（金融学专业论文）我国医疗责任险发展研究.pdf

首都经济贸易大学硕士学位论文：我国医疗责任险发展研究 内容提要 随着医疗纠纷的逐年上升，医疗责任险成为热门话题。然而，由于医疗责任险 在我国起步较晚，发展相对滞后。制约其发展的主要原因有：首先，医疗机构对该 险种认识不足，心存疑虑，投保积极性f i 高：其次法律法规不完善，风险难以控 制，保险公司丌展此项业务的动力小足；最后，运作程序不规范，实际操作难。但 是，由于有政府的行政强制支持以及广大的发展空m ，医疗责任险在我固的发展前 景应该很好。要促进医疗责任险的发展，应该以国家立法形式强制推行医疗责仟保 险，并完善相应的配套法规，促使保险公司加快产品开发步伐，同时加强法制宣传， 提高公众的维权意识，并加强复合型人爿的培养。应该看到，随着医疗体制改革的 深入，医疗责任险会逐步从医疗机构为主要投保人向医生为投保人过渡。另外，在 发展过程中应注意完善医疗保险体系以解决实施医疗责任险后医疗费用的增长问 题，同时根据经济发展状况合理制定赔偿标准，防止走入误区。医疗责任保险的整 体发展战略应有步骤分阶段进行。 关键词：医疗纠纷【廷疗责任险发展前景建议 首都经济贸易足学硕士学位论丈我国医疗责任险发展研究 a b s t r a c t w i t ht h ei n c r e a s eo fm e d i c a ld i s p u t e m e d i c a lp r o f e s s i o n a ll i a b i l i t yi n s u r a u c eh a s a t t r a c t e dm o r ea n dm o r ea t t e n t i o n b e c a u s eo f l a t eb e g i n n i n gt i m et h ed e v e l o p m e n to f o l a f c o u n t r y sm e d i c a lp r o f e s s i o n a ll i a b i l i t yi n s u r a n c ei s f a rb e h i n dt h eo t h e r s t h em a i n r e a s o n sw h i c hr e s t r i c ti td e v e l o p i n ga r el i s t e da sf o 1 0 w s f i r s t l yt h er e e d c a li n s t i t u t i o n s h a v en o tr e a l i z e dt l ei m p o r t a n c eo fm e d i c a ir e s p o n s i b i l i t yi n s u r a n c e ；t h e yd o u b tw e a t h e r i ti sw o r t ht oi n s u r et h a t s e c o n d l y b e c a u s ec o r r e l a t i r er e g u l a t i o no fl a wh a sm a n yd e t e c l s a n dt h ec o n s e q u e n tr i s ki so u to fc o n t r 0 1 t h ei n s u r m a c ea g e n t sh a v e1 i t t l ei n t e r e s t i n gi n t h e s eo p e r a t i o n s l a s t l y , t h eo p e r a t i o np r o c e d u r ei sn o n s t a n d a r ds ot h a ti t i sv e r yd i f f i c u l t i oi m p l e m e n t b u tw es h o u l ds e et h a im e d i c a lp r o f e s s i o n a ll i a b i l i t yi n s u r m 3 c eh a v eg o o d d e v e l o pp r o s p e c tb e c a u s et h eg o v e r n m e n ts u p p o r ti tf o r c e f u l l ya n dt h es o c i e t yh a v ea l a r g en e e d t oa c c e l e r a t em e d i c a lp r o f e s s i o n a ll i a b i l l t yi n s u r a n c ed e v e l o p m e n t ，t h e g o v e r n m e n ts h o u l dc o n s t i t u t e1 a wa n dm a k es u r et h a ti tc a n b ec a r r y i n go u tf o r c e f u l l y a t t h es a m et i m e ，t h ec o r r e l a t i v er