疗分化型甲状腺癌131Itherapeuticdifferentiatedthyroidcarcinoma,DTC,4、辐射防护住院隔离34d；隔离期间排水、大小便收集进入衰变池；坐式马桶；衣物被褥衰变单独洗涤；查房使用视频监控，缩短接触时间。（四）疗效评价1、131I清除残留甲状腺组织2、131I治疗DTC转移灶3、治疗反应及处理,49,131I-WBS，残留甲状腺及转移淋巴结显影（2013.7.9）,第二节131I治疗分化型甲状腺癌131Itherapeuticdifferentiatedthyroidcarcinoma,DTC,50,131I-WBS，残留甲状腺及转移淋巴结显影（2014.3.26）,第二节131I治疗分化型甲状腺癌131Itherapeuticdifferentiatedthyroidcarcinoma,DTC,51,131I-WBS，残留甲状腺显影（2015.3.16）,第二节131I治疗分化型甲状腺癌131Itherapeuticdifferen