e g u l a t i o ns h o u l db ep e r f e c t e d ，s ot h ei n s u r a n c ea g e n tc a n r e s e a r c ha n dp r o d u c et h e s es e r v i c e sq u i c k l y 1 ti sa l s oi m p o r t a n tt h a tt os t r e n g t hl a w p r o p a g a t i n ga n db r i n gu pc o m p o s i t er e s e a r c h e r s ，t oe n h a n c ep e o p l ec o n s c i o u s n e s so f m a i n t a i n i n gr i g h t w i t ht h ep r o g r e s so fm e d i c a ls y s t e mr e f o r m ，m e d i c a lp r o f e s s i o n a l l i a b i l i t yi n s u r a n c ew i l lg r a d u a l l yt r a n s l a t ei t sp o l i c yh o l d e rf r o mr e e d c a li n s t i t u t i o nt o m c d i c a lt h e m s e l v e s 1 na d d i t i o n r e e d c a li n s u r a u c es y s t e ms h o u l db ep e r f e c t e di no r d e rt o s o l v et h ep r o b l e mo fi n c r e a s i n gm e d i c a lc o s td u r i n gt h ec o u r s eo fi m p l e m e n tr e e d c a l p r o f e s s i o n a ll i a b i l i t yi n s u r a n c e t oa v o i ds t e pi nw r o n ga r e a sc o m p e n s a t ec r i t e r i as h o u l d b ec o n s t i t u t e da c c o r d i n gt ot h el o c a ld e v e l o pl e v e l ，i nc o n c l u s i o n d e v e l o po fr e e d c a l o m f e s s i o n a ll i a b i l i t yi n s u r a n c es h o u l db ed i v i d e di n t od i f f e r e n tp h r a s e s a n di m p l e m e n t s h o u l db es t e pb ys t e p k e y w o r d ：m e d i c a ld i s p u t e ，m e d i c a lp r o f e s s i o n a ll i a b i l i t yi n s u r a n c e ，d e v e l o pp r o s p e c t ， a d v i c e 独创性声明 r 8 【j 7 6 3 2 本人郑重声明：今所呈交的我国医疗责任险发展研究 论文是我个人在导师指导下进行的研究工作及取得的科研成 果。尽我所知，文中除了特别加以标注和致谢的地方外，论文 中不包含其他人已经发表或撰写的内容及科研成果，也不包含 为获得首都经济贸易大学或其它教育机构的学位或证书所使 用过的材料。 作者签名： 童垒鬈 日期：趔年三月鲨日 关于论文使用授权的说明 本人完全了解首都经济贸易大学有关保留、使用学位论文 的有关规定，即：学校有权保留送交论文的复印件，允许论文 被查阅、借阅或网络索弓l ；学校可以公布论文的全部或部分内 容，可以采取影印、缩印或其它复制手段保存论文。 ( 保密的论文在解密后应遵守此规定) 作者签名：盔避师签名瘟边系日期：丝上年土月盈日 首都经济贸易大学硕士学位论文：我国医疗责任险发展研究 我国医疗责任险发展研究 引言 2 0 0 5 年北京市卫生局在全市非赢利性医院中全面强制推行医疗责任险，使医疗 责任险再次成为热门话题。 医疗责任保险，也叫医生失职保险，它承保医务人员由于医疗事故而致病人死亡 或伤残、病情加剧、痛苦增加等，受害者或其家属要求赔偿且依法应当由医疗方负 责的经济赔偿责任，是职业责任保险中占主导地位的险种。 在我国，医疗责任保险属于财产保险的一种，但医疗责任保险起步相对于其它 财产保险险种要晚得多。虽然目前我国各家保险公司几乎都有自己的医疗责任保险 条款，但是这一险种在近几年的发展却不尽如人意，中国人民保险公司北京分公司 自1 9 9 9 年底就开办了此项业务，但投保的医院却寥寥无几。在京的5 5 1 家医院中， 2 0 0 3 年投保的医院不足2 0 家，2 0 0 4 年更是少得可怜。不仅医院不愿投保，连许多 保险公司最终也退出了这块市场。与此相对应的则是，医患纠纷呈急剧上升趋势， 且时有流血冲突，甚至出现了集团化事件。根据中国医师协会对1 1 4 家医院进行的 调查显示，2 0 0 0 年到2 0 0 3 年，平均每家医院发生医疗纠纷6 6 起，发生打砸医院事 件5 4 2 件。打伤医师5 入，平均每起医疗纠纷赔付金额为l o 8 1 万元。而在国外， 医疗责任险已推行数十年，医生和医疗机构投保极为普遍，一般一个医生有近三分 之一的收入会用于购买保险。而一旦出现医疗事故，赔偿责任就落到保险公司身上， 医院不必为赔偿问题与患者纠缠。在美国，医疗责任险的理赔率在8 0 以上最高 赔偿额超过百万美元。统计资料显示，一些发达国家的医疗纠纷发生率仅为7 ，远 远低于我国，其中医疗责任险功不可没。 因此，促进医疗责任险的发展十分必要。本文根据责任保险基础理论及我国的 医疗责任险发展状况，参考西方国家发展实践，从法律角度着眼，理论联系实际， 讨论我国医疗责任险发展的障碍及前景，并对其发展提出有针对性的建议，有助于 医疗责任险的规范、有序发展，有助于缓解医患矛盾，具有非常重要韵社会意义。 一、医疗责任险概述 ( 一) 、保险的含义 作为一种社会经济制度，保险是一种社会化的安排。面临风险的人即广大被保 险人通过保险公司组织起来，保险公司将风险损失资料进行集中分析管理，用统计 方法来预测风险带来的损失。并用所有风险转移者缴绒的保险费建立起保险基金来 集中承担被保险人因风险事故发生造成的经济损失。这样，通过保险制度，被保险 人个人的风险得以转移和分散。所谓一人损失，大家分摊，“人人为我，我为人人”。 作为一种法律行为，保险活动是通过保险合同来实现的，投保人按照合同规定向保 险公司缴纳一定数量的保险费，保险公司则按照合同规定对被保险人提供保险保障。 在保险制度中，保险费率的高低，建立保险基金的大小，是根据风险的程度，用概 率论和大数法则的原理计算出来的。 首都经济贸易大学硕士学住论文：我国医疗责任险发展研究 ( 二) 、责任保险及职业责任保险概念 责任保险是以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。 其基本内容是：保险人和投保人签订保险合同，由投保人缴纳保险费，并约定 由保险人承担投保人在进行各项生产、业务活动或日常生活中，由于疏忽、过失等 行为造成他人的财产损失或人身伤亡时，根据法律或合同的规定应当对受害人承担 的经济赔偿责任。 责任保险一般包括：职业责任保险、雇主责任险、产品责任险、公共责任险等。 职业责任保险是指承保各种专业技术人员因在从事职业技术工作时的疏忽或过 失造成合同对方或他人的人身伤害或财产损失的经济赔偿责任的责任保险。 职业责任保险开办较晚，最早始于1 8 9 0 - 1 9 0 0 年间欧美国家开办的医生职业责 任保险。但直到2 0 世纪6 0 年代以后，职业责任保险才真正得到全面、迅速的发展。 2 0 世纪八十年代以来，职业责任保险在西方国家的业务量迅速增加，并成为普 及性的险种，在责任保险中占据重要地位；同时，部分发展中国家也开始涉及这一 领域，并逐步走向成熟和完善。 ( 三) 、医疗责任险概述 1 、医疗责任保险的概念 医疗责任保险( m e d i c a lp r o f e s s i o n a l1 i a b i l i t yi n s u r a n c e ) ，也叫医生失职 保险，它承保医务人员由于医疗事故而致病人死亡或伤残、病情加剧、痛苦增加等， 受害者或其家属要求赔偿的责任风险，是职业责任保险中占主导地位的险种。 2 、医疗责任风险 医疗责任风险就是医生治疗失误造成病人的伤害以及因医院供应的药物、医疗 器械或食品有问题而引起病人伤害所导致的医院或医生承担的责任风险。 3 、保险责任 在医疗责住保险中，如果医务人员被依法追究对病、伤员或诊治者的肉体或精 神上的损害或死亡的责任，而这种责任是由医疗操作或操作后的过失、疏忽和忽视 所引起( 即使这种责任是被推定而未获证据的) ，保险人负责其经济补偿。具体而吉， 医疗责任保险的保险责任一般包括以下几项： 第一，因被保险人或其工作人员的医疗失误造成病、伤员或诊治者人身伤亡而 应承担的损害赔偿责任。它应包括受害者已经治疗和继续治疗的医疗费用、受害者 为此而延长病期的误工工资、营养补助及死亡、残废赔偿金等； 第二，因被保险人供应的药物、医疗器械或食品有问题并造成病、伤员或诊治 者的伤害而应承担的损害赔偿责任，但只限于与医疗服务有直接关系的，并且只是 使病、伤员或诊治者受到伤害： 第三，因赔偿引起纠纷的诉讼、律师费问及其它事先经保险人同意支付的费用。 此外，经过特别约定，还可扩展下列责任； 第一，被保险人所提供并己转归他人所有的药物及外科、牙科的供应品或器械 造成人们的伤害； 第二，由于被保险人提供或未能提供的治疗或护理而使人们受到的伤害，不仅 2 首都经济贸易大学硕士学位论文：氍我国医疗责任险发展研究 指病、伤员受到的伤害，也包括其他人受到的伤害。例如，在对精神病患者进行治 疗时，由于对病人缺乏足够的监护，虽然病人自己并未受到伤害，却使其他人受到 伤害时，保险人也予负责。此处所指的伤害，不仅在于对人体的伤害，也包括财产 的损失及精神的损害，如遭到诽谤、非法监禁、中伤、侵犯秘密等而使病人或其亲 友的名誉受到损害而向被保险人索赔，也列入特约保险责任范围内。例如，被保险 人的医务人员误将病人诊断为患有令人厌恶的疾病或精神病，病人若以名誉受到损 害而向被保险人要求赔偿时，保险入也予负责。 4 、除外责任 医疗责任保险的除外责任，一般包括不可抗力、非法行医、道德风险等情况。 国内现行的保单规定的除外责任，主要包括： 一般责任保险的除外责任：( 1 ) 被保险人的故意行为；( 2 ) 战争、敌对行为、 军事行动、武装冲突、罢工、骚乱、暴动、盗窃、抢劫；( 3 ) 核反应、核子辐射和 放射性污染。但使用放射器材治疗发生的赔偿责任，不在此限；( 4 ) 地震、雷击、 暴雨、洪水等自然灾害；( 5 ) 火灾、爆炸。 违法或故意行为所致的责任：( 1 ) 未经国家有关部门认定合格的医务人员进行 的诊疗护理工作；( 2 ) 被保险人从事未经国家有关部门许可的诊疗护理工作：( 3 ) 被保险人被吊销执业许可或被取消执业资格以及受停业、停职处分后仍继续进行诊 疗护理工作；( 4 ) 被保险人在酒醉或药剂麻醉状态下进行诊疗护理工作：( 5 ) 被保 险人使用伪劣药品、医疗器械或被感染的血液制品：( 6 ) 被保险人使用未经国家有 关部门批准使用的药品、消毒药剂和医疗器械；( 7 ) 被保险人在正当的诊断、治疗 范围外使用麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品和放射性药品。 其他免除责任的情形：( 1 ) 被保险人的人身伤亡；( 2 ) 直接或间接由于计算机 2 0 0 0 年问题引起的损失；( 3 ) 罚款、罚金或惩罚性赔款；( 4 ) 保险单明细表或有关 条款规定的应由被保险人自行负担的免赔额；( 5 ) 被保险人在保险单明细表中列明 的追溯期起始日以前进行的诊疗护理工作中所致的赔偿责任；( 6 ) 被保险人与病员 或其家属签订的协议所约定的责任。但应由被保险人承担的法律责任不在此限；( 7 ) 被保险人对病员的精神损害。另外保单一般明确规定，其他不属于本保险责任的一 切损失、费用和责任，保险人不负责赔偿。 5 、赔偿殁争议处理 医疗责任保险一般是以索赔为基础，而不论是否由一次事故所致。保险人确定 索赔引起的赔偿金额的依据是：以病员或其家属与被保险人及保险人协商确定的或 经法院或国家有关部门依法裁定的应由被保险人偿付的金额为准，但不超过双方当 事入在保险合同中约定的赔偿限额。另外，被保险入在发生保险责任事故后，为抢 救病员产生的必要的、合理的费用，保险人按约定负责赔偿。对于经保险人书面同 意的仲裁或诉讼费用以及被保险人向有关责任方追偿所支出的费用，保险人也按约 定赔偿。 保险人在医疗事故的处理中有参与权。接到被保险人的索赔申请后，保险人有 权参与医疗事故的调查和处理工作。未经保险人书面同意，被保险人或其代表对索 首都经济贸易丈学硕士学位论文：我国医疗责任险发展研究 赔事宜不得做出任何承诺、拒绝、约定、付款或赔偿的表示。保险人认为有必要的 情况下，可以被保险人的名义，自负费用进行抗辩或索赔。 被保险人在索赔时应向保险人提供有效的单证和材料。进行保险赔付后，保险 人有以被保险人的名义向有关责任方提出索赔的权利。保险人实施代位追偿权时， 被保险人有协助的义务。 医疗责任保险争议，可以由双方协商处理；协商不成的，可依保险合同的约定 提交仲裁或提起诉讼。 ( 四) 、国外医疗责任险简介 职业责任保险虽然已有1 0 0 多年的历史，但直到2 0 世纪6 0 年代以后，随着科 技和教育水平的不断提高和法律的逐渐完善，才得以蓬勃发展。医疗责任险是职业 责任险中最早出现的一种，也是最重要的险种。医责险已从最初单一的医疗失职保 险( m e d i c a lm a l p r a c t i c ei n s u r a n c e ) 发展到包括医生、药剂师、美容师等在内的 多种职业责任险种。除了涉及面越来越广外，可能导致的赔偿金额也与日俱增。在 1 9 9 9 年，美国每次医疗责任事故纠纷的平均判决赔偿金额为1 3 2 5 1 美元，到2 0 0 2 年，这一数字已上升到2 0 0 0 0 美元。据美国医生财政新闻2 0 0 1 年第5 期一篇文 章报导，脑损伤最高赔偿金额高达1 2 0 0 万美元1 。 在美国，实行强制性医疗责任保险，医院和医生都必须分别购买医疗责任保险。 发生医患纠纷后，经医疗评审与监督委员会调解，调解不成经法院诉讼，由陪审团 判定医院和医生是否存在过错，再由法官判决赔偿费用，判决费用由保险公司支付。 美国医疗责任保险的赔偿责任分为“长尾巴”( 1 0 n gt a i l ) 和“赔款发生”( c l a i m m a d e ) 两种，即通常所说的期内发生式和期内索赔式。长尾巴赔偿责任主要是对产 科医生和助产护士而言的，其责任期是从婴儿出生时开始直至成年为止。也就是说， 即使伤害是在出生以后很久发现，原来的保险人仍应负责赔偿。美国医疗责任保险 曾因为“长尾巴”责任和通货膨胀的共同作用造成过该保险的危机。“赔款发生”的 赔偿责任指只要索赔在保险期以内提出，而不论其医疗过失行为的发生时间，保险 人均给予赔付。大多数医生不愿采用“赔款发生”的赔偿责任，因为如此在他们退 休后仍需购买医疗责任保险，以对付仍可能发生的索赔。 英国医疗服务属于福利性质，医院和医生的医疗责任保险费用由政府支付。发 生医疗损害赔偿，经相关的委员会调解，调解不成由法院审理判决，赔偿费用由保 险公司支付。 日本医疗事故鉴定由依法注册的专门进行医疗事故鉴定的医鉴所负责。鉴定人 员是具有医学、法学知识，经过相应资格考试的专门人员。同时实行“医师赔偿责 任保险制度”。对己参加保险的医师会会员的医疗过失。由保险公司负责赔偿。 在欧美地区，医疗机构及医务人员投保医疗责任保险率几乎高达1 0 0 。 二、我国医疗责任险现状及成因分析 ( 一) 、医疗责任险在我国的发展概述 唐强、牵飞：匝疗责任险在美圉举步雏艰，中田保险报，2 0 0 3 年1 0 月23 日 4 首都经济贸易大学硕士学位论支：我国医疗责任险发展研究 严格意义上说，最早开办医疗责任保险的是1 9 8 9 年中国人民保险公司广西邑宁 县支公司，但是由于多种原因，此险种发展一直非常缓慢。1 9 9 9 年1 月1 日起，云 南作为试点，以政府令的形式率先全面推广医疗责任保险，全省县以上医疗机构投 保率一度达到7 8 。 北京市从1 9 9 8 年起开始以“自愿投保”方式推广医疗责任险，但由于投保费率 较高，投保者寥寥，同对赔付率也较高，保险公司也兴趣不大。最终，医疗机构和 保险公司纷纷退出医疗责任险市场。 2 0 0 2 年9 月1 日，新的医疗事故处理条例开始实施，取代了国务院于1 9 8 7 年颁布的医疗事故处理办法。随后，又出台了一系列配套文件，包括：医疗事 故技术鉴定暂行办法；医疗事故分级标准( 试行) ；重大医疗过失行为和医疗事 故报告制度的规定；卫生部、国家中药管理局关于做好实施 有关工作的通知；最高人民法院关于参照 审理医疗纠纷民事 案件的通知等。 新条例重新定义了医疗事故，扩大了医疗事故的内涵。新条例第二条规定：“医 疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中违反医疗卫生管理法律、行政法 规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。”而原办法 定义为：医疗事故是指在诊疗护理过程中，因医务人员过失，直接造成病员死亡、 残疾、组织器官损伤导致功能障碍。从对比可以看出，新条例中医疗事故的定义明 显宽泛了许多；其次，将医疗事故的鉴定主体由过去的卫生行政部门设置的“医疗 事故鉴定委员会”改为“医学会”。使鉴定主体脱离了卫生行政部门的掌握；再次， 新条例第四十六条规定；“发生医疗事故的赔偿等民事责任争议，医患双方可以协商 解决：不愿协商或者协商不成的，当事人可向卫生行政部门提出调解申请，也可以 直接向人民法院提起民事诉讼。”扩大了医疗纠纷的解决途径：最后，医疗事故赔偿 范围扩大，赔偿金额与标准更加明确。新条例第四十九条规定：“医疗事故赔偿，应 当考虑下列因素，确定具体赔偿金额：医疗事故等级；医疗过失行为在医疗事 故后果中的责任程度；医疗事故损害后果与患者原有疾病状况之间的关系。”医疗 事故的赔偿项目包括了医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助 费、残疾用具费、丧葬费、被扶养人生活费、交通费、住宿费、精神损害抚慰金等。 另外，根据“谁主张谁举证”的原则，以前医疗纠纷的患者一方须拿出证据证 明医疗机构的行为与其损害结果之间存在因果关系，否则法院对其请求不予支持。 而患者处于弱势地位，难以获取证据。2 0 0 2 年4 月1 日实施的最高人民法院关于 民事诉讼证据的若干规定中明确规定：“因医疗行为引起的侵权纠纷，由医疗机构 就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”。也就 是说，只要医院拿不出证据证明自己是清白的，那么法院将判医院败诉。医疗纠纷 举证责任倒置，在有效保护作为患者的弱势群体的同时，扩大了医疗机构及医务人 员的执业风险。 两个法规出台后，很多业内人士预测医责险将会迎来春天。 随后，各家保险公司修改了条款，以适应新的条例。例如：条款不再区分医疗 首都经济贸易大学硕士学位论文：我国医疗责任险发展研究 事故和医疗差错，而将承保责任界定为：“被保险人的投保医务人员在诊疗护理活动 中，因执业过失造成患者人身损害，依法应由被保险人承担民事赔偿责任时，保险 人根据保险合同的约定负责赔偿。”同时，增加了精神损害的赔偿。由于保险责任有 所扩大，费率也相应提高。 部分省市也积极响应，2 0 0 2 年9 月上海、2 0 0 3 年天津、2 0 0 4 年四川i 、珠海、浙 江先后出台了医疗责任保险实施方案，强制推行医疗责任保险，使这些地方的投保 率达到了7 0 以上。然而，未强制实施医责险的省市，两年来医责险市场不仅没有 发展，反而呈萎缩态势。2 0 0 2 年前人保北京分公司曾有多家支公司开办医责险业务， 共承保1 6 家医院，到2 0 0 4 年则只有一家支公司开办此业务，承保医院下降至4 家2 。 二) 、医疗责任险推行难的原因 医疗责任险一直被看做是将医院和患者从痛苦、烦人的医疗纠纷中解救出来的 一剂良方。然而，几年的实践表明，实际的市场行情并不让人乐观。医疗责任险叫 好不叫座，医疗机构热情有限，作为获利方的保险公司竟也处之淡然。那么，医疗 责任险为何推行难? 1 、医疗机柏投保不积极 ( 1 ) 、医疗机构风险意识淡薄，对医疗责任险认识不足，心存顾虑 目前我国的医疗机构多为公立医院，实行差额预算管理，有政府兜底或“输血”， 竞争激励机制不健全，许多大医院认为自己技术水平高，发生医疗事故的几率很小， 即使偶尔出现事故，也完全有能力赔偿。因此越是技术力量强、规模大的医院参保 越不积极。 另外，由于鉴定机构与医院有千丝万缕的联系，医院里面发生的大量纠纷，最 终能够赔付的金额并不多。例如：一级甲等医疗事故( 导致患者死亡) 分为完全责 任、主要责任、次要责任和轻微责任，完全责任需要1 0 0 向患者家属赔付医药费、 丧葬费、奔丧费及精神损失费，大概在1 0 万元左右，但大部分的一级甲等医疗事故， 在医学会医疗事故鉴定委员会的判定中，会被定为次要甚至轻微责任，那么医院只 需要赔付3 4 万元甚至更少。而医疗责任险属于高费率险种，可能每年交的保险费 就会高于医院一年因医疗纠纷的赔付总额。 例如：如果北京宣武医院参加强制医疗责任险。全年的保费将达到8 0 多万元， 两2 0 0 4 年该院用予解决医疗纠纷的理赔额加起来不过7 0 万元左右，而这个数字是 该院历年来理赔的最高额，此前，每年也就是二三十万元。从数字上来看，参加保 险的投入太高。 保险是根据大数法则原则进行经营的，但是不少医疗机构对保险原则存在误解， 在保费超过赔款的情况下，从经济效益角度会认为投保医疗责任险不划算，投保积 极性不高。因此，在出现医疗争议的情况下，“医院更愿意自掏腰包解决”。 有的医疗机构认为投了医疗责任保险，就等于对自己的医疗护理水平没有信心， 会影响医院的声誉。另外。有的医院表示：如果患者担心投保后医生责任心下降， 2 北京市保监局：关于北京市医疗责任保险发展情况的报告，2 0 0 4 年6 月，中国保险论坛 6 首都经济贸易大学硕士学位论文：我国医疗责任险发展研究 会使患者失去对医院的信任。那么，医生会不会因有保险而减少责任心，“制造”更 多的医疗失误呢? 答案是显而易见的。医疗责任保险费用由医疗机构与医护人员共同缴纳，而保 费设计的一个重要原则就是年度发生保险事故多，次年就增加保费；事故少，就降 低保费。而且医院对医疗责任险理赔额有一定的分担份额。根据各个医院的实施情 况，这些医院交的理赔8 0 都会落在医生头上。医生一旦发生医疗事故，不仅经济 上受损失，其声誉、晋级、评优等也会受到影响。作为医生，声誉是至关重要的， 谁也不会拿自己的职业生涯开玩笑。患者也会明白这一点。 以美国为例，医生参加职业保险制度是法律规定的强制性义务，一项医疗服务， 如一项外科手术收费的8 要交给保险公司，业绩好的医生可减至4 ，业绩差的则可 能升到1 5 。一个医生近1 3 的收入都要用于购买保险，而一旦出现医疗事故，赔 偿责任就落到保险公司身上。同时，经常出错的医生会上保险公司的“黑名单”而 被拒保，则意味着其职业生涯的结束。好的医疗责任险只会增强医生的责任心。 ( 2 ) 、保险产品单一，难以真正起封保障作用，对医疗机构没有吸引力 目前保险公司承保的主要是医疗事故责任险，忽视了其它的医疗风险，比如医 疗意外、医疗场所的管理失误等。在实践中，我国目前保险公司开设的险种，尚不 能满足医疗机构医疗保险的需要。 另外，医疗机构希望在转嫁经济赔偿责任的同时，将医疗纠纷的协调处理事务 工作也转移出去，因而对于保险公司来说意味着不仅要承担医疗机构的医疗责任风 险，还要协助医疗机构调解医患纠纷，避免双方矛盾激化，妥善处理好双方的利益， 同时还要协助医疗机构做好风险的防范工作。 而保险公司由于经营管理能力低，专业技术人才缺乏，难以开发出全方位为医 疗机构服务的医疗责任保险体系。 2 、经营风险大，保险公司积极性不高 南京是医疗纠纷极其严重的地区，患者冲击某医院曾使得院长跳窗逃跑，医院 无法正常办公，还出现了集团化事件。因此，南京市卫生局欲以统保形式推行医疗 责任险。然而，对于卫生局的招标，保险公司抱着无所谓的态度，一家公司的负责 人指出：做这项业务的财险公司应该都会参加，但是各家的心态应该都差不多，如 果不考虑公司的面子问题，能不能中标大家都无所谓，因为对医疗责任险大家心里 都有本账，无利可图。甚至有一家公司公开发表意见，在目前的条件下根本不开展 医疗责任险业务。导致保险公司如此淡漠的原因有以下几点： ( 1 ) 、法律法规不完善，赔偿标准不统一，加大了保险公司的赔付风险 只有形成完善的法律法规体系，医疗责任保险才会有充分发展的基础。由于医 疗事故处理条例和民法通则等法规在处理医疗纠纷方面的尺度尚不统一，影 响了医疗责任保险的发展。 医疗纠纷案件适用的法律法规包括医疗事故处理条例、中华人民共和国执 业医师法、民法通则、合同法等。目前国内对医疗纠纷的法律适用有不同的 主张，处理医疗纠纷案件适用法律存在“二元化”现象，如： 7 首都经济贸易大学硕士学住论文：我国医疗责任险发展研究 医疗事故处理条例第四十九条第二款规定：“不属于医疗事故的，医疗机 构不承担赔偿责任。”该规定显然排除了医疗机构对非医疗事故的赔偿责任，但在人 民法院审判实践中，构成医疗事故的按医疗事故处理条例调整，不构成医疗事 故的其他医疗侵权则适用民法通则，这一做法实际上将前述规定变成空文。保险 公司医疗责任保险承保的是医疗机构及医护人员的执业过失，也就意味着不仅要承 担医疗事故的赔偿责任、还需承担非医疗事故引起的医疗侵权赔偿风险。 医疗事故处理条例中有关赔偿标准比以前的医疗事故处理办法有所 提高。然而，2 0 0 4 年最高人民法院公布的关于审理人身损害赔偿案件适用法律若 干问题的解释中，对人身损害赔偿的范围、标准作了新的规定，与医疗事故处 理条例比较，该司法解释规定的赔偿标准更高，也就意味着，若患者以一般的医 疗纠纷向法院起诉，而如果医院不主张有关损害属医疗事故( 医疗机构及医护人员 为其声誉计，往往也倾向于以一般的医疗纠纷处理，不会主动要求认定为医疗事故) ， 那么人民法院将按照人身损害赔偿案件司法解释的规定确定赔偿数额，赔偿金额将 大为提高，也就相应提高了保险公司的承保风险。资料显示，国内出现了单笔医疗 侵权赔付金额超过9 0 万的案例。 ( 2 ) 、缺少合理的风险控制机制，难以保证保险公司的经济利益 由于目前医疗责任险理赔中各方主体间的关系尚未理顺，业务运作还不顺畅和规 范，使得保险公司的经营风险难以控制。 、缺少完善的医疗事故鉴定机制，医疗纠纷鉴定串低 在保险业发展程度较高的欧美国家，大多数国家至少有一个医疗责任鉴定委员 会，其任务就是从医学角度来判断医生是否有过错，但这个鉴定不是决定性的，最 终结果由法院认定。 医疗事故鉴定是保险理赔的重要依据。但在我国，长期以来医疗纠纷不断的一个 重要因素就是欠缺这样一个独立的医疗事故鉴定机构，不少患者认为，医疗事故鉴 定机构和医院是一家人，医院主管机构、医院、医学会工作人员身兼数职，无法保 证鉴定的公正性。医院投保医疗责任险后，患者认为由保险公司委托的鉴定机构自 然会偏向保险公司，也难以保证鉴定结果的公正性。所以，现在出现医疗纠纷后很 多患者不去鉴定，不去打官司，而是到医院去“磨”去“泡”，也就是因为现在不 少患者既不相信鉴定机构也不相信法院。 此外，不管鉴定机构由谁来委托，事实上许多医院根本不愿通过鉴定确认医疗纠 纷是否属于医疗事故。医院一方面害怕鉴定结果非医疗事故使患者更不理智，另一 方面也不希望鉴定结果是医疗事故。因为医疗事故不但影响年终考核和评级，而且 会损害医院的社会声誉，因而大多数医疗机构倾向于息事宁人，对大量医疗纠纷不 作鉴定即作出赔偿。 基于以上各方面的原因，大多数医疗纠纷往往以协调的方式解决，医疗纠纷鉴定 率很低。 保险公司的主体地位得不动体现 在索赔理赔过程中责任保险风险控制的主要手段即保险公司的责任事故处理参 首都经济贸易大学硕士学位论文：我国医疗责任险发展研究 与权。而不少医疗机构对医疗事故处理条例及相关法律缺乏足够的认识，遇到 医患纠纷，宁可尽快赔钱解决纠纷、息事宁人，避免患者或其家属闹到法院及卫生 主管部门，影响医院的声誉及个人的前程，至于事故本身到底是否属医院的过失行 为、是否构成医疗事故，医疗机构反而不重视。发生医疗事故或出现医疗纠纷后， 医疗机构不向保险公司报案，而是直接交给纠纷调解机构调解。事先不征得保险公 司同意，医疗机构就按调解机构确定的赔付标准赔付给患者，然后再持相关单据到 保险公司“索赔”。保险公司没有机会参与事故的鉴定处理，只能被动付款，有苦难 言，根本谈不上风险控制。 纠玢调解机构行为不规范 医疗纠纷调解处理有关手续和材料不全，使保险公司无法辨析赔偿的合理性和真 实性，存在高估或压低赔偿标准的问题。对患者提出的高额赔偿要求，医疗机构为 尽早解脱，往往不征得保险公司同意即单方应允。由于纠纷调解机构与医疗机构都 是同行，医疗机构常常让调解机构将不属于保险赔偿的费用改变名目打入保险公司 的赔款中，加大了保险公司的风险。 固责任性质难以认定 即使医疗纠纷提交鉴定，法律的缺失也使鉴定机构难以开展工作。在医疗事故发 生后，对其性质是属于过失还是故意尚没有明确标准，缺乏配套的法律法规的支持。 在实务操作中，医疗事故与医疗意外( 即患者体质特殊发生的难以预料或难以防范 的不良后果等) 引起的民事赔偿纠纷的责任性质认定和区分也很困难。对于某些复 杂的医疗纠纷，鉴定机构难以做出公正的裁判。责任性质认定不清则会导致应承担 的责任放大或缩减，既不利于保险公司经营稳定，同时也不利于保障被保险人利益， 影响投保人的积极性。 ( 3 ) ，信息不对称，经验数据欠缺，保险公司风险评估能力差 保险市场的信息不对称主要是指提供保险商品的保险人与需求商品的被保险人 各自对对方的保险服务与保险标的的相关信息了解的差异。 风险评估是确定承保条件与费率的依据。医疗责任保险的风险评估应通过对以 下几个方面的调查分析来进行： 1 ) 医疗机构的类别、级别、性质及业务范围； 2 ) 医疗机构的经营历史和管理水平、内部规章制度的建设与执行情况； 3 ) 医务人员的数量、素质与技术水平，特别是部门以上管理人员的资历和水平； 4 ) 病床数及上年度接待门诊、手术、住院等各类型病员的人数； 5 ) 以往医疗事故或医疗差错的发生情况，如发生时间、科室、经过、索赔情况 及处理结果等； 6 ) 赔偿限额的大小； 7 ) 是否有被职业索赔的经历，是否投保过医疗责任保险等； 以上的调查分析要经过多年的信息积累才能完成。医疗责任险在我国开展的时 间不长，没有相应的数据积累，目前韵数据不能满足精算需求。保险公司在开发医 疗责任险产品时，或是借鉴国外的统计数据，或是干脆凭经验开发或销售产品，不 9 首都经济贸易大学硕士学位论文：我国医疗责任险发展研究 能准确反映风险情况。 很多保险公司在费率厘定上只能初步做到对不同类型的医院区别对待，根据医 院床位、医务人员数量收取保费，顶多细化到不同科室不同级别的医务人员，难以 根据医院的管理水平、技术水平、医务人员素质、手术类型不同等因素制定差别费 率，根本无法做到个性化和差异化服务。 保险公司认为：“我们对医院的信息和数据的了解还不全，存在信息不对称的风 险。比如，投保医院以往发生医疗事故的频率和程度到底怎样，可能我们还不太清 楚，只能在投保期间去慢慢了解这些医院。目前开展医疗责任险只能算是探索阶段， 探索阶段是教学费的阶段。” 相比之下，国外的政府部门或其指导下的民间组织非常重视各种风险数据的统 计，使保险公司在开发产品时有一个完备的数据库，可以科学、合理地开发产品。 随着信息化程度的不断提高，基础资料的收集、汇总将越来越简便易行，保险 公司的风险评估能力也会随之提高。 ( 4 ) 、再保支持不足，风险分散困难 由于目前医疗责任保险处于起步阶段，多数公司业务量少，分保成为了分散风险 的唯一选择。然而正因为保费规模较少，无法得到再保险公司的支持；而临时分保 方面，境内保险公司及再保公司对此类业务非常谨慎。由于法律环境不同、赔偿标 准及限额不同，境外公司更是对国内医疗责任险采取观望态度，造成了大多数保险 公司面临风险分散困难的境况。 3 、实际探作难 2 0 0 2 年9 月4 日上午，中国平安南京分公司与南京东南大学附属中大医院正式 签下医疗责任保险合作协议，中大医院由此成为南京市首家开展医疗责任险的大型 医院3 。 在此次协议中，中大医院为其所有的临床医务人员共七八百人投保医疗责任险， 并且根据临床、医技科室的风险程度分为三类进行投保，外科手术保额最高。而平 安保险公司则成立医疗纠纷处理小组，医务人员一旦出现因诊疗护理过失而导致的 医患纠纷，保险公司将参与协调处理，并按规定进行理赔。一般理赔周期是在鉴定 结果下来后1 至3 个工作目，最迟不超过5 个工作曰，单笔的赔付上限为4 0 万元。 然而，2 0 0 3 年9 胃合约到期后，中大医院与平安没有续签合约。对此，平安财 险南京分公司财产险部负责人委婉地表示：“按理说，我们只对经医疗鉴定的责任事 故进行赔付，但医院方面希望我们连够不上事故级别的纠纷也赔，如果纠纷也要赔 付，现行的保费远远不够。要知道，从这一年的运行情况看，我们实际上已经亏了。” 这便是我国目前医疗责任险最大的症结所在：医院方面希望投保后，保险公司 能将所有的纠纷都“包”过去，但保险公司却坚称，不被定性为责任事故的医患纠 纷不在保险条款赔付范围之内，保险公司没义务管。除此之外，保险公司究竟该在 何时“介入”，双方也有不同理解。医疗机构一方认为，医院需要的是一揽子服务， 资料来自：h 逝：丝壁垦! 啦i 曲纽q 塾些 4 贵料来自：n 自v sl o n g h o o n e t i o 首都经济贸易失学硕士学位论文：我国医疗责任险发展研究 即从发生医疗纠纷到理赔的整个过程都能由保险公司来处理。“医院最希望能有个 安全的医疗工作环境，所以当出现医疗纠纷时，最希望保险公司能够全程介入、全 部介入，医院甩手不管。可惜，保险公司只愿意承担理赔这个过程。”而保险公司则 强调，除非加投该公司的有关附加险，否则，保险公司不会先期介入到纠纷当中。 “将所有的医患纠纷统统打包扔给保险公司，也不是没这可能，但有前提，医院的 保费肯定要提高。” 按医责险的规定，医疗事故需要由医学会来认定，而整个认定过程大概需要两 个月时间。对医院来说，麻烦在于患者家属根本没有耐心等待鉴定结果。迫于患者 家属连续上门的压力，医院只能采取私了方式解决纠纷。若保险公司无法缩短时间 做出理赔，医疗责任险就无法有效替代私了，医院的风险依然没法得到化解。 另外，医疗机构认为，参保并不能解决全部问题，因为很多患者或家属不愿意 和保险公司打交道，他们认为医患纠纷的产生是医生和患者之间的关系，尤其是其 中涉及医生和护士服务态度或责任心的纠纷，保险公司更不能“越俎代庖”。所以， 医疗机构对投保能否使其摆脱医疗纠纷心存怀疑。 而“私了”简单省事，社会成本低。一个医疗纠纷要告到法院，就要进行鉴定， 医院要做很多准备工作，费时费力。同时，还有被新闻媒体曝光的危险。因此，“私 了”仍然是某些医疗机构解决医疗纠纷的最佳途径。 即使是在投保医疗责任险之后，医院仍然不愿到法院与患者分辨是否有过错，而 是由纠纷调解机构协调确定赔偿额，赔偿后再向保险公司索赔，依然是种私了方 式。鉴于实际操作上的困难，保险公司纷纷退出医疗责任险市场。 三、医疗责任险在我国的发展前景分析 ( 一) 、几乎空白的市场孕含着巨大的发展潜力 改革开放以来，我国的保险业直处于飞速发展阶段，但与人寿保险的发展相 比，我国的财产保险发展相对较慢，尤其是责任保险的发展更是滞后。2 0 0 3 年，全 国责任险保费收入只占财产险保费收入的4 ，在保险发达国家这比例为3 0 ，美 国则高达4 5 。图3 1 可形象地显示出我国责任险发展与发达国家的差距。 首都经济贸易太学硕士学位论文：我国医疗责任险发展研究 图3 1 ：责任险占财产险比率 而且上述4 的责任保险里，绝大部分也是产品责任险和雇主责任险，而直接关 系到千百万人切身利益的医疗责任险则少之又少。据人保的工作人员介绍，在京的 5 5 1 家医院中，2 0 